2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷性休克救治

1、 創(chuàng)傷性休克救治8/25/20221山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。休克是什么？是暈過(guò)去嗎？8/25/20222山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 是血壓下降？8/25/20223山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念8/25/20224山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。一、休克的概念和分類(lèi) Shock是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少、組織血液灌流缺乏引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理過(guò)程

2、。休克惡化是一個(gè)從組織灌注缺乏開(kāi)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程。8/25/20225山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 分 類(lèi)休 克 病 因 分 類(lèi) 始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi) 神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克燒傷性休克8/25/20226山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。類(lèi) 型 特 點(diǎn)低動(dòng)力型休克 低排高阻型休克心輸出量，外周阻力，BP 低排低阻型休克心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)血流動(dòng)力學(xué)-分類(lèi)(Classification

3、of shock by hemodynamic characteristics)8/25/20227山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的概念休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念8/25/20228山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。二、創(chuàng)傷性休克的概念 創(chuàng)傷性休克traumatic shock是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。8/25/20229山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)

4、。創(chuàng)傷性休克在平時(shí)、災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期均十分常見(jiàn)，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。隨著我國(guó)交通的開(kāi)展和社會(huì)根底建設(shè)工程的增多，創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的50以上。因此，無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。 發(fā) 生 率8/25/202210山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念8/25/202211山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。三、創(chuàng)傷性

5、休克的病理生理1.血流動(dòng)力學(xué)變化 正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個(gè)根本因素： 心輸出量 保持穩(wěn)定 外周血管阻力 血壓 = 心輸出量 外周血管阻力8/25/202212山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足8/25/202213山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖8/25/202214山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙在休克發(fā)生開(kāi)展中具有重要作用。 微循環(huán)收縮期缺血缺氧期- 代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期淤血缺氧期- 抑制期 微循環(huán)衰竭期DIC期

6、- 失代償期休克代償期 休克抑制期 休克失代償期8/25/202215山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。微循環(huán)收縮期休克早期微循環(huán)“只出不進(jìn)，組織液回吸收自身輸血?jiǎng)屿o脈短路開(kāi)放回心血量組織灌注缺乏細(xì)胞缺氧動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮8/25/202216山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。微循環(huán)擴(kuò)張期休克中期微循環(huán)“只進(jìn)不出，回心血量減少；血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動(dòng)靜脈短路進(jìn)一步開(kāi)放毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮8/25/202217山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。微循環(huán)衰竭期休

7、克后期組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死紅細(xì)胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹擴(kuò)張，“不灌不流，灌流停止；血細(xì)胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DIC；細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭；休克不可逆。8/25/202218山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期2.病理生理機(jī)制分期8/25/202219山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。DIC8/25/202220山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷

8、性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷8/25/202221山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷 創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。對(duì)危重傷員初診時(shí)，切不可只注意開(kāi)放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對(duì)決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。8/25/202222山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。診 斷1. 創(chuàng)傷因素2. 煩躁、意識(shí)障礙3. 脈

9、搏100次分或不能觸及4. 四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)5. 收縮壓90mmHg6. 脈壓差30mmHg7. 高血壓者收縮壓較根底水平下降30休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)8/25/202223山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。臨床休克程度的評(píng)估8/25/202224山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。休克指數(shù)脈 率收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數(shù)12時(shí)，表示血容量喪失30%50%。8/25/202225山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。廣州軍區(qū)廣

10、州總醫(yī)院通過(guò)臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法，正常值為3050，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢(shì)。 計(jì)算方法為： 收縮壓(mmHg) 脈率數(shù)(次/min) = ？正數(shù)：為正常；如等于0，那么處于休克的臨界點(diǎn)； 如為負(fù)數(shù)，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深；由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。8/25/202226山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診斷8/25/202227山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。輔助檢查

11、X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVPCOL/min PCWP 8/25/202228山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念8/25/202229山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。五、創(chuàng)傷性休克的救治：1.根本原那么休克治療去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 8/25/202230山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。2. 搶救性治療1心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢

12、查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療8/25/202231山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。搶救性治療2盡快控制活動(dòng)性大出血使用抗休克服(褲)可增加6002000ml的血液8/25/202232山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?？剐菘搜?/25/202233山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 抗休克褲anti-shock trousers，AST是一種無(wú)創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。我國(guó)已有生產(chǎn)，并成功用于休克的急救。適應(yīng)癥： 患者收縮壓13.3kPa(100mmHg); 骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血; 骨盆骨折和股骨骨折的固定。8/2

13、5/202234山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。禁忌癥： 肺水腫； 顱腦損傷、出血；高血壓；胸內(nèi)出血。本卷須知：妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒； 放氣時(shí)應(yīng)緩慢放氣，放氣過(guò)快可導(dǎo)致再休克；下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用； 胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢局部；使用控制在4h以內(nèi)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生下肢缺血性壞死。8/25/202235山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。3. 一般措施1234 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 氧飽和度8/25/202236山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十六頁(yè)，共一

14、百一十一頁(yè)。一般措施25678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量8/25/202237山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。4. 血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)與間羥胺聯(lián)用，100200g/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10g/(kgmin)心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min異丙腎上腺素8/25/202238山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血管活性藥物2去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量： 4-8g/min

15、腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推， 可屢次應(yīng)用間羥胺 與多巴胺聯(lián)用， 100200g/min8/25/202239山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第三十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。本卷須知：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動(dòng)脈血流缺乏，又不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否那么將導(dǎo)致病情惡化。8/25/202240山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過(guò)程中各有利弊，因

16、此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對(duì)休克的開(kāi)展過(guò)程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的根底上使用。8/25/202241山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。5. 補(bǔ)充血容量晶/膠比2.53：1Hct0.25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整8/25/202242山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血壓 脈搏 尿量 CVP 紅細(xì)胞壓積等 有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè) 灌注良好指標(biāo)： 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP：5.

17、1 10.2cmH2O8/25/202243山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 補(bǔ)液評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)1休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補(bǔ)液量不足：510min輸液200ml后 血壓不變3心功能不全：補(bǔ)液量足，無(wú)出血， 而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮：病人煩躁 血壓增高 8/25/202244山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量8/25/202245山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo) 休 克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管

18、楔壓(6-15mmHg) 8/25/202246山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。輸液方法和輸液量應(yīng)根據(jù)受傷情況、臨床表現(xiàn)、休克程度、尿量和各項(xiàng)化驗(yàn)數(shù)據(jù)等進(jìn)行。 補(bǔ)充液體的選擇：晶體和膠體要求液體的電解質(zhì)濃度和正常血漿相似，滲透壓及滲透量與全血相似 晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及林格液等。國(guó)內(nèi)外推薦將平衡鹽液作為搶救創(chuàng)傷失血性休克的首選藥物。6. 輸液種類(lèi)和輸液量8/25/202247山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。根據(jù)中東戰(zhàn)爭(zhēng)和我國(guó)對(duì)越自衛(wèi)還擊戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)，平衡鹽液/血液10:1的比例未見(jiàn)不良后果。大量快速失血時(shí)，最初1530min內(nèi)，經(jīng)數(shù)根靜脈通路輸

19、入平衡鹽液2000ml，可阻止循環(huán)惡化，為輸血、止血贏得時(shí)間。關(guān)于晶體溶液的濃度，目前認(rèn)為12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐與不同濃度的氯化鈉合用，以7.5%氯化鈉的效果最好，抗休克作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。8/25/202248山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血漿代用品：分子量大，膠體滲透壓與血漿蛋白相似，能較長(zhǎng)時(shí)間留于血管內(nèi)，因此擴(kuò)容療效明顯。 右旋糖酐葡聚糖使用較廣，其中以右旋糖酐-70為主，可維持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否那么有出血傾向干擾血小板功能所致。8/25/202249山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。代血漿409：即超低分子右

20、旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為1500 2000ml。羥乙基淀粉代血漿706：近年被廣泛應(yīng)用。價(jià)格低，性能穩(wěn)定，無(wú)毒，無(wú)抗原性，對(duì)凝血無(wú)影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間比右旋糖酐長(zhǎng)。6%羥乙基淀粉血中存留率4h為80%、24h為60%，24h后血中濃度漸低，并很快通過(guò)腎臟排除。8/25/202250山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。全血：有攜氧能力，對(duì)出血性休克是理想的抗休克措施。但應(yīng)注意以下問(wèn)題：對(duì)中等以上出血不宜全部用庫(kù)存血來(lái)補(bǔ)足血容量可能導(dǎo)致凝血障礙，應(yīng)輸入一定量新鮮血以及電解質(zhì)液或血漿代用品，用以稀釋血液，以改善微循環(huán)和心輸出量。 對(duì)危重患者的輸血，最容易發(fā)生的錯(cuò)誤是

21、輸血量缺乏、輸血不及時(shí)和速度不夠快，而不是輸血過(guò)多。8/25/202251山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。危急情況下，早期輸注500ml全血的價(jià)值勝過(guò)晚期幾千毫升，在5min內(nèi)加壓輸血200 300ml的效果較1h內(nèi)輸入500ml更為明顯，所以患者明顯失血時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地輸血。中等程度以上的休克，一袋血用45min加壓輸完?；颊卟荒苣褪芩俣冗^(guò)快的主要表現(xiàn)是寒顫，減慢速度多半可以緩解。8/25/202252山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血漿：含有白蛋白、各種球蛋白含有各種抗體和電解質(zhì)主要是鈉和氯離子。具有很高的膠體滲透壓，能保持血容量，提高血壓，以及抗

22、感染、增強(qiáng)抵抗力等重要功能。 液態(tài)血漿：輸入前須檢測(cè)血型。 枯燥血漿：可以直接輸入，方便使用。8/25/202253山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。7. 糾正酸中毒休克的乏氧代謝必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。在臨床上，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)特別是K+的異常情況，并根據(jù)休克的發(fā)生開(kāi)展，及時(shí)給予糾正。8/25/202254山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。常用堿性藥物：5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。乳酸

23、鈉溶液：本身無(wú)直接糾正酸中毒的作用，須在肝臟內(nèi)將乳酸根氧化成重碳酸根HCO3-前方起作用。休克時(shí)肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時(shí)方才出現(xiàn)。初次用量為100ml。8/25/202255山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8. 激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)休克病人有一定的保護(hù)作用。應(yīng)用激素同樣要在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見(jiàn)明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量： 氫化可的松 1040mg/kg； 甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。8/25/202256山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。9. 其他

24、治療 給氧：保持呼吸道通暢、維持呼吸功能是預(yù)防和治療休克的根本條件。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以增加吸氧濃度。氧濃度以40%為宜。如缺氧明顯，有并發(fā)ARDS的可能，可用面罩間斷加壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)采用呼吸機(jī)持續(xù)正壓呼吸。8/25/202257山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 利尿：大量輸液后，如尿量排出不多，24h內(nèi)在1000ml以下，少于輸液量1/10者，臨床上休克一經(jīng)糾正，輸血速度和輸液量即應(yīng)降低，并及時(shí)使用利尿劑。8/25/202258山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。葡萄糖的應(yīng)用：休克晚期血糖值明顯下降，是休克時(shí)的乏氧代謝，葡萄糖氧化不全，能量

25、缺乏導(dǎo)致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。嚴(yán)重休克病人靜注高滲葡萄糖，可明顯改善心臟功能。一般聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖和胰島素及氯化鉀 (GIK)液：10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增強(qiáng)葡萄糖的氧化能力，保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)，血壓可明顯上升，有利于休克的好轉(zhuǎn)。8/25/202259山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第五十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 注意： 休克早期應(yīng)少用或不用葡萄糖，因休克是處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿喪失體液，降低電解質(zhì)濃度。但在休克代償期，輸糖可緩解失代償病癥。8/25/202260山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。體

26、位：如有顱腦損傷或胸部傷，可用平臥位；如心肺功能不好，可采取“V型姿勢(shì)，即頭部和軀干抬高2030，下肢抬高1520，以利于下肢靜脈回流和改善呼吸。其他：注意保持環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖，高溫季節(jié)應(yīng)注意通風(fēng)、降溫等，對(duì)休克的搶救均很重要。8/25/202261山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。休克治療本卷須知:誤區(qū)：只升壓，不針對(duì)原發(fā)病處理 -低血容量休克，不補(bǔ)液或補(bǔ)液量不夠 -只補(bǔ)液，不看尿量強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿留置和尿量的觀察：補(bǔ)液是否有效、升壓是否有效、無(wú)效的原因？密切觀察患者神智變化。8/25/202262山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救

27、治創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克的概念和分類(lèi)休克救治的新概念8/25/202263山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。六、創(chuàng)傷性休克救治的新概念損傷控制外科(damage control surgery，DCS)是近年來(lái)倍受關(guān)注的外科治療原那么，是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期處理的新理念。DCS的雛形始于19世紀(jì)末肝外傷填塞止血，當(dāng)時(shí)有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術(shù)，與初期完成確定性手術(shù)相比較，前者可明顯提高生存率。1993年Rotondo正式提出了損傷控制的概念，并逐步建立DCS三階段救治原那么： 初始簡(jiǎn)化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)。一損

28、傷控制的概念8/25/202264山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。DCS開(kāi)始時(shí)主要針對(duì)危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來(lái)已將DCS開(kāi)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類(lèi)患者的病死率。 實(shí)行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷和醫(yī)療資源/環(huán)境如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場(chǎng)救治等。因此，預(yù)先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時(shí)再?zèng)Q定DCS ，這一點(diǎn)非常重要。8/25/202265山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。DCS的理論根底和臨床意義創(chuàng)傷性休克主要是低血容量性休克，出血控制與液體復(fù)蘇實(shí)質(zhì)上就是創(chuàng)傷救治的

29、兩個(gè)重要方面。DCS重點(diǎn)是簡(jiǎn)化手術(shù)、控制出血。在液體復(fù)蘇的同時(shí)，以最簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的方法緊急手術(shù)、控制出血，盡快糾正休克和減少組織的缺血再灌注損傷是DCS的第一目的。8/25/202266山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。簡(jiǎn)化急診手術(shù)極大地減少了“致死三聯(lián)征 (lethal triad)的發(fā)生。創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標(biāo)志著機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險(xiǎn)；麻醉、手術(shù)打擊和長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低氧血癥也是導(dǎo)致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動(dòng)因素。8/25/202267山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第

30、六十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?？刂菩g(shù)后感染為DCS第二個(gè)主要目的。復(fù)雜的腸管、膽道、膀胱和輸尿管損傷，可置管引流、結(jié)扎、鉗夾破裂或斷裂的腸管兩端而不做修補(bǔ)或吻合；較大或多支腸系膜血管損傷結(jié)扎止血后，即使有大段腸管出現(xiàn)血供障礙，也暫不行切除術(shù)而留待2448 小時(shí)后再處理；對(duì)難以關(guān)腹者，為防止腹內(nèi)壓增高引起心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙即腹腔間隙綜合征可采用補(bǔ)片等修復(fù)材料暫時(shí)關(guān)閉，防止腹腔二次污染，及體溫、體液?jiǎn)适А?/25/202268山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。局部雙瞳散大患者并非腦疝晚期，適用DCS 搶救。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用D

31、CS 的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價(jià)值。8/25/202269山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第六十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。二休克早期液體復(fù)蘇新理念液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型，主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極(正壓)復(fù)蘇aggressive/normotensive resuscitation或即刻復(fù)蘇(immediate resuscitation)。8/25/202270山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 近年

32、來(lái)隨著休克病理生理研究的不斷深入和對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究，傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇概念受到挑戰(zhàn)，提出了一些新的復(fù)蘇概念： 限制性低壓性液體復(fù)蘇limited/hypotensive fluid resuscitation 延遲性液體復(fù)蘇 (delayed fluid resuscitation) 低溫復(fù)蘇 (hypothermic resuscitation)8/25/202271山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。胸腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血，多數(shù)為非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急診創(chuàng)

33、傷急救的主要對(duì)象。對(duì)于非控制出血休克病人大量快速液體復(fù)蘇將增加血液?jiǎn)适?，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，造成血栓易位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。1.正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇 8/25/202272山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。問(wèn)題和建議 低壓復(fù)蘇具體控制多高血壓，維持多少時(shí)間，尚需進(jìn)一步確證。復(fù)蘇原那么：以臨界灌注壓為參考，緩慢輸液防止較高血壓 以維持重要器官的根本血液灌注。復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈脈搏可觸及收縮壓約8090mmHg和恢復(fù)意識(shí)。 無(wú)顱腦損傷：收縮壓90mmH

34、g； 有顱腦損傷：收縮壓100mmHg。 8/25/202273山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。2. 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓即刻積極/正壓復(fù)蘇。然而過(guò)早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 8/25/202274山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?，F(xiàn)行的概念是延遲復(fù)蘇，即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體根本需要，在確定性

35、止血完成后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。問(wèn)題：延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體，給什么液體，延遲多少時(shí)間，如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究。8/25/202275山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。3. 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇 失血和休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。為挽救復(fù)蘇前已接近死亡邊緣的這局部患者，Safar復(fù)蘇研究中心用低溫復(fù)蘇的方法進(jìn)行了探索，目的是延長(zhǎng)救治的“黃金時(shí)間，防止休克失血造成心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在休克復(fù)蘇時(shí)通過(guò)體表冷卻的方法到達(dá)輕度低溫(35)，可提高動(dòng)物的存活時(shí)間和72小時(shí)存活率，減輕血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度。8/25/20227

36、6山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。“假死治療方法：即在心臟停跳后盡快25 分鐘給予4液體，迅速使腦部溫度降到10左右，1.52小時(shí)后進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯損害。采用低溫復(fù)蘇的“假死治療方法可使救治的“黃金時(shí)間延長(zhǎng)23倍，為某些認(rèn)為已不可救治的大出血患者贏得更多的時(shí)間以完成確定性止血和復(fù)蘇治療。低溫復(fù)蘇的研究目前仍在繼續(xù)，并可能成為今后的重要研究方向之一。8/25/202277山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。4.復(fù)蘇液體的種類(lèi)及優(yōu)劣 復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基

37、淀粉，另外還有血液和血液代用品。他們有各自的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺乏。理想的復(fù)蘇液體應(yīng)具備：能快速恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)；有攜氧功能；無(wú)明顯的不良反響；價(jià)廉，便于儲(chǔ)存和運(yùn)輸。8/25/202278山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202279山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 晶膠液體究竟誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，直到現(xiàn)在也無(wú)明確的結(jié)論。乳酸林格氏液(LR)：價(jià)廉、易儲(chǔ)存，但需要大量輸注。大量輸注后可致組織水腫、血液稀釋等不良反響。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸與PMN激活后的組織損傷有關(guān)。酮體林格氏液：最新研制，具有良

38、好的抗休克作用，且可降低肺細(xì)胞凋亡和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)。8/25/202280山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。膠體優(yōu)于晶體的認(rèn)識(shí)：是近年歐美國(guó)家醫(yī)生的共識(shí)。因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減輕組織水腫。但也有學(xué)者認(rèn)為，膠體液并不能降低死亡率。研究方向：具有攜氧功能的抗休克液和改進(jìn)型乳酸林格氏液應(yīng)是今后休克復(fù)蘇液的研究重點(diǎn)。8/25/202281山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。四創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原那么 Lucas等把嚴(yán)重創(chuàng)傷休克分為3個(gè)階段:第一階段：活動(dòng)性出血期。從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。病理生理特點(diǎn)是急性失血/失液

39、。治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇(2.5：1)，Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在10g/dl和30%。此期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，以防止小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入組織間，引起過(guò)多的血管外液體扣押，增加休克期后恢復(fù)難度。8/25/202282山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期。傷后13天，其主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫和體重增加。治療原那么是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持充足的有效循環(huán)血量。此期也不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白，成人尿量控制在2040ml/h。此期可能出現(xiàn)少尿甚

40、至無(wú)尿，但不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。8/25/202283山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。第三階段：血管再充盈期。此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。 8/25/202284山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。五妊娠期創(chuàng)傷性休克救治問(wèn)題隨著孕齡增加，孕婦外周血容量增加，每搏輸出量也隨著增加，孕婦仰臥時(shí)增大的子宮會(huì)壓迫下腔靜脈，因此體位應(yīng)采用左側(cè)臥位，除非徹底排除出血可能，否那么需留置2 條或以上大口徑輸液通道，并做好輸血的準(zhǔn)備。1. 重視妊娠生理8/25/

41、202285山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。妊娠期呼吸系統(tǒng)呈過(guò)度通氣狀態(tài)，可有慢性代償性呼吸性堿中毒，可常規(guī)予100%純氧經(jīng)鼻吸入；對(duì)危重孕婦，應(yīng)積極行氣管插管術(shù)，保證良好通氣，減少胎兒缺氧、窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷孕婦血管栓塞及DIC 發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，充分抗休克治療是預(yù)防DIC 及血管栓塞的前提。孕婦胃腸道蠕動(dòng)減緩，排空期延長(zhǎng)，易造成吸入性肺炎，故危重患者應(yīng)常規(guī)留置胃管，并負(fù)壓吸引。8/25/202286山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。2.早期評(píng)估及救治母體穩(wěn)定是胎兒存活的可能。對(duì)創(chuàng)傷孕婦評(píng)估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心律及血氧飽和度

42、。對(duì)于妊娠超過(guò)20 周的孕婦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)，胎心及胎動(dòng)變化可能是孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變的首要表現(xiàn)。應(yīng)正確搬運(yùn)、減少搬動(dòng)，按骨盆骨折的搬運(yùn)方法搬運(yùn)。不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)可能加重出血和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。8/25/202287山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。3.正確認(rèn)識(shí)放射學(xué)檢查， 防止漏診誤診放射輻射對(duì)胎兒的潛在影響來(lái)自以下三類(lèi)：畸形發(fā)育、腫瘤發(fā)生及遺傳突變，最常見(jiàn)的影響發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 如智力發(fā)育緩慢及小頭畸形。放射輻射對(duì)胎兒的影響不僅與放射劑量相關(guān)，而且與胎兒的胎齡相關(guān)。胎兒主要器官發(fā)育期在38 周，在此期間，放射照射可能致畸形；15 周之前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最易受傷害的器官。

43、8/25/202288山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。研究證實(shí)，與智力發(fā)育緩慢有明顯相關(guān)性的劑量是50100rad，診斷性放射輻射與智力發(fā)育緩慢的相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。沒(méi)有特定的胎兒異常被證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)的低強(qiáng)度MRI 和超聲檢查相關(guān)。對(duì)于胎兒評(píng)估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查那么可選MRI。強(qiáng)調(diào)診療溝通及其協(xié)議的重要性。8/25/202289山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。4.手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)孕婦四肢骨折的手術(shù)適應(yīng)證與普通患者類(lèi)似。但妊娠期，應(yīng)選擇允許肢體早期活動(dòng)、防止長(zhǎng)時(shí)間臥床

44、或制動(dòng)的手術(shù)方法，可考慮應(yīng)用開(kāi)放接骨板技術(shù)以減少對(duì)于反復(fù)透視的依賴。此外，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。如果病情允許，手術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠3 個(gè)月之后。8/25/202290山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。5. 麻醉與臨床用藥麻醉體位：選擇左側(cè)臥位，可減少30%以上的心臟負(fù)荷。局麻：圍產(chǎn)期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎兒的致畸率。硬膜外麻醉：隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。全麻：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒心率，當(dāng)胎盤(pán)血供減少或胎兒缺氧時(shí)，胎兒心率將減慢，警示麻醉醫(yī)師應(yīng)調(diào)整母體的全身狀況。8/25/202291山東省菏澤市第二人民醫(yī)院

45、第九十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。6. 孕婦抗生素的適應(yīng)證抗生素：頭孢菌類(lèi)、青霉素類(lèi)和乙酰紅霉素等。破傷風(fēng)：按標(biāo)準(zhǔn)給予。對(duì)母體及胎兒未見(jiàn)影響。低分子肝素：不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，可以預(yù)防和治療妊娠期靜脈血栓?！靖剑好绹?guó)FDA妊娠期抗生素的平安等級(jí)】 A級(jí)：無(wú)； B級(jí)：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、安曲南、紅霉素、 阿奇霉素、克林霉素； C級(jí)：亞胺培南、萬(wàn)古霉素、唑類(lèi)抗菌藥； D級(jí)：氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素； X級(jí)：利巴韋林、乙硫異煙胺。8/25/202292山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。謝 謝 ！ 8/25/202293山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202294山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202295山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202296山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202297山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202298山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/202299山東省菏澤市第二人民醫(yī)院第九十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8/25/2022100山東省菏