遼寧省眾創(chuàng)空間備案申請表、報(bào)告、相關(guān)證明材料

1、附件1眾創(chuàng)空間名稱對外運(yùn)營時(shí)間眾創(chuàng)空間地址運(yùn)營主體名稱運(yùn)營主體性質(zhì)1、事業(yè)單位，2、企業(yè)（國有、民營），3、投資機(jī)構(gòu)，4、高校、院所，5、其它社會組織法人代表聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系手機(jī)聯(lián)系人聯(lián)系手機(jī)單位地址Email主要服務(wù)模式（只能選一項(xiàng)）綜合型 投融促進(jìn)型 培訓(xùn)輔導(dǎo)（創(chuàng)客）型 國際科技合作型產(chǎn)業(yè)生態(tài)孵化型 大中小融通型 軍民融合型 其它，請說明：是否由省級以上孵化器建立：是 （填寫詳細(xì)名稱）否是否由省級以上大學(xué)科技園建立：是 （填寫詳細(xì)名稱）否場地總面積（平方米）提供創(chuàng)業(yè)工位、常駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)、公共服務(wù)場地面積（平方米）創(chuàng)業(yè)工位（個(gè)）入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)量（個(gè)）入駐初創(chuàng)企業(yè)數(shù)量（個(gè)）近一年由創(chuàng)業(yè)團(tuán)

2、隊(duì)注冊成企業(yè)數(shù)量（個(gè)）近一年獲得投融資創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或企業(yè)數(shù)量（個(gè)）近一年獲得投融資創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或企業(yè)資金總額（萬元）自建或聯(lián)合設(shè)立天使投資（種子）基金（資金）規(guī)模（萬元）眾創(chuàng)空間運(yùn)營管理人員數(shù)量（人）專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量（人）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量（人）簽約中介服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）舉辦創(chuàng)業(yè)沙龍、路演、創(chuàng)業(yè)大賽、創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)等次數(shù)管理制度入駐標(biāo)準(zhǔn) 退出條件 在孵項(xiàng)目或企業(yè)數(shù)據(jù)庫 其他：遼寧省眾創(chuàng)空間備案申請表注：近一年是指申報(bào)之日的前一年附件2遼寧省眾創(chuàng)空間備案報(bào)告（編寫提綱）一、建設(shè)概況1.運(yùn)營主體介紹2.機(jī)構(gòu)設(shè)置情況、管理團(tuán)隊(duì)介紹3.場地建設(shè)情況4.管理制度制定情況二、服務(wù)資源1.公共服務(wù)情況（包括互聯(lián)網(wǎng)、公共

3、軟件、辦公設(shè)施等基本服務(wù)內(nèi)容）和服務(wù)模式2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)及服務(wù)情況3.天使投資（種子）基金（資金）設(shè)立及使用情況4.不少于1家典型孵化案例三、服務(wù)成效1.集聚創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)者情況2.提供技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)情況3.組織投融資對接情況4.開展創(chuàng)業(yè)沙龍、路演、創(chuàng)業(yè)大賽、創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)等情況5.整合利用國際創(chuàng)新資源、軍民融合、大中小融合、產(chǎn)業(yè)生態(tài)孵化等情況（根據(jù)自身情況選擇說明）四、下一階段發(fā)展規(guī)劃附件3遼寧省眾創(chuàng)空間備案相關(guān)證明文件1.眾創(chuàng)空間運(yùn)營主體法人證書副本或營業(yè)執(zhí)照副本、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本；2.自建或聯(lián)合設(shè)立天使投資（種子）基金（資金）相關(guān)證明文件，如管理辦法、資金到賬證明、與創(chuàng)投機(jī)構(gòu)合作協(xié)議等，并提供資金使用的案例證明；3.產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃協(xié)議；4.眾創(chuàng)空間管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件；5.入駐團(tuán)隊(duì)或企業(yè)條件及退出辦法的相關(guān)文件；6.入駐團(tuán)隊(duì)或企業(yè)名單（包括：名稱、進(jìn)駐時(shí)間、注冊資金、技術(shù)領(lǐng)域等）；7.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師聘書，服務(wù)協(xié)議和服務(wù)活動(dòng)記錄等；8.舉辦的各類創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)情況，每場活動(dòng)附1張活動(dòng)通知（或截圖）、2張活動(dòng)圖片。入駐企業(yè)匯總表序號企業(yè)