肝膽外科診療常規(guī)2007年版

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)肝膽外科診療常規(guī)（2007年版）主編 陳燕凌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科診療常規(guī)目錄第一章 肝臟疾病第一節(jié) 肝膿腫肝膿腫 細菌性 阿米巴肝膿腫肝臟囊性疾病單純性肝囊腫多囊肝肝結(jié)核肝臟良性腫瘤肝海綿狀血管瘤肝細胞腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌門靜脈高壓癥布加綜合征肝脾外傷肝臟損傷肝外膽管損傷脾臟損傷第二章 膽道疾病第一節(jié) 膽石癥 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 術(shù)后殘余結(jié)石急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊腺肌增生病急性梗阻性化膿性膽管炎

2、原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管囊狀擴張癥膽道寄生蟲病膽道蛔蟲癥膽道出血膽道瘺膽道內(nèi)瘺膽道外瘺 膽道腫瘤 肝外膽管良性腫瘤 肝外膽管惡性腫瘤 膽囊癌第三章 胰腺疾病第一節(jié) 急性胰腺炎胰腺膿腫慢性胰腺炎胰管結(jié)石胰腺外瘺胰腺囊腫胰腺假性囊腫胰腺囊腺瘤第七節(jié) 胰腺腫瘤胰腺癌胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤血管活性腸肽瘤無功能性胰島細胞瘤 第一章 肝臟疾病第一節(jié) 肝膿腫肝膿腫（hepatic abscess）常見的有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種。細菌性肝膿腫【定義】 細菌性肝膿腫是由于機體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時有效治療，化膿性細菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發(fā)肝膿腫發(fā)病的途徑有：膽道感染

3、：膽道逆行感染是細菌性肝膿腫的主要原因，約占1/3以上。血行感染：門靜脈系統(tǒng)：凡與門靜脈系統(tǒng)有關(guān)或臨近器官的細菌感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經(jīng)肝動脈入肝引起肝膿腫。臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍，如胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；直接感染：開放性肝損傷，細菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發(fā)性感染。醫(yī)源性感染。隱源性：臨床上檢查難發(fā)現(xiàn)發(fā)病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。肝癌組織壞死后發(fā)生肝膿腫。細菌性肝膿腫多數(shù)是混合

4、性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。門脈系統(tǒng)來源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動脈來源和創(chuàng)傷性感染多是金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來在各類細菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有上升趨勢。肝膿腫可以單發(fā)，也可多發(fā)。感染來源于門脈系統(tǒng)，右葉5倍于左葉；膽源性肝膿腫多見于左右兩葉?！驹\斷】 一、高熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥狀。 二、右上腹持續(xù)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。 三、多數(shù)患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部壓痛、脾大，重者出現(xiàn)腹水、黃疸。 四、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹

5、膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。 五、實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高，血紅蛋白常降低，肝功能可出現(xiàn)異常。 六、B超檢查可以明確膿腫的部位和數(shù)量，診斷正確率8090，注意在脂肪肝時勿遺漏小膿腫。CT檢查對肝膿腫的檢出率更高，但要與肝囊腫和腫瘤鑒別。MRI則可發(fā)現(xiàn)小膿腫。 七、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，對膿液進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，對診斷治療有很大價值。 八、與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷： 阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史 有阿米巴病史 常繼發(fā)于膽道感染、敗血癥等癥狀 起病緩，病程長，體溫多在39以下 起病急，全身

6、膿毒癥明顯，體溫多在40以上肝臟 肝大，壓痛明顯，有局部隆起 肝大不明顯，一般無局部隆起膿腫 膿腫大，多在右肝 膿腫小，多發(fā)性膿液 量多，巧克力色，無臭，可找到阿米巴 量少，黃色，細菌培養(yǎng)大多陽性，肝組織 滋養(yǎng)體，細菌培養(yǎng)陰性 為化膿性改變血象 白細胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸 白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高 性細胞為多 血液培養(yǎng) 細菌培養(yǎng)陰性 細菌培養(yǎng)陽性 糞便檢查 可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 無阿米巴滋養(yǎng)體或包囊診斷性治療 抗阿米巴治療有效 抗阿米巴治療無效【治療】 一、非手術(shù)治療：適用于尚未局限和多發(fā)性小的肝膿腫。1、依據(jù)可能的感染源和細菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感有效、足量的廣譜抗生素靜脈給藥。

7、常用三代頭孢菌素類和氨基糖甙類聯(lián)合用藥。 2、維持水、電解質(zhì)、酸堿及營養(yǎng)平衡，提高機體抵抗力。 二、經(jīng)皮肝穿刺引流：在B型超聲波或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺引流排膿，療效滿意，也可置管持續(xù)引流，必要時擴張竇道，置入較粗導(dǎo)管保證引流通暢，療效可達7590。凝血機能嚴重障礙、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，對某些病人經(jīng)皮肝穿刺引流時常采用無水酒精對膿腔進行沖洗對促進膿腫吸收取得一定效果。 三、腹腔鏡引流：適用于肝臟表面利于腹腔鏡操作的巨大肝膿腫。四、肝膿腫切開引流術(shù)：術(shù)前用超聲波膿腫定位，確定最佳引流切口。盡量避免經(jīng)胸腔入路，術(shù)中穿刺再次定位。用電刀切開膿腔，用手指探查膿腔和分開腔內(nèi)間隔，置大

8、口徑軟管開放式外引流。 五、肝部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：（1）慢性厚壁肝膿腫（2）局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫（3）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（4）外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整膿腔壁（5）并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補者。六、病因治療：如伴有膽道梗阻的膽源性肝膿腫，膽道減壓引流是十分重要的。 阿米巴肝膿腫 【定義】阿米巴肝膿腫（amebic liver abscess）來源于溶組織阿米巴腸炎，是腸道溶組織阿米巴感染最常見的并發(fā)癥。因為阿米巴腸炎多位于右半結(jié)

9、腸，阿米巴原蟲經(jīng)腸系膜上靜脈進入右肝，形成單發(fā)膿腫。2050歲男性患者多見，治愈后極少復(fù)發(fā)，可能與持續(xù)性體液免疫有關(guān)。目前發(fā)病率較低?！驹\斷】 一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。二、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐。發(fā)病較為緩慢，典型者以發(fā)熱、肝區(qū)痛起病，右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。 三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、實驗室檢查：白細胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸性細胞為多，急性期白細胞總數(shù)、中性粒細胞比例增高為著。13患者的糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。間接血凝法或凝膠擴散法的血清學(xué)

10、檢查95陽性。 五、B超檢查可見膿腫大，單發(fā)，多在右肝。CT檢查見圓形低密度區(qū)，注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環(huán)形增強，膿腔內(nèi)有多個氣泡或液氣平面。 六、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，抽出典型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據(jù)。 七、試驗性治療：臨床表現(xiàn)可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲硝唑做試驗性治療，如效果明顯也可確立診斷?！局委煛?一、首先考慮非手術(shù)治療。甲硝唑是極有效的殺滅組織內(nèi)阿米巴藥物，750 mg每日3次，口服或靜脈給藥共10天。同時要應(yīng)用腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物，巴龍霉素口服 0.5 g每日4次共7天。 二、經(jīng)皮肝穿刺置管引流： 適應(yīng)征（1）阿米巴肝膿腫合并細

11、菌性混合感染。（2）巨大左葉阿米巴肝膿腫，有明顯自發(fā)破裂傾向者。（3）常規(guī)藥物治療無效。 三、肝部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：（1）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（2）并發(fā)支氣管瘺、膽瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補者。（周浩輝 陳燕凌）第二節(jié) 肝臟囊性疾病 肝囊腫（cystic disease of the liver）分為寄生蟲性和非寄生蟲囊腫兩類。前者以肝包蟲病多見，后者分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫。臨床多見是先天性肝囊腫，又分為單純性和多發(fā)性肝囊腫。單純性肝囊腫【定義】單純性肝囊腫（simple cysts）約20為多房。囊內(nèi)被

12、覆著有分泌功能的柱狀上皮組織。囊液可能是漿液性、粘液性、血性、膽汁樣或乳糜樣，多清亮透明，囊腫與膽管系統(tǒng)不交通?！驹\斷】 單純性肝囊腫一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上腹部不適，脹滿和疼痛。肝功能不受影響，血膽紅素升高極少見。 超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的無回聲區(qū)是囊腫典型超聲波表現(xiàn)，CT顯示囊腫為均勻低密度影像?！局委煛?一、單發(fā)性小囊腫直徑小于5cm或小而散在無臨床癥狀的肝囊腫不需治療。巨大肝囊腫有明顯壓迫癥狀，囊腫迅速長大有惡性傾向，囊內(nèi)出血和感染均是手術(shù)治療的指征。 二、手術(shù)可采取以下的方式 （一）囊腫切除術(shù)：單純性肝囊腫為非浸潤膨脹性生長，囊腫的邊界清楚，

13、囊內(nèi)有一定張力，囊腫全切除并不困難，術(shù)中注意囊壁和肝實質(zhì)間血管、膽管的分離和結(jié)扎，特別是囊腫的滋養(yǎng)管，精心結(jié)扎和離斷可避免術(shù)后出血和膽瘺。 （二）囊腫去頂開窗術(shù)：切除肝臟面或膈面囊壁，用電刀、氬氣刀或酒精徹底破壞殘留囊壁上皮，也可獲得良好效果。 （三）囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)：近年已不再應(yīng)用。但囊腫與膽管系統(tǒng)相交通，仍可選擇RouxenY囊腫空腸吻合術(shù)。 （四）經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸囊液后注入酒精，其優(yōu)點是安全可靠，可重復(fù)抽吸，并發(fā)癥少。多囊肝 【定義】多囊肝（polycystic liver diserse）屬常染色體顯性遺傳性疾病。如新生兒和兒童期的先天性多囊性肝纖維化。成人常表現(xiàn)為多臟器囊性變（腎

14、、肝、胰、脾、卵巢、肺）?！驹\斷】 一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上腹部不適，脹滿和疼痛。部分病人可出現(xiàn)肝功能損害。 超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的多發(fā)性無回聲區(qū)是典型超聲波表現(xiàn)，CT顯示囊腫為均勻低密度影像?！局委煛坑邪Y狀影響生活質(zhì)量的多囊肝，可經(jīng)囊腫去頂開窗術(shù)，囊內(nèi)上皮電刀、氬氣刀或酒精腐蝕法治療。極少數(shù)局限的巨大多囊肝可行規(guī)則性肝葉切除。PLD切除或開窗治療失敗、肝功能嚴重損害也可選用肝移植治療。（周浩輝 陳燕凌）第三節(jié) 肝結(jié)核【定義】肝結(jié)核為體內(nèi)肝外結(jié)核原發(fā)病灶，如粟粒性肺結(jié)核、開放性肺結(jié)核和腸結(jié)核等的繼發(fā)性感染?；颊叨酁榍鄩涯?。臨床上以長期發(fā)熱、乏力、消瘦

15、，右上腹痛、肝腫大、血沉快、貧血等為特征。本病如早期確診并積極治療，預(yù)后一般良好。近年，由于抗結(jié)核藥物的發(fā)展，肝結(jié)核的發(fā)生率已很少。肝膽外科收治的肝結(jié)核病例，多以“肝占位”收入院，術(shù)前明確診斷者極少?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢1、癥狀：本病主要癥狀有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛及肝腫大。發(fā)熱多在午后、有時伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張熱者，高熱可達3941?？捎薪Y(jié)核病史。2、體征：肝腫大是主要體征，半數(shù)以上有觸痛、肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性腫塊?？捎悬S疸、腹水。二、輔助檢查 1、實驗室檢查可有輕度及中度貧血，血沉增快，肝功能指標(biāo)可有異常。結(jié)核菌素試驗常陽性。 2、X線檢查肝區(qū)如有鈣化斑，對

16、診斷有價值，但需與肝棘球蚴病相鑒別。3、B超、CT有助于較大結(jié)核瘤或膿腫的定位診斷。4、肝穿刺活組織檢查是肝結(jié)核確診的依據(jù)。三、鑒別診斷：局限性肝結(jié)核瘤要與肝癌相鑒別，而粟粒性肝結(jié)核需與彌漫型肝癌相鑒別。肝結(jié)核形成膿腫后應(yīng)與細菌性肝膿腫相鑒別。【治療】 一、以內(nèi)科治療為主。二、外科治療：需要肝膽外科干預(yù)處理的情況是： (一)、肝結(jié)核瘤：病人全身情況好，以肝臟占位性疾病就診，行相應(yīng)的肝葉或肝段切除?；蛉硇越Y(jié)核經(jīng)充分的抗結(jié)核治療后，肝臟病灶仍未好轉(zhuǎn)，可行相應(yīng)的肝葉或肝段切除。 (二)、結(jié)核性肝膿腫：由局限性大結(jié)節(jié)型肝結(jié)核病灶液化后形成，也可由許多粟粒性小結(jié)節(jié)融合形成。經(jīng)皮經(jīng)肝置管引流，可通過導(dǎo)管

17、注入抗結(jié)核藥，比單純性全身抗結(jié)核治療有效。（三）、術(shù)中術(shù)后注意事項：術(shù)中應(yīng)注意保護，減少污染，防止感染擴散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。建議轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。三、隨訪：5年。（張吉成 陳燕凌）第四節(jié) 肝臟良性腫瘤肝海綿狀血管瘤【定義】肝海綿狀血管瘤（cavernous haemangiomas）是一種較為常見的肝臟良性腫瘤。肝血管瘤包膜與正常的肝組織有明顯的分界，大部分海綿狀血管瘤在肝內(nèi)均勻生長，少數(shù)帶蒂狀突出生長，大的血管瘤可發(fā)生瘤內(nèi)血管破裂。【診斷】 一、臨床表現(xiàn)：1、病程：肝血管瘤發(fā)展緩慢，多見于青、中年病人，女性多見。2、壓迫癥狀：部分患者可捫及腹部腫塊，發(fā)生鄰界臟器受壓癥狀，腹脹，暖氣和上腹隱痛

18、不適。3、腹腔內(nèi)出血：肝血管瘤破裂出血，有明顯的急腹癥臨床表現(xiàn)。4、部分因血竇內(nèi)血栓，血小板減少可表現(xiàn)為出血、貧血。 二、輔助檢查1、B超：直徑3cm的血管瘤呈均勻的強回聲表現(xiàn)，大的血管瘤可有強回聲、低回聲及混合回聲表現(xiàn)。2、CT：平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，增強動態(tài)掃描表現(xiàn)為病變邊緣環(huán)狀增強，密度高于周圍肝實質(zhì)，造影劑從腫瘤周邊逐漸向中央呈乳頭狀填充，約510分鐘后，中心部分完全填充，腫瘤與肝實質(zhì)呈等密度。3、MR：MRI T1加權(quán)相對周圍肝實質(zhì)呈均勻低信號，T2加權(quán)病變信號明顯高于正常肝臟，并隨著TE延長信號逐漸增強。靜脈團注Gd-DTPA表現(xiàn)為增強即刻邊緣斑塊或團絮狀強化，并逐漸向心性充填

19、，最后與肝臟信號完全相同。4、肝動脈造影。造影劑充盈快排出慢，呈“早出晚歸征”。三、鑒別診斷與肝癌鑒別。通過病史、體檢，AFP檢測，影像學(xué)檢查鑒別。【治療】 一、治療原則：多數(shù)肝臟海綿狀血管瘤發(fā)展極為緩慢，很少有并發(fā)癥發(fā)生，小的血管瘤一般不需手術(shù)治療。腫瘤直徑大于8cm，診斷不甚明確的，隨訪腫瘤增大較明顯的，有壓迫癥狀或破裂大出血的肝血管瘤考慮手術(shù)切除。無法手術(shù)切除者，可行肝動脈插管栓塞術(shù)，對控制腫瘤生長亦有一定作用。 二、術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前進一步明確診斷及解剖學(xué)定位，特別是腫瘤與肝后下腔靜脈、主要肝靜脈、門靜脈的關(guān)系，了解腫瘤的主要血供來源。三、手術(shù)方式及術(shù)中注意點1、單發(fā)、局限的血管瘤可行局部

20、肝切除。2、較大的血管瘤可行規(guī)則性肝葉或肝段切除術(shù)。3、血管瘤剔除術(shù)：沿腫瘤包膜完整切除血管瘤，可減少出血量、切肝量，血管瘤切除的關(guān)鍵是有效控制肝斷面大出血。4、對于直徑小于15cm者可采用血管瘤捆扎術(shù)。四、術(shù)后處理 注意腹腔引流管通暢及引流量。肝細胞腺瘤【定義】 肝細胞腺瘤（hepatic adenomas）少見，占肝腫瘤0.6%，為2148歲女性。病因尚不明，有人將其分為先天性和后天性兩類。先天性可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，嬰幼兒多見；后天性可能與肝硬變、肝細胞結(jié)節(jié)增生有關(guān)。1973年Baum首次報導(dǎo)肝腺瘤與口服避孕藥的關(guān)系。1989年Nichols綜合分析大量臨床資料，明確提出長期服用避孕藥

21、增加肝細胞腺瘤的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)代謝?。ㄈ鏘型及糖原代謝?。⑺幬铮ㄆべ|(zhì)類固醇、丹那唑、酰胺咪嗪）與肝細胞腺瘤有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)長期服用避孕藥的女性多見。本病發(fā)展緩慢，病程長，早期無任何臨床表現(xiàn)，腫瘤生長到一定程度時可發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊和鄰界臟器的壓迫癥狀。瘤內(nèi)出血或腫瘤破裂出血可表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛與貧血、血腹等癥狀。二、輔助檢查甲胎蛋白陰性。B超：無特異性，但可顯示腫瘤部位、數(shù)目。CT：表現(xiàn)為低密度，10%為高密度，增強掃描表現(xiàn)為特征性的瘤周低密度環(huán)。MRI：T1加權(quán)腫瘤信號與正常肝組織相近，瘤周環(huán)行低密度信號帶，T2加權(quán)瘤體表現(xiàn)為不均之高信號區(qū)，瘤周低信號環(huán)不能顯示。肝動脈造影為多血管

22、改變。6.腹腔鏡，肝穿取活體組織進行病理學(xué)檢查能明確診斷?！局委煛恳灰蚋蜗倭鲇衅屏殉鲅皭鹤兛赡?，一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療。合并瘤內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血者應(yīng)急診手術(shù)。二根據(jù)腫瘤的位置、大小、數(shù)目行肝部分、肝段、肝葉或半肝切除。三服用避孕藥的肝腺瘤患者，必須停止服藥。四合并有糖原代謝病或腫瘤引起肝功能衰竭可行肝移植術(shù)。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）【定義】為肝良性腫瘤第二位。本病多與血管性疾病如高血壓病、動脈炎相伴，結(jié)節(jié)由異常血管供應(yīng)，異常血管象“蜘蛛樣”分支進入結(jié)節(jié)的血竇。FNH極少破裂出血，無證據(jù)表明其會惡變，大都為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)直徑大于10cm，約20病例為多發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤切面可見中心“

23、星形”纖維疤痕，纖維間隔從中間向周圍放射，呈分葉狀分割病灶，為FNH特征性表現(xiàn)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多見于30-40歲，女性多見，約90FNH無臨床癥狀，在體檢或影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，約10FNH有上腹部疼痛不適，肝腫大，上腹部腫塊。二、輔助檢查彩超可顯示中央疤痕血流。CT平掃肝臟局部低密度或等密度包塊，中央疤痕相對密度更低；增強掃描動脈期中央動脈顯著強化，門靜脈期輕度強化，中央疤痕密度更高。MR表現(xiàn)為T1加權(quán)等信號，T2加權(quán)等或稍高信號，中心可見疤痕。血管造影可有典型的“輻條狀”改變。三、鑒別診斷主要與肝細胞腺瘤、肝細胞癌鑒別?！局委煛繜o癥狀的FNH可以觀察，定期隨訪。不能明確診斷，無法

24、排除肝細胞腺癌及肝細胞腺瘤的應(yīng)積極手術(shù)治療。（周良藝 陳燕凌）第五節(jié) 肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝癌【定義】原發(fā)性肝癌指來源于肝細胞和膽管細胞的惡性腫瘤。我國肝癌病理協(xié)作組大體分型分為：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小肝癌（直徑400mg/l持續(xù)4周以上或AFP200mg/l持續(xù)8周以上，并排除妊娠、活動性肝炎、生殖腺腫瘤，可確診原發(fā)性肝癌。（2）各種血清酶GGT-,ALD-A,AFU,AAT,ALP-,5-NPD-V,丙酮酸激酶同工酶（3）異常凝血酶原（DCP）2、影像學(xué)檢查B超：小肝癌呈低回聲，大肝癌表現(xiàn)為高回聲或高低混合回聲。超聲診斷可以顯示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管內(nèi)有無癌栓。CT：CT平掃為低

25、密度，增強掃描動脈期為高密度，門脈期為低密度的“快進快出”表現(xiàn)，CT尚可明確病灶位置、數(shù)目、大小及與肝內(nèi)管道關(guān)系，與臨近臟器及大血管關(guān)系。MRI、肝動脈造影、放射性核素掃描有助于定位診斷。MR T1加權(quán)為低信號，T2加權(quán)為不均的稍高信號，纖維包膜為環(huán)狀的低信號帶。腹腔鏡、肝穿活檢可有病理診斷，但有創(chuàng)傷性。三.鑒別診斷AFP升高必須與妊娠、生殖腺胚胎性腫瘤、急（慢）性肝炎、肝硬化、肝膽管結(jié)石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鑒別。肝臟發(fā)現(xiàn)占位性病變必須與繼發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝腺瘤、肝肉瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝硬化結(jié)節(jié)、腹膜后腫瘤、肝結(jié)核等鑒別?！局委煛?治療原則：以手術(shù)治療為主的綜合治療。一手術(shù)治療（

26、一）手術(shù)適應(yīng)癥： 1病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。 2肝功能較好，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后肝功能恢復(fù)到A級。 3肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)：ICGR15正常情況下10，可耐受23肝段切除10%，ICGR15 10-20%只能耐受1個肝段切除（15的肝臟）；ICGR1520只能做局限性切除，不宜做肝段切除術(shù)。4無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、了解肝功能和肝功能儲備。包括標(biāo)準(zhǔn)肝功能、凝血功能、IcGR15。2、中度肝功能損害者術(shù)前應(yīng)保肝治療。3、術(shù)前清潔灌腸。4、術(shù)前血型鑒定及交叉配血，備血

27、及新鮮血漿。（三）手術(shù)方式及術(shù)中注意點1以下情況可做根治性肝切除（1）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30（可通過CT或MRI測量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50以上；（2）多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。2下述病例僅可作姑息性肝切除（1）35個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除：或腫瘤局限于相鄰23個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50以上。（2）位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的5

28、0以上。（3） 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃；（4）周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。3原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓治療：癌栓充滿門靜脈主支或和主干，進一步發(fā)展，很快將危及病人生命；估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除。合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤。4原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓治療：可做膽總管切開取栓同時做姑息性肝切除術(shù)，如癌栓位

29、于二級以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開膽總管取癌栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。5肝癌合并肝硬變門靜脈高壓外科治療。對于合并食道胃底靜脈曲張、脾功能亢進者，可行腫瘤切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。（四）術(shù)后處理1循環(huán)監(jiān)護，維持有效的循環(huán)血容量。2術(shù)后吸氧48小時，鼓勵早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。3注意復(fù)查凝血功能。4預(yù)防胃粘膜出血給予洛賽克或雷尼替丁。5預(yù)防性應(yīng)用抗生素。二肝癌肝移植目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤局部情況，國際廣泛應(yīng)用的Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn)四）局部情況：l

30、意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)：單個腫瘤直徑不超過5cm，多個腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。2美國加州舊金山大學(xué)（UCSD標(biāo)準(zhǔn)）單個腫瘤直徑不超過6.5cm，多個腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過45m，總的腫瘤直徑不超過5m；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。三對于不能切除的肝癌可行經(jīng)肝動脈栓塞治療（TACE），超或CT引導(dǎo)下無水酒精注射、物理治療（微波、液氮冷凍治療、射頻治療）、肝動脈插管持續(xù)化療、經(jīng)門靜脈插管化療、放射治療（刀、刀）、全身化療、生物治療及中醫(yī)中藥治療?！倦S訪】術(shù)后定期復(fù)查肝功、超、。繼發(fā)性肝癌【定義】臨床統(tǒng)計繼發(fā)性肝癌腹內(nèi)臟器癌占50-70%（其中常見

31、的有結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、膽囊癌等），其次造血系統(tǒng)腫瘤占30%，胸部腫瘤占20%，以及其他系統(tǒng)腫瘤。肝轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌可以是同時性轉(zhuǎn)移，也可以是異時性轉(zhuǎn)移?！驹\斷】關(guān)鍵在于查清原發(fā)灶一、臨床表現(xiàn)一般有肝外原發(fā)癌癥狀，肝臟可無臨床癥狀。少部分人先出現(xiàn)肝癌癥狀就診表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、腹脹、食欲不振、肝區(qū)疼痛，體檢肝臟腫大。晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、腹部包塊。二、輔助檢查肝臟酶譜檢查（AKP），血清癌胚抗原（CEA），腫瘤標(biāo)記物（CA-199、CA-50、CA-125）。血清AFP多為陰性。超肝臟轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)“牛眼征”、“靶征”。及有助于診斷，確定肝臟病灶數(shù)目、位置、大小?！局委煛恳?、手術(shù)切除對于一般情況

32、能耐受手術(shù)及麻醉，心肺功能及肝功能良好，原發(fā)灶已得到根治，沒有肝外轉(zhuǎn)移病灶，或原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移性肝癌可同時切除者可考慮手術(shù)治療。二、非手術(shù)治療對于不宜手術(shù)的繼發(fā)性肝癌可行全身化療或局部治療（包括肝臟區(qū)域灌注化療、肝動脈栓塞化療、放射治療、局部無水酒精注射等治療方法）?！倦S訪】術(shù)后復(fù)查超、以及腫瘤標(biāo)志物。（周良藝 陳燕凌）第六節(jié) 門靜脈高壓癥【定義】正常門靜脈壓力為1324cmH2O，當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻，發(fā)生淤滯時，引起門靜脈及其分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)脾大、或伴有脾功能亢進，食管胃底曲張靜脈破裂大出血和腹水等表現(xiàn)，即為門靜脈高壓癥。根據(jù)門靜脈血液受阻部位，可分為肝內(nèi)、肝前和肝后三型。在我

33、國95%以上門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬變引起的肝內(nèi)型，過去在血吸蟲流行地區(qū)，由于吸蟲病性肝硬變引起的門靜脈高壓癥也很常見，至于肝前型，如門靜脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿竇樣變），門靜脈主干血栓形成等，在我國少見。肝后型，也不多見?！驹\斷】一、病史：詢問有無肝炎，血吸蟲病，長期飲酒，營養(yǎng)不良，下肢浮腫等病史。有無鼻衄。牙齦出血及上消化道出血。二、體檢：注意有無肝掌，蜘蛛痣，黃疸，有無腹壁靜脈怒張，肝脾是否腫大，腫大的程度和硬度，表面是否光滑，有無腹水。三、輔助檢查:： 1.血液學(xué)檢查 脾功能亢進時，都有血細胞計數(shù)減少，以白細胞和血小板的計數(shù)改變最為明顯。 2.肝功能檢查 肝功能的損害常反

34、映在:血漿白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。 3.食管吞鋇X線檢查 在食管為鋇劑充盈時，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀的改變；排空時，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負影 4.胃鏡檢查：能確定靜脈曲張的程度，以及是否有胃粘膜病變或潰瘍等。5.B超和多普勒超聲檢查：可了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無腹水以及門靜脈內(nèi)有無血栓等。通過彩色多普勒超聲測定門靜脈血流量，是向肝血流還是逆肝血流，對確定手術(shù)方案有重要參考價值。6.CT、MRI和門靜脈造影 四、鑒別診斷：當(dāng)食管靜脈曲張破裂出血時，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍，糜爛性胃炎，胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。詳細詢問病史，全面查體和化驗檢查，包

35、括血象，肝功能檢、血氨測定等。胃十二指腸潰瘍出血，一般有潰瘍病史，脾不腫大、肝功能正常，在大出血之后一般不出現(xiàn)黃疸、腹水。這些都有助于鑒別。有時鑒別困難，可行X線鋇餐檢查，纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動脈造影檢查等作出診斷?！局委煛恳?、全身情況差，有黃疸，腹水，肝功能損害嚴重者，不適于手術(shù)，應(yīng)先行內(nèi)科治療。二、食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血1.非手術(shù)治療：補充足夠血容量，輸新鮮血：給予止血藥及靜滴垂體后葉素，口服凝血酶或去甲腎上腺素鹽水；應(yīng)用生長抑素；使用三腔二囊管壓迫止血。經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療。2.手術(shù)治療：上述治療無效時，應(yīng)采用手術(shù)治療，多主張行門奇靜脈斷流術(shù)，若患者一般情況好，肝功能較好的，可行急

36、診分流術(shù)。三、脾大，脾亢，無或有輕度食管及胃底靜脈曲張但無出血史者，可行脾切除術(shù)。四、血吸蟲性肝硬化并食管、胃底靜脈曲張且門脈壓力較高的，主張行分流術(shù)。五、為了避免肝門脈分流后血容量減少過多或降低術(shù)后肝昏迷的發(fā)病率，可考慮行選擇性分流術(shù)。分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)限制性側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)腸系膜上、下腔靜脈間橋式H型分流術(shù)。也可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。行分流術(shù)須具備下列條件：年齡一般在50歲以下，全身情況良好：無嚴重的心、肺、腎疾病；肝臟代償功能良好，血清白蛋白3g左右，血清膽紅素在1.5mg以下，凝血酶原時間較正常對照值延長50%以內(nèi)；無腹水，或有腹水經(jīng)治療后消失了。六、肝移植可以從根本上治療肝

37、硬變和門靜脈高壓癥。適用于晚期肝硬變病人。需要良好的供肝和成套的技術(shù)設(shè)備。5年生存率可達到70。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.改善全身情況，提高肝臟代償功能，給以高糖、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。2.低血、白蛋白者，間斷輸入全血、血漿或白蛋白。3.有出血傾向，凝血酶時間延長者，每天注射Vitk.4.術(shù)前35天，每日靜脈輸葡萄糖100200mg，Vit C 2g，以及肝安，能量合劑等。5.術(shù)前34日口服抗生素，減少術(shù)后腸道細菌繁殖，減少肝昏迷的產(chǎn)生。6.不常規(guī)放置胃管，以防食道靜脈曲張破裂，亦可放置質(zhì)地較軟的細胃管。7.行分流術(shù)者術(shù)前行清潔洗腸。（二）術(shù)后處理1.注意腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色及量

38、，注意胃液顏色及量。2.記出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。3.輸入適量的血漿，白蛋白，糾正低蛋白血癥。4.給予抗生素。5.小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕手術(shù)后反應(yīng)及肝臟的損害。6.手術(shù)后查血常規(guī)、血小板、肝功能。7.嚴密觀察膈下有無感染。如有積液，應(yīng)予抽出；如有膿腫形成，需作引流術(shù)。 （黃鶴鳴 陳燕凌）第七節(jié) 布加綜合征【定義】 布一加綜合征是指由先天或后天性原因引起肝靜脈和（或）其開口以上的下腔靜脈段狹窄或阻塞而發(fā)生的一系列癥候群，主要是由肝后性門靜脈高壓和下腔靜脈高壓?！驹\斷】一、腹脹、腹痛、食欲不振，全身乏力，下肢腫并可有嘔血史。二、肝脾腫大，腹水，兩側(cè)胸腹壁靜脈顯著擴張，血流方向由下向上

39、。雙下肢凹陷性水腫及廣泛靜脈曲張、小腿色素沉著、潰瘍等。三、實驗室檢查肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，膽紅素輕度升高。四、超聲檢查下腔靜脈近心側(cè)及肝靜脈匯入下腔靜脈處有狹窄或阻塞，其遠側(cè)下腔靜脈及肝靜脈顯著擴張。注意阻塞的范圍，有無血栓等。五、食道鋇餐造影可見明顯食道靜脈曲張影。六、下腔靜脈插管造影由股靜脈插管至下腔靜脈，進行測壓和造影，下腔靜脈阻塞部位常在第89胸椎水平，注意肝靜脈顯影情況。如下腔靜脈有阻塞，最好作上下腔靜脈同時插管造影，以明確阻塞的長度和范圍?！局委煛啃枋中g(shù)治療，目的是去除或緩解下腔靜脈及肝靜脈的阻塞，降低其壓力。一、直接對下腔靜脈及肝靜脈的手術(shù)（）球囊導(dǎo)管擴張術(shù)：將

40、球囊導(dǎo)管由股靜脈插入至下腔靜脈隔膜狹窄處，進行擴張后放一支架，以防再狹窄。如果是肝靜脈狹窄，可由頸靜脈或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺插管至肝靜脈狹窄處，擴張后安放支架。（二）經(jīng)右心房手指破膜術(shù)：適于下腔靜脈隔膜不太厚者。（三）隔膜切除術(shù)：需在體外循環(huán)下進行，切開下腔靜脈，將下腔靜脈及肝靜脈的病變根治切除，有血栓者予以取出，療效較好。二、降低下腔靜脈和門靜脈壓力的轉(zhuǎn)流術(shù)此類手術(shù)方式較多，如下腔靜脈一右心房轉(zhuǎn)流術(shù)，腸系膜上靜脈一右心房轉(zhuǎn)流術(shù)，腸系膜上靜脈一下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，脾肺固定術(shù)等。三、肝移植術(shù)（黃鶴鳴 陳燕凌）第八節(jié) 肝脾外傷肝臟損傷【病因】肝損傷的原因：肝區(qū)直接暴力傷，戰(zhàn)時火器傷，平時的刺傷，胸部穿透傷貫通

41、橫膈引起的肝損傷，交通事故等【診斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢1.癥狀 (1)肝包膜下出血和或肝實質(zhì)挫裂傷，肝區(qū)疼痛、肝腫大，腹膜刺激征不明顯，疼痛程度漸減輕，生命體征漸平穩(wěn)，有時張力很大的肝包膜下血腫，會出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛和內(nèi)出血(傷后數(shù)小時，數(shù)天甚至更長時間)。 (2)真性破裂：以內(nèi)出血為主?？捎心懼愿鼓ぱ妆憩F(xiàn)，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易自行停止，病情趨于平穩(wěn)，深在肝破裂；病情加重，逐漸發(fā)展為失血性休克；伴有大血管撕裂者致嚴重出血和膽汁性腹膜炎，早期就出現(xiàn)休克。(3)血液經(jīng)膽管進入十二指腸時，可出現(xiàn)嘔血或黑便。 2.體檢 腹部平坦或高度膨隆，

42、腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限性壓痛或全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。移動性濁音陽性或陰性，腸鳴音減弱或消失。二、輔助檢查1實驗室檢查 血常規(guī)白細胞增多，動態(tài)測定紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容逐漸下降。早期或表淺裂傷無明顯變化。2輔助檢查(1)腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染紅1000ml灌洗液)，紅細胞計數(shù)超過10109L。 (2)腹部B超：肝包膜下血腫形成，或腹腔游離液體。(3)CT檢查：能更準(zhǔn)確揭示肝臟形態(tài)、大小、肝實質(zhì)內(nèi)出血。三、鑒別診斷1.肝損傷應(yīng)鑒別肝內(nèi)多發(fā)損傷。2.有嚴重內(nèi)出血，休克病人應(yīng)除外脾損傷和胃和十二指腸損傷。3.合并肝外膽道損傷、胃和十二指腸損傷可有嚴重

43、腹膜炎?！局委熢瓌t】 1鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療，其指征如下：血流動力學(xué)穩(wěn)定腹部體征輕；神志清楚；CT示創(chuàng)傷??；不伴有其他臟器損傷；CT示創(chuàng)傷隨時間延長而改善或不加重。 2保守治療 包括臥床休息、控制飲食、止痛、應(yīng)用抗生素等，借助B超、CT對局部傷情進行動態(tài)觀察。 3肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去除壞死組織。常用方法如下： (1)縫合，同時用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，適于單純肝損傷無肝壞死者。 (2)肝動脈結(jié)扎，適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血時。 (3)肝切除術(shù)，適于肝臟組織嚴重碎裂；傷及肝內(nèi)主要血管和或膽管；創(chuàng)傷造成大片失活組織；

44、無法控制的出血。 (4)碘仿紗布壓迫填塞。 (5)術(shù)后引流，應(yīng)用廣譜強效抗生素，支持治療，保肝治療。肝外膽管損傷【病因】 外傷史：多由穿透傷引起，常伴鄰近臟器損傷，如十二指腸、胰腺、大血管等損傷；醫(yī)源性膽管損傷：有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡行十二指腸乳頭切開術(shù)等手術(shù)史。【診斷】一、臨床表現(xiàn)及專科體檢1癥狀 (1)右上腹持續(xù)性絞痛：隨時間推移，疼痛程度、范圍逐漸擴展，甚至達全腹。 (2)黃疸：膽道部分斷裂或誤扎時，表現(xiàn)梗阻性黃疽。2.體檢 (1)右上腹為甚的彌漫性腹膜炎或右上腹局限性腹膜炎。 (2)嚴重膽管損傷可伴休克。二、輔助檢查 1實驗室檢查 白細胞明顯增多，血清膽紅素升高，尿膽

45、紅素陽性和血清酶水平升高。 2輔助檢查 (1)腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出膽汁樣液體或血性膽汁。 (2)腹部B超：見肝外膽管擴張或連續(xù)性破壞，腹腔積液。(3)ERCP或MRCP可確定診斷，膽管破裂部位和程度。三、鑒別診斷1肝損傷及上腹部多臟器損傷可有內(nèi)出血，失血性休克。2腹膜后十二指腸和胰腺損傷早期病情可隱匿，診斷有一定的困難，手術(shù)探查應(yīng)仔細，防止漏診。3胃和十二指腸前壁損傷可有膈下游離氣體，嚴重的腹膜炎體征。 【治療原則】 1膽總管破裂 在裂口上方或下方另開口，“T”管引流，將短臂放過裂口為支撐，進行修補?！癟”管應(yīng)留置至少半年。 2膽總管完全斷裂 以“T”管為支架，行膽管兩端無張力吻合術(shù)?！癟

46、”管于吻合口下方12cm處，另開口放置，留置912個月。 3不能修補的膽總管斷裂時 作膽總管空腸Roux-Y式吻合，低位斷裂者,作膽(肝)管十二指腸吻合，遠側(cè)端予以結(jié)縫扎。 4病情嚴重或技術(shù)尚做不到，無法完成一期修復(fù)時，可置“T”管進行引流34個月后再作修復(fù)性手術(shù)。脾臟損傷【病因】有外傷史，手術(shù)史和病理性脾腫大病史?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢1癥狀 (1)腹痛：多以左上腹為甚，伴向左肩背部放射。脾挫裂傷被膜下出血，腹痛局限于左上腹。中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂以內(nèi)出血為主要表現(xiàn)。 (2)被膜下出血：可于外傷12周后發(fā)生破裂。 (3)真性脾破裂或延遲性脾破裂：腹痛由左上腹逐漸遍及全腹。

47、2. 體檢 (1)腹膜刺激征：局限于左上腹或全腹。(2)早期休克：見于粉碎性或累及脾門血管的脾破裂。(3)肛門指診：直腸膀胱陷凹(或女性直腸子宮陷凹)飽滿、觸痛。二、輔助檢查1實驗室檢查 白細胞增多，紅細胞減少，血紅蛋白、血細胞比容下降。 (1)腹腔穿刺和腹腔灌洗可抽出不凝血或血性灌洗液。 (2)腹部B超：可探測脾包膜內(nèi)出血，腹腔游離液體。(3)CT能更準(zhǔn)確揭示脾臟形態(tài)、大小、脾實質(zhì)出血。(4)腹腔鏡檢查。 三、鑒別診斷1腹部大血管損傷，早期可出現(xiàn)嚴重休克，應(yīng)與脾臟臟面及脾門損傷鑒別。2胃和結(jié)腸損傷，可出現(xiàn)腹膜炎體征，在左上腹開放性損傷時可出現(xiàn)。3胰尾損傷，常和脾損傷伴隨發(fā)生，術(shù)前不易鑒別?！?/p>

48、治療原則】1.中央型破裂、被膜下破裂 可于嚴密觀察下行保守治療。2.手術(shù)治療見于下列情況： (1)觀察過程中，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48小時需輸血大于1200m1)，或伴有其他臟器損傷。 (2)脾臟中心破裂，脾門撕裂或有大量失活組織，合并其他臟器破裂致腹腔嚴重污染，高齡及多發(fā)傷，情況嚴重需迅速結(jié)束手術(shù)者，行全脾切除術(shù)。 (3)裂口邊緣整齊，破裂局限于脾上極或下極的較小裂口可行保脾手術(shù)，可行單純縫合或部分脾切除術(shù)。 (4)脾切除術(shù)：病理性脾腫大破裂，延遲性脾破裂。 (5)小兒脾切除術(shù)應(yīng)同時行自體脾移植。 (6)脾血自體回收。 (7)有條件的醫(yī)院可用選擇性動脈造影，繼而用栓塞劑止住脾破裂的出血。（韓圣華

49、陳燕凌）第二章 膽道疾病膽道是肝臟分泌的膽汁流入十二指腸的通道。它具有傳送、儲存、濃縮和排出膽汁的作用。由于它的管道細小、部位深和變異較多等特點，膽道系統(tǒng)疾病的病因和臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法均有其特殊性。近年來膽道系統(tǒng)的影像檢查方法有了明顯進步，使一些膽道結(jié)石的術(shù)前診斷更為明確，手術(shù)更加合理；使一些膽道腫瘤得以早期診斷。早期治療，效果明顯提高。第一節(jié) 膽石癥膽囊結(jié)石【定義】膽囊結(jié)石病是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的各種膽囊病理改變，病變程度有輕有重，有的可無臨床癥狀，而有的膽囊結(jié)石則可以引起膽絞痛及膽囊內(nèi)或膽囊外的嚴重并發(fā)癥。主要見于成年人，女性常見。【診斷】臨床表現(xiàn)及?？企w檢癥狀：（1）約20

50、-40的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。（2）慢性結(jié)石性膽囊炎時右上腹隱痛，餐后感上腹悶脹不適。（3）結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管可引起劇烈膽絞痛，常在飽食或進油膩食物后，部分病人夜間發(fā)作。常伴有惡心、嘔吐。（4）小的結(jié)石排至膽總管時，形成繼發(fā)膽總管結(jié)石，引起皮膚鞏膜黃疸，發(fā)熱及劇烈右上腹疼痛。2、體檢：（1）一般無陽性體征，許多無癥狀的膽囊結(jié)石只是在體檢或因其他疾病做B超檢查時才被發(fā)現(xiàn)。（2）當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸管時，右上腹膽囊區(qū)域有壓痛，有時可捫及腫大的膽囊。Murphy征陽性。輔助檢查1、B超：是診斷膽囊結(jié)石的首選檢查方法，能較清晰顯示膽囊大小、壁厚及膽囊結(jié)石特有的高密度強光團回聲。2、CT：在結(jié)

51、石中有高密度影顯示結(jié)石中有膽紅素鈣成分，無高密度影則是以膽固醇為主的象征。鑒別診斷有消化道癥狀者應(yīng)與胃十二指腸疾病相鑒別，必要時需做鋇餐或胃鏡檢查。 【治療】一、治療原則1、無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需要立即進行膽囊切除，只需隨診觀察，并應(yīng)警惕繼發(fā)性膽總管結(jié)石的可能。如有以下情況應(yīng)及時考慮手術(shù)治療： （1）膽囊無功能。（2）結(jié)石直徑超過2cm。（3）合并糖尿病。（4）瓷性膽囊2、對于年老，有嚴重心血管疾病等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶石療法。口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定的效果，但此藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時間長，價格昂貴，且停藥后結(jié)石復(fù)發(fā)率高。3、手術(shù)治療（1）膽囊造瘺術(shù)：

52、僅適用于病人情況極度不好者。（2）開腹膽囊切除術(shù)：對有癥狀的膽囊結(jié)石外科治療原則是切除含結(jié)石的病理膽囊。由于膽囊結(jié)石可同時伴有膽總管結(jié)石，故有以下情況，行膽囊切除時還需探查膽總管：有黃疸病史者。膽囊內(nèi)細小結(jié)石。膽總管擴大，管壁增粗。膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或蛔蟲。胰腺頭部腫大或變硬。術(shù)前行B超或ERCP證實膽總管有結(jié)石者。有條件行經(jīng)膽囊管膽道造影有結(jié)石負影者。（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：這種方法除有與手術(shù)方法相同的治療效果外，還有其切口小、痛苦輕、出血少、對腹腔臟器干擾輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。但如伴有膽囊壞疽、穿孔、膽囊內(nèi)瘺和膽囊癌的病人仍應(yīng)開腹行膽囊切除術(shù)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前全面檢查心、肺、肝

53、、腎等功能情況，特別是肝功能情況。2、急癥手術(shù)病例，應(yīng)禁食、輸液，并給予抗生素治療。腹脹明顯者，應(yīng)行胃腸減壓。對有明顯黃疸的病人，靜注維生素K1。3、合并高血壓病、冠心病、糖尿病及慢性氣管炎者應(yīng)予以有效的治療及控制。（三）術(shù)中注意點膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵是對膽囊管及膽囊動脈的處理，因此對Calot三角區(qū)解剖應(yīng)清楚。同時對膽囊管與膽囊動脈的變異應(yīng)十分熟悉。（四）術(shù)后處理 1、胃腸功能恢復(fù)以前應(yīng)禁食、輸液，重癥病人應(yīng)監(jiān)測液體和電解質(zhì)平衡。2、抗生素應(yīng)用。3、引流管一般在術(shù)后2-3d內(nèi)拔除，若引流物呈黃色膽汁樣，應(yīng)考慮有小膽管滲漏，最多時應(yīng)作負壓吸引，引流管放置持續(xù)到膽管自行閉合、引流液很少且無黃色時拔除

54、。若仍無法解決，可經(jīng)鼻膽管引流或剖腹探查。（五）隨訪術(shù)后隨訪半年。 肝外膽管結(jié)石【定義】原發(fā)于肝外膽管的結(jié)石稱原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石進入肝外膽管稱為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石。【診斷】臨床表現(xiàn)及?？企w檢1、癥狀：反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，表現(xiàn)為梗阻性黃疸，右上腹或中上腹劇烈絞痛、寒戰(zhàn)高熱三聯(lián)征（Charot征）。2、體征：膽管炎發(fā)作時，可有右上腹或劍突下壓痛，有或無肌緊張。有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。二、輔助檢查1、實驗室檢查：膽管炎發(fā)作時，可有白細胞和中性粒細胞升高。血清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主。血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。2、B超：作為首選檢查，能顯示肝外膽管內(nèi)是否有結(jié)石、擴張

55、等3、CT或MRI：均可對膽總管結(jié)石做出準(zhǔn)確診斷。4、PTC或ERCP：診斷正確率可達95。三、鑒別診斷肝外膽管癌發(fā)生膽道梗阻時也可發(fā)生膽管炎，表現(xiàn)為黃疸，發(fā)熱，應(yīng)注意鑒別，B超和PTC有助于鑒別?！局委煛?一、治療原則 應(yīng)手術(shù)治療。 （一）肝外膽管結(jié)石并有膽囊結(jié)石的治療 1、常規(guī)開腹手術(shù)：膽囊切除術(shù)膽總管切開取石術(shù)T管引流術(shù)。 2、腹腔鏡膽囊切除。膽總管直徑1cm者可作腹腔鏡膽總管切開，用纖維膽道鏡取石，置T管引流。膽總管直徑1cm時可通過膽囊管用輸尿管鏡取石。 （二）膽囊已切除，膽總管結(jié)石治療方法 1、常規(guī)開腹手術(shù)，切開膽總管取石，T管引流。 2、經(jīng)十二指腸鏡切開Oddis括約肌，取出結(jié)石

56、。（三）肝外膽管結(jié)石病人應(yīng)注意有無Oddis括約肌狹窄。如有Oddis括約肌狹窄則應(yīng)開腹行切開括約肌成形術(shù)或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。 二、術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前黃疸病人，必須進行B超檢查、ERCP或PTC、CT等影像檢查，實驗室檢查。 2、急性炎癥病人或并發(fā)急性胰腺炎者，應(yīng)輸液、禁食，同時應(yīng)用抗生素治療，爭取在穩(wěn)定的情況下手術(shù)。 3、老年病人應(yīng)作心電圖、超聲心動、X線胸片、肺功能檢查。 4、黃疸病人可于術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用維生素K1。 三、術(shù)中注意點 1、術(shù)中應(yīng)仔細檢查有無膽管變異，不能滿足于常規(guī)取石。 2、防止探查過程中損傷膽管，器械過度用力穿透十二指腸，造成壺腹部或胰腺的損傷。3、操作要

57、輕巧，避免由于過多操作發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎。4、術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查，徹底清除膽管結(jié)石，避免膽總管內(nèi)結(jié)石殘留。5、T管型號取決于膽總管直徑，放置應(yīng)取最短距離引出體外。 四、術(shù)后處理1、術(shù)后常規(guī)禁食、輸液、應(yīng)用抗生素。2、T管應(yīng)安置妥善。應(yīng)注意觀察引流膽汁的量和性狀。3、T管做膽道造影無殘余結(jié)石后，術(shù)后14d左右拔除，年老或營養(yǎng)狀況很差的病人拔管時間應(yīng)在術(shù)后21d左右。4、若膽總管有殘余結(jié)石可保留T管至術(shù)后6周，用纖維膽道鏡通過T管竇道取石。五、隨訪術(shù)后常規(guī)隨訪半年，定期檢查B超。肝內(nèi)膽管結(jié)石【定義】肝膽管結(jié)石為原發(fā)于膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽石癥中最復(fù)雜、最難治的疾病。結(jié)石多以膽色素結(jié)石為主，形態(tài)不定、大

58、小不一。結(jié)石可遍及肝內(nèi)膽管，亦可以限于半肝、肝葉或肝段。 有結(jié)石的膽管擴張，其遠側(cè)膽管呈膜狀或疤痕性膽管狹窄。肝膽管結(jié)石膽汁引流不暢常合并急性梗阻性化膿性膽管炎或繼發(fā)肝膿腫、肝葉萎縮、膽汁性肝硬變和門脈高壓。少數(shù)病人可發(fā)生肝內(nèi)膽管癌?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢 1、癥狀 主要決定于結(jié)石阻塞膽管的部位和膽道感染的程度。表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸；結(jié)石僅梗阻肝內(nèi)膽管的一葉或一段常無黃疸，疼痛也輕，主要是寒戰(zhàn)高熱。2、體征早期患者肝臟可一葉或多葉腫大，有壓痛，晚期患者可有肝硬化。 二、輔助檢查 1、B超：是首選的檢查方法，可顯示肝內(nèi)膽管擴張的程度，結(jié)石部位、大小、分布情況。2、CT檢查：可以顯示

59、擴張明顯的膽管和其內(nèi)的含鈣結(jié)石。3、MRCP：可以顯示的膽管擴張情況及梗阻的部位。 4、PTC膽道造影：可以直接顯示肝內(nèi)膽管的形態(tài)和擴張的情況，及結(jié)石的分布情況，并可了解肝內(nèi)膽管擴張、結(jié)石與肝臟其他相鄰部位的關(guān)系，與B超相結(jié)合其診斷準(zhǔn)確率達8590。5、ERCP檢查：可以顯示肝外膽管及肝內(nèi)膽管結(jié)石的影像信息。三、鑒別診斷應(yīng)注意與肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管癌進行鑒別?！局委煛恳?、治療原則肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。肝膽管結(jié)石手術(shù)的具體方法則應(yīng)根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)分布的狀況、肝臟損害的程度和膽管的病理改變情況來決定。（一）肝部分切除術(shù)肝膽管結(jié)石病的

60、外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為目標(biāo)。切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。（二）肝膽管切開取石術(shù)通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，直視下探查結(jié)合術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡、術(shù)中膽道造影檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況，對于嵌頓于膽管內(nèi)不易取出的結(jié)石，可采用膽道鏡下沖擊波碎石的方式，可以達到比較滿意的效果。（三）肝膽管狹窄修復(fù)術(shù)對于合并膽管狹窄應(yīng)作狹窄膽管切開成形手術(shù)，并作組織補片修復(fù)或膽管空腸吻合手術(shù)，或皮下空腸盲袢。（四）肝移植術(shù)適合肝膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結(jié)石