醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí)1

1、 醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí)沙地鄉(xiāng)衛(wèi)生院譚金生 現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度的 要點(diǎn)解讀核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級管理制度手術(shù)前病例討論制度核 心 制 度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度 首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)

2、師首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織 相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備。急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診

3、醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記

4、錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版規(guī)范 四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定： 1、打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄 2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書 新版規(guī)范有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、

5、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天 7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名 醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項(xiàng)： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán) 2、保護(hù)性醫(yī)療措施 3、保護(hù)患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者 7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對患者的意見、建議要認(rèn)真考慮，及時處理，并將處理結(jié)果及時反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫醫(yī)療核心制度的