危重患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理

1、危重患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容概述1腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理34教學(xué)要求：掌握（）： 1.相關(guān)概念：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)支持熟悉（）：教學(xué)要求：了解（）： 第一節(jié) 概述危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則4危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE危重患者的營養(yǎng)支持目的1 2 3供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持

2、，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估包括：營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋 白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿 氨基酸譜測定） 免疫測定（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫 球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）綜合營養(yǎng)評定：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng) 評定能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估 (kcal)BEE（男）：BEE（女）：AEE： BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動(dòng)系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)

3、，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）: 攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給2022/8/2512監(jiān)測血糖血糖正常者監(jiān)測血糖 1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)： 10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標(biāo)： （八九不離十）。第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)的途徑2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適用患者類型 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者禁

4、忌患者類型 1.早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)通過外周或中心靜脈途徑腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理置管操作引起空氣栓塞電解質(zhì)紊亂機(jī)械并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞低血糖高血糖最常見、最嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥處理熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過程中及時(shí)調(diào)節(jié)變慢的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管置管時(shí)讓患者頭低位，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強(qiáng)巡視；嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理；拔管速度不宜過快，拔管后

5、密切觀察感染性并發(fā)癥處理正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管）選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過程中無菌技術(shù)（最有效的手段）導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（無菌透明、透氣性好的貼 膜，無菌紗布）導(dǎo)管連接部位保護(hù)（肝素帽，局部消毒）代謝性并發(fā)癥處理嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對癥處理第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理4EN的淵源早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：“進(jìn)入ICU2448h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 推薦意見：重癥病人在條件

6、允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺、皮內(nèi)鏡下空腸造瘺2022/8/2525 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多

7、發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇管徑不易太粗藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位感染性并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎體位進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人

8、，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/41/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小時(shí)后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。 -EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c