2022醫(yī)學課件創(chuàng)傷性休克容量復蘇

1、容量復蘇問題FengHu Dept. of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College第一頁，共三十五頁。一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復蘇原那么和常用的復蘇液五節(jié)、復蘇的監(jiān)測容量復蘇第二頁，共三十五頁。容量復蘇概述1731年：法國學者Henri首先提出19世紀中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導致生命機體的嚴重失調(diào)20世紀40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流缺乏，生命細胞運輸系統(tǒng)的停頓20世紀7080年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生

2、物活性物質(zhì)，導致細胞的損害第三頁，共三十五頁。容量復蘇概述近2030年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負氮平衡 內(nèi)源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多生成系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性去除系統(tǒng)的活力下降近15年藥物治療研究：液體復蘇輸血、輸液是關鍵性措施，升壓藥物，強心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑第四頁，共三十五頁。容量復蘇概述創(chuàng)傷與失血性概念略微循環(huán)最新定義：直接參與組織細胞的物質(zhì)、信息和能量傳遞的血液、林把和組織液的流動。第五頁，共三十五頁。容量復蘇概述休克微循環(huán)變化特征代償期 失代償期 難治期1.微動脈

3、、前括約肌、 微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支開放1.血管平滑肌反響性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.局部臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反響性進一步下降2.微血管麻痺擴張3.Cap.血流停止4.局部病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流第六頁，共三十五頁。容量復蘇概述創(chuàng)傷與失血性休克臨床特點：5P征：皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細弱 pulselessness 呼吸困難 pulmonary deficiency第七頁，共三十五頁。容量復蘇 二節(jié)失血量的估計1、休克

4、指數(shù)脈率 收縮壓 正常值為0.5左右 約為1時血容量喪失2030，約1000ml， 為2時血容量喪失3050,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時 失血達1500ml以上第八頁，共三十五頁。容量復蘇 二節(jié)3、以下情況之一者，失血達1500ml以上：a.蒼白、口渴 b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不上升第九頁，共三十五頁。容量復蘇 二節(jié)創(chuàng)傷和失血性休克程度的分類工程 前期 輕度 中度 重度收縮壓 正?；蚱?8090 6080 60以下脈壓 30以上 2030 1020 010脈搏 100以下 100120 120以上 數(shù)不清休克指數(shù) 0.

5、51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 負數(shù)臨床表現(xiàn) 無病癥冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒沖動等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點頭呼吸、昏迷皮膚冷第十頁，共三十五頁。容量復蘇 三節(jié)低血容量休克急救程序病情評估：意識障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測護理與監(jiān)測：快速輸液CVP監(jiān)測尿量、相關檢查、保暖創(chuàng)傷失血性 非創(chuàng)傷失血性 失血漿為主 失水為主 內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出

6、血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動態(tài)監(jiān)測血氣和生命體征、根據(jù)輸液公式精確補液補液以晶體為主；動態(tài)監(jiān)測生化、血氣；根據(jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應用抗生素原發(fā)病治療：手術或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應用第十一頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)容量復蘇原那么： 先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀及三階段方案原那么 目的： 恢復有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分的氧供創(chuàng)造必要的條件。 第十二頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)容量復蘇的三階段方案第一階段：活動性出血期傷時到止

7、血，約8小時 主要特點：急性失血或失液 治療：平衡液或濃縮紅細胞復蘇，比例23：1；不主張高滲液、全血及過多的膠體液 高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液、細胞內(nèi)液降低為代價，對組織細胞代謝不利。 全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時對后期復蘇不利。 葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補。第十三頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)第二階段：強制性細胞外扣押期歷時13天 主要特點：Cap.通透性增加，大量體液進入組織間隙，出現(xiàn)水腫 體重增加。 治療：在心肺功能耐受下積極復蘇，維持足夠的有效血容量 不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用

8、 利尿劑，尿少或無尿是關鍵是補液。第十四頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)第三階段：血管再充盈期 主要特點：機體機能逐漸恢復，大量組脂液回流如血管內(nèi) 治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測 下用利尿劑 第十五頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)容量復蘇時機： 即刻復蘇Immediately Resuscitation： 傳統(tǒng)觀點創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復蘇， 應用血管 活性物質(zhì)，盡快提升血壓。 延遲復蘇Delayed Resuscitation： 對活動性出血休克者，徹底止血前，應用少量 平衡液維持根本需要，手術止血后，在大量復蘇。第十六頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)補充液體的量： 失血量喪失的

9、功能性細胞外液擴張的血管內(nèi)容積 總量約為失血量的24倍 補充液體的速度： 先快后慢，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整第十七頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)幾種晶體、膠體液： 晶體液：平衡液乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細胞外液 作用：在于補充細胞外液 一般不超過15002000ml， 或者RBC壓積大于30時仍可用。 缺點：保持血容量效果差2小時，80到達血管外第十八頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)兩種平衡液的配伍：1.86乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2第十九頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)膠體液： 常用

10、有：羥乙基淀粉706代血漿、全血、血漿、低分子右旋糖酐等 維持血容量較晶體效果好 降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán) 復蓋血小板和血管壁，出血傾向 不超過1500ml 電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性 降低血粘度、疏通微循環(huán) 無凝血障礙 RBC壓積小于25或Hb小于60g/L應補充全血或紅細胞第二十頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)高滲液： 常用有7.5鹽水，平安劑量為4ml/Kg,效果快 適用于大血管輸入 可引起組織壞死、血栓形成、細胞脫水、血壓升高過快加重出血35鹽水，臨床上常用，特別在嚴重低鈉血癥時。第二十一頁，共三十五頁。容量復蘇 四節(jié)容量復蘇的輔助治療： 糾正

11、酸中毒：寧酸勿堿 補堿公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容積)2.24體重Kg0.3 首次用量為計算量的1213 應用血管活性物質(zhì) 激素應用 體位、休克褲等第二十二頁，共三十五頁。容量復蘇 五節(jié)容量復蘇監(jiān)測內(nèi)容： 神志、皮膚、心率、脈搏、血壓、尿量、CVP、RBC壓積及特殊監(jiān)測如：PAWP、心排出量、心臟指數(shù)、血氣分析等 循環(huán)恢復良好指標： 尿量到達0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmHg； 脈壓大于30mmHg； CVP510cmH2O第二十三頁，共三十五頁。一般監(jiān)測精神狀態(tài)：冷淡、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細血管充血時間延長血壓：-不

12、是反響嚴重度的敏感指標-心排出量，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg容量復蘇 五節(jié)第二十四頁，共三十五頁。脈率：變化在BP之前休克指數(shù)：脈率/收縮壓mmHg)2.0嚴重休克尿量：反映腎臟灌注情況30ml/h-休克糾正容量復蘇 五節(jié)第二十五頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加20 cmH2O:充血性心力衰竭容量復蘇 五節(jié)第二十六頁，共三十五頁。中心靜脈壓與血壓變化處理原那么中心靜脈壓血壓原 因處理原則低正常輕度容量不足適當補液低低明顯容量不足充分補

13、液高正常容量血管收縮擴張血管高低心功能不全容量過多強心利尿擴血管正常低容量不足心功能不全補液試驗第二十七頁，共三十五頁。肺毛細血管楔壓 PAWP： 反映左心房平均壓和左心室舒張末期壓正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量缺乏高大于2.4kPa：輸液過量或心功能不全大于4.0kPa，出現(xiàn)肺水腫混合靜脈血分析特殊監(jiān)測容量復蘇 五節(jié)第二十八頁，共三十五頁。特殊監(jiān)測心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體外表積正常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2CO: 一般休克時降低，感染性休克增高。外周血管阻力(SVR)SVR

14、=(平均動脈-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L容量復蘇 五節(jié)第二十九頁，共三十五頁?；旌响o脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計測定氧供給和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低：氧供給缺乏-心排出量降低、HB或動脈氧飽和度降低氧供給DO2和氧消耗VO2的關系氧供依賴性氧耗： VO2隨DO2相應提高DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10VO2 =(CaO2-CvO2) CO 10特殊監(jiān)測容量復蘇 五節(jié)第三十頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測動脈血氣分析ABGPaO280-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCO236-44mmHg (4.8-5.8 kPa)降低：過度換氣升高：45-50 肺泡功能不全 60、吸氧無效-ARDS先兆pH：7.35-7.45容量復蘇 五節(jié)第三十一頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測動脈血乳酸測定：估計休克和復蘇的變化趨勢正常值：1-1.5mmol/L 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值升高 DIC檢測血小板3秒、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L、3P實驗陽性、血涂片中破碎紅細胞超過2%。容量復蘇 五節(jié)第三十二頁，共三十五頁。胃腸粘膜內(nèi)pH胃腸道較早處于缺血、缺氧狀態(tài)細菌移位-膿毒癥-MODS方法及計算：pHi=6.1+log動脈HCO3/(0.33x胃囊