醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)新

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)新大廠縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體 現(xiàn)醫(yī)院綜合競爭力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)經(jīng)過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá) 到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造 成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。二、組織管理（一）成立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。委 員會(huì)主任委員由院長馬青山兼任，副主任委員由業(yè)務(wù)副院長呂立 國、吳廣良、安茂輝兼任，職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員兼任 委員。馬青

2、山院長為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)委員 會(huì)的全面工作。第一責(zé)任人工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、教學(xué)科研等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度督促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情 況深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護(hù)理、院感等情 況，定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏 差，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量主持、指揮全院性的會(huì)診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項(xiàng) 目開展等醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)，并做出科學(xué)決策負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨床科研、教學(xué)、員工醫(yī)療保健等工作.經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見，督促 醫(yī)護(hù)人員不斷改進(jìn)服務(wù)工作組織檢查轉(zhuǎn)診、會(huì)診、疫情報(bào)

3、告、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣教工作對醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)療服務(wù) 措施等進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，保證醫(yī)療工作的正常 有序開展實(shí)施員工學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開展醫(yī)療技術(shù)新項(xiàng) 目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，完成總經(jīng)理委托與自行發(fā) 展的工作處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件委員會(huì)職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病 案管理、輸血質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不 斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價(jià)體系并組織實(shí)施。 制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)

4、展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量 控制評價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感、輸血、 病案質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查 落實(shí)等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管 理小組開展活動(dòng)。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工 作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺 陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī) 療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國 內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴(yán)”

5、培訓(xùn)考核。對開展新技術(shù)、新項(xiàng)目 進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、 護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案、輸血質(zhì)量管理中存在的問 題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任 做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員 會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文 件的保管。（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長牽頭，科室骨干成員 參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管 理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)

6、章制 度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾 紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī) 療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安 全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。三、主要內(nèi)容（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī) 范化、制度化。依照國家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、河北省病 歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例

7、、醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例及中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際 情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、 技術(shù)規(guī)范及其它相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健全各科室工作制度及各級人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各 級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò) （院級質(zhì)控和職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控），制定質(zhì)控 目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期 開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì) 量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科

8、室之間管理上的 互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（1）一級網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī) 務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì) 控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制 度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢 查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建 議。（2）二級網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長、質(zhì)控人員組成的 科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、 護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全 科醫(yī)務(wù)人員履

9、行工作職責(zé)的情況，分析科室病人投訴情況、質(zhì)量 缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施 和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī) 章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。（3）三級網(wǎng)絡(luò)：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工 作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施第三級質(zhì)控，如護(hù)理部每月進(jìn)行一次 院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和 目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù) 防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部 門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定 期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情 況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì) 量控制方案，組織每月一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽 查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以