犬類狂犬病指定免疫接種點申請表_第1頁
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犬類狂犬病指定免疫接種點申請表申請日期編號:申請單 位基本 信息單位名稱單位地址負(fù)責(zé)人/法人聯(lián)系 營業(yè)執(zhí)照號碼 或身份證號診療許可 證編碼狂犬 病免 疫疫 條件布局是否符合要求是口否是否具備獨立法人資格是口否是否有獨立的注射室R是口否是否具備與疫苗儲存相適應(yīng) 儲藏條件口是 口否是否建立規(guī)范的免疫檔案，并 按規(guī)定保存口是口否是否具備完整的疫苗入庫、 領(lǐng)用、使用記錄口是口否具備完善的疫苗儲藏、保管、 使用、核對等管理制度口是 口否是否能開展免疫效果監(jiān)測記 錄及上報免疫信息口是口否申請人 承諾本人承諾，以上申請信息真實準(zhǔn)確。單位負(fù)責(zé)（申請）人簽字：（蓋章）年 月 日所在鎮(zhèn)（街 道）審核意 見（公章）年 月 日區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng) 村審批意 見（公章）年 月 日

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