卒中后抑郁(PSD)在中國的發(fā)病情況及臨床管理分析-修改

1、MKTCIPTAB20140721001卒中后抑郁PSD的發(fā)病情況抑郁癥是卒中的風險因素之一Lancet雜志2010年發(fā)表的22個國家大規(guī)模病例對照研究(INTERSTROKE研究)顯示，抑郁癥是卒中眾多風險因素之一。ODonnell MJ, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-23. 病例對照研

2、究，比較首發(fā)卒中患者與同性別同年齡無卒中者的特征。抑郁定義：既往一年里連續(xù)2周感到悲傷、沮喪或抑郁。PAR=人群歸因危險度引發(fā)卒中的主要風險因素（人群歸因危險度PAR占比88.1%）高血壓OR=2.6434.6%腹型肥胖OR=1.6526.5%定期鍛煉OR=0.6928.5%載脂蛋白B/A1OR=1.8924.9%吸煙OR=2.0918.9%飲食因素OR=1.3518.8%糖尿病OR=1.365.0%心理社會應(yīng)激OR=1.304.6%心臟疾病OR=2.386.7%飲酒OR=1.513.8%抑郁癥OR=1.355.2%DESTRO研究：36%卒中患者合并抑郁癥意大利53個研究中心進行的DESTR

3、O調(diào)查研究中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.17%發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)。Paolucci S,et al. The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO). J Neurol (2006) 253 : 556562.80.16%抑郁癥發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)中國PSD發(fā)病率：時點發(fā)病率哈爾濱醫(yī)科大學附屬一院前瞻性研究。（2010.4-2011.7）樣本：入選102名卒中患者，91名患者完成研究（平均60.010.4歲）評估時點：卒中后14天和3個月評估和診斷：經(jīng)漢密爾

4、頓抑郁量表HAMD評估7分者進行WHO綜合診斷訪談確診抑郁癥。主要發(fā)現(xiàn)：卒中后2周PSD的發(fā)病率為27.47%，3個月為6.59%Zhang WN, et al. A Prospective Study of the Incidence and Correlated Factors of Post-Stroke Depression in China. PLoS One. 2013 Nov 18;8(11):e78981.中國PSD發(fā)病率：12個月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率全國多中心（56家二級以上醫(yī)院），前瞻性隊列研究入選2770例腦卒中住院患者（平均年齡61.211.6歲）評估方法：以DSM-IV

5、標準診斷抑郁癥，并以HAMD量表評估抑郁癥狀嚴重程度評估時點：卒中后2周、3個月、6個月，12個月Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 卒中后抑郁的發(fā)生及其對結(jié)局影響的前瞻性隊列研究 A Prospective cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Post-Stroke

6、 Depression（PRIOD）中國PSD發(fā)病率：12個月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率評估時點病例數(shù)(N=1687)新診斷病例PSD累積發(fā)病率(%)新發(fā)PSD發(fā)病率(%)一過性PSD持續(xù)性PSD復發(fā)PSD14天168747928.4%28.4%31797653個月120813536.4%11.3%9330126個月10733938.7%3.67%2118/12個月10345241.8%5.18%52/Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland Ch

7、ina. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. PSD的臨床類型臨床研究中觀察到卒中后抑郁表現(xiàn)為以下三種類型：短暫性抑郁（綠色）：卒中后只有一個隨訪點或者連續(xù)2個隨訪點有抑郁癥狀，之后抑郁癥狀消失未再重復出現(xiàn)。持續(xù)抑郁狀態(tài)（紅色）：從卒中后診斷抑郁開始癥狀持續(xù)存在。抑郁復發(fā)（藍色）：在4個訪視點有不連續(xù)的隨訪時間點被診斷為抑郁狀態(tài)。Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS N

8、eurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 大多數(shù)患者為短暫性抑郁。隨時間變化60%卒中患者的抑郁癥狀逐漸消失。 20.6%的卒中患者有持續(xù)抑郁（急性20.2%，卒中3個月時22.2%）。卒中后抑郁PSD對預后的影響Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 卒中后2周PSD對卒中預后的影響：一年功能恢復較差以mRS量表

9、評估卒中患者預后（0-1分表示預后較好，2-5分表示預后不佳）。卒中后不同程度抑郁對一年預后均有不利影響，特別是持續(xù)抑郁（OR=7.615）。NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表; mRS=改良Rankin量表卒中后14天患者特征與一年預后的關(guān)系（比值比OR）卒中后2周PSD對卒中預后的影響：增加卒中后一年復發(fā)中國PRIOD研究。入選2306名急性卒中患者，卒中后2周以DSM-IV診斷PSD。與卒中后2周無PSD患者相比，卒中后2周PSD可增加卒中一年復發(fā)風險49%（OR=1.49）。Yuan HW, Wang CX, Zhang N, Bai Y, Shi YZ, et al. (2012

10、) Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study. PLoS ONE 7(10): e46906.OR95%CI未調(diào)整1.551.10-2.18調(diào)整性別和年齡后1.561.10-2.20調(diào)整性別、年齡、卒中復發(fā)傳統(tǒng)風險因素及其他協(xié)同因素1.491.03-2.15卒中后一年復發(fā)與卒中后2周PSD的回歸分析1713名完成隨訪的卒中患者中，有481名患者卒中后2周有PSD，一年累積卒中復發(fā)58例；1232名患者卒中后2周無PSD，一年累積卒中復發(fā)100例。研究描述卒中后早期

11、抑郁對卒中預后的影響：增加卒中后遠期（1-2年）的殘疾北曼哈頓卒中研究（NOMASS）的一部分，多種族，卒中后7-10天評價有無抑郁情緒，每6個月隨訪一次，隨訪2年。殘疾用BI評價。60-95，中等殘疾，小于60分，嚴重殘疾，95分以上，沒有殘疾。抑郁評價用HAMD量表中的第一個問題來評價。655急性缺血性卒中（不包括ICH和TIA）有340人接受評價抑郁，其中139人自述感到抑郁。Willey JZ, et al. Early depressed mood afterstrokepredicts long-term disability: the Northern ManhattanStro

12、keStudy (NOMASS). Stroke.2010Sep;41(9):1896-900.卒中后抑郁情緒與卒中發(fā)病后2年Barthel指數(shù)的關(guān)系未調(diào)整影響因素的OR（95%CI）調(diào)整混雜因素后的OR（95%CI）60歲比95歲60-95歲比95歲60歲比95歲60-95歲比95歲1年1.75(0.86-3.60)0.85(0.47-1.55)2.91(1.07-7.91)1.13(0.52-2.48)2年1.73(0.82-3.68)0.69(0.36-1.33)3.72(1.29-10.71)0.98(0.43-2.26)調(diào)整了各種混雜因素后，嚴重殘疾風險在抑郁人群中增加3-4倍，2年

13、的風險高于1年風險。主要結(jié)果卒中后抑郁PSD的識別和篩查權(quán)威指南/專家共識建議積極篩查卒中后抑郁除詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)外，著重詢問患者的睡眠、食欲、體重、心境、快感、乏力、激越、遲滯、注意、自卑和自責、輕生觀念等內(nèi)容，以篩查抑郁綜合征。如果患者有明確的抑郁癥狀，則需要更多的時間與患者會談或建議轉(zhuǎn)診，對照診斷標準以進一步明確抑郁癥診斷。*A級推薦：指有強有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦 Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ 2008; 179(12 SUPPL): E1-E93.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

14、伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新）.中華內(nèi)科雜志. 2011, (50):9:799-805. 卒中患者都應(yīng)視為抑郁的高風險人群， 并用相關(guān)抑郁評估工具進行監(jiān)測(A級推薦*) 加拿大卒中指南（2008）建議： 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（2011）建議：篩查卒中后抑郁的時機卒中急性治療期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現(xiàn)時急診出院、由住院轉(zhuǎn)門診或社區(qū)醫(yī)院時整個住院、門診和居家康復治療期間出院到社區(qū)后的階段性隨訪或/和定期體檢時Post-Stroke Depression. Canadian Best Practice Recommendations for Strok

15、e Care. 4th Edition. 2012-2013 UPDATE. March 18, 2013. http:/www.strokebestpractices.ca/index.php/cognition-mood/post-stroke-depression/卒中治療全程都應(yīng)注意篩查抑郁PHQ-9量表內(nèi)容簡單，可操作性強 PHQ9量表每個條目03分，將9個條目分值相加即為總分，總分值范圍027分 Kroenke K, et al. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med

16、. 2001, 16(9):606-13. 問題0=完全不會1=好幾天2=超過一周3=幾乎每天1、做事時提不起勁或沒有興趣01232、感到心情低落、沮喪或絕望01233、入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234、感覺疲倦或沒有活力01235、食欲不振或吃太多01236、覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望01237、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力01238、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=_+_+_+_根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描

17、述的狀況及頻率，請看清楚問題后再符合 你的選項數(shù)字上PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議 Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity Measure. Psychiatric Annals 2002;32.PHQ-9評分結(jié)果分析處理建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時重復PHQ-910-14分中度抑郁考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和

18、/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若病情嚴重或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生進行心理治療和/或綜合治療卒中后抑郁PSD的臨床治療原則國際指南推薦針對卒中后抑郁的干預建議英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）卒中長期康復指南建議2：針對無認知損害卒中患者的抑郁焦慮管理參見慢性健康問題成人的抑郁癥管理指南（NICE，2009）3A級推薦：指有強有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦 Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ 2008; 179(12 SUPPL): E1-E93.S

19、troke rehabilitation. Long-term rehabilitation after stroke. NICE clinical guideline 162. June 2013Depression in adults with a chronic physical health problem Treatment and management. NICE clinical guideline 91. October 2009.加拿大卒中指南（2008）建議符合抑郁診斷的患者，只要沒有禁忌癥，都應(yīng)該給予抗抑郁劑治療，對卒中后抑郁患者，考慮到安全性因素，SSRI類藥物可能是優(yōu)

20、選。A級推薦對嚴重、持續(xù)情緒不佳的成年患者，推薦使用SSRI類治療。A級推薦療效好時，抗抑郁治療仍需堅持至少6個月。A級推薦患者類型治療選擇持續(xù)閾下抑郁癥狀或輕中度抑郁的患者如果低強度心理社會干預無效抗抑郁藥高強度心理干預（小組CBT、個體化CBT或行為學夫妻治療）起始表現(xiàn)為中度抑郁的患者高強度心理干預（小組CBT、個體化CBT或行為學夫妻治療）起始表現(xiàn)為嚴重抑郁的患者考慮聯(lián)合個體化CBT和抗抑郁藥英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）慢性軀體疾病合并抑郁癥的階梯式分層治療The treatment and management of depression in adults . NICE

21、clinical guideline 90. the National Collaborating Centre for Mental Health. 2009. 臨床病癥特點臨床干預策略STEP1：有已知或可能的抑郁癥表現(xiàn)STEP2：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥STEP3：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中重度抑郁癥STEP4：嚴重和復雜抑郁癥有生命危險嚴重自我忽視低強度心理干預藥物治療轉(zhuǎn)診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預聯(lián)合治療協(xié)作醫(yī)護，轉(zhuǎn)診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預電驚厥治療危機干預多專業(yè)聯(lián)合治療和住院看護評估，積極監(jiān)測心理支持和心理教育轉(zhuǎn)診深入評估和干預中國

22、卒中后抑郁相關(guān)臨床管理指南江開達. 中國抑郁防治指南. 北京, 北京大學醫(yī)學出版社. 2007,6 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識組,中華內(nèi)科雜志.2008;47(1).80-83. 需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁 抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物 如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大 藥物治療 高度重視心理治療（解釋、支持性治療、認知治療等）和家庭社會支持，以實現(xiàn)綜合干預 注意藥物相互作用 中國抑郁防治指南1神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識22010版美國精神病學會APA抑郁癥治療指南：抗抑郁藥是治療抑郁癥的主要

23、手段各類抗抑郁劑的療效大致相當，選用抗抑郁劑主要取決于預期的藥物安全性、耐受性及藥理學特點（如半衰期、對CYP450酶的作用、與其他藥物相互作用）（I級建議）。Because the effectiveness of antidepressant medications is generally comparable between classes and within classes of medications, the initial selection of an antidepressant medication will largely be based on the antici

24、pated side effects, the safety or tolerability of these side effects for the individual patient, pharmacological properties of the medication (e.g., half-life, actions on cytochrome P450 enzymes, other drug interactions), and additional factors such as medication response in prior episodes, cost, an

25、d patient preference I.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010 抗抑郁藥是所有輕中度抑郁癥患者的起始治療選擇（I級建議） 。An antidepressant medication is recommended as an initial treatment choice for patients with mild to moderate major depressive disorder I抗抑郁藥治療卒中后抑郁PSD的應(yīng)用卒中患者主要

26、為老年人，合并高血壓/糖尿病等卒中在中國的最多見患病年齡組為75歲（發(fā)病率是35-44歲的30倍）1。臨床缺血性卒中住院患者調(diào)查顯示（n=1027），中位年齡為67.5歲（57.6-74.7歲），并合并高血壓（66.2%）、糖尿?。?2.2%）和心臟?。?3%）等疾病2。Ming Liu, et al. Stroke in China: epidemiology, prevention, and management Strategies. Lancet Neurol 2007; 6: 45664.姚小英等. 不同年齡和性別的腦梗死患者危險因素分析. 中華內(nèi)科雜志. 2012, 51(8):

27、630-633.Margaret Jean Hall, et al. Hospitalization for Stroke in U.S. Hospitals, 19892009. NCHS Data Brief. No. 95.May 2012.卒中住院患者的平均年齡為70歲，65歲患者占66%。卒中患者23%合并糖尿病，58%合并高血壓，12%合并房顫，94%至少合并上述一種疾病。卒中在美國3：卒中后抑郁的治療不足PSD發(fā)病臨床研究中接受抗抑郁藥治療的患者比例Stefano Paolucci.Epidemiology and treatment of post-stroke depress

28、ion. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008:4(1) 145154.Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 中國PRIOD中，第3個月隨訪時，僅24.4%PSD患者服用了抗抑郁藥治療1。臨床醫(yī)生對PSD患者不積極治療的原因“抑郁是卒中患者自然出現(xiàn)的、不可避免的疾病，不需要治療”“如果患者生理

29、機能改善，抑郁自然緩解”Stefano Paolucci. Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008:4(1) 145154.老年患者有不同程度生理疾病，醫(yī)生擔心抗抑郁藥的不良反應(yīng)風險，特別是心血管系統(tǒng)、藥物相互作用和老年患者療效不佳?？挂钟羲幹委烶SD研究的結(jié)果主要是“情緒改善”，其他獲益（如促進功能康復作用）不十分清楚。權(quán)威指南推薦慢性疾病合并抑郁患者的抗抑郁藥NICE慢性健康問題成人的抑郁癥管理指南（2009）1處方抗抑郁藥時應(yīng)考慮：現(xiàn)

30、有軀體疾病藥物不良反應(yīng)（可能影響潛在軀體疾?。o證據(jù)支持特定疾病患者需要特定的抗抑郁藥注意藥物相互作用首先處方SSRI類抗抑郁藥，與其他藥物有相互作用時考慮西酞普蘭或舍曲林。Depression in adults with a chronic physical health problem Treatment and management. NICE clinical guideline 91. October 2009.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識組,中華內(nèi)科雜志.2008;47(1).80-83. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（2008）2選擇性5-羥

31、色胺(5-HT)再攝取抑制劑（SSRIs）（代表藥為氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞普蘭）為一線抗抑郁藥物。SSRI治療卒中后抑郁的臨床綜合獲益52項研究的薈萃分析（n=4059）顯示：卒中患者接受SSRI治療可顯著改善依賴性、功能殘疾、神經(jīng)系統(tǒng)損害和抑郁焦慮癥狀。SSRI對卒中后癲癇發(fā)作、胃腸道不良反應(yīng)和出血傾向的影響均沒有統(tǒng)計學顯著意義。Mead GE, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2012

32、 Nov 14;11:CD009286. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke. 1994 Jun;25(6):1099-1104.Rampello L, et al. Prediction of the response to citalopram and reboxetine in post-stroke depressed p

33、atients. Psychopharmacology (Berl). 2004 Apr;173(1-2):73-8.*p0.05*p0.005英國國民保健體系（NHS）推薦西酞普蘭可有效治療卒中后抑郁（PSD）（從10mg/d起始，正常劑量范圍20-40mg/d）西酞普蘭可顯著改善卒中后抑郁患者的抑郁和焦慮癥狀。改善改善6周雙盲、安慰劑對照研究。285名25-80歲的中風患者中有66名卒中后抑郁的連續(xù)患者樣本。西酞普蘭治療劑量10-40mg/d。隨機雙盲對照研究，治療期16周。C. Bilge, et al. Depression and functional outcome after s

34、troke: the effect of antidepressant therapy on functional recovery. EUR J PHYS REHABIL MED 2008;44:13-8.*p0.00缺血或出血性卒中患者的連續(xù)6個月病例對照研究（n=40）。西酞普蘭治療劑量20mg/d。HAMD=漢密爾頓抑郁量表。SSS=斯堪的納維亞神經(jīng)卒中量表。改善卒中后抑郁組與非抑郁組比較*p=0.02，*p=0.03改善西酞普蘭治療卒中后抑郁同時減少功能殘疾Simis S, Nitrini R. Cognitive improvement after treatment of dep

35、ressive symptoms in the acute phase of stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2006 Jun;64(2B):412-7.西酞普蘭治療卒中后抑郁同時可改善認知功能*與無抑郁組相比p0.01卒中后抑郁患者3個月研究隨訪期間的抑郁和認知功能變化(n=93)93名卒中后抑郁患者，治療隨訪期3個月。以HAMD量表評分13分為“無抑郁”，13-17分為“輕度抑郁”，18分為“重度抑郁”。重度抑郁患者服用西酞普蘭10-40mg/d治療3個月。HAMD=漢密爾頓抑郁量表，DRS=Mattis癡呆量表。卒中的綜合康復治療涉及到多種藥物張茁等.北京地區(qū)缺血

36、性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作二級預防的研究. 中華老年心腦血管病雜志. 2010,12(4):329-332.課題合作醫(yī)院包括（排名不分先后）：北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京大學第三醫(yī)院，北京天壇醫(yī)院，北京世紀壇醫(yī)院，北京大學人民醫(yī)院，北京宣武醫(yī)院，二炮總醫(yī)院，北京和平里醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，北京市第六醫(yī)院，北京市海淀醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院，北京積水潭醫(yī)院，東直門醫(yī)院，北京垂楊柳醫(yī)院，武裝警察部隊總醫(yī)院，北京中醫(yī)醫(yī)院，海軍總醫(yī)院，東方醫(yī)院，北京大學航天中心醫(yī)院2007年8-12月北京地區(qū)21家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房連續(xù)收入的缺血性腦卒中和（或）TIA患者用藥調(diào)查，n=1166。卒中二級預防至少包括血壓管理、血糖管理和

37、血脂管理。藥物聯(lián)用數(shù)量越多，藥物相互作用風險越大3種以上藥物合用，藥物相互作用的實際發(fā)生比例超過30%當患者服用5種藥物時，理論上出現(xiàn)藥物相互作用的可能性超過50%；而當服用7種藥物時，可能性會增加到100%。聯(lián)用藥物出現(xiàn)的藥物相互作用中大約20%具有臨床顯著性。2345678可能性理論計算的相互作用 實際相互作用潛在藥物相互作用的可能性Delafuente JC. Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2003 Nov;48(2):133-43.急診隨機入選3