護(hù)理不良事件新畢業(yè)護(hù)士語(yǔ)言交流

1、關(guān)于護(hù)理不良事件新畢業(yè)護(hù)士語(yǔ)言交流第一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)根源分析的概念與判定案例分析第二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)護(hù)理不良事件： 是指在護(hù)理過(guò)程中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無(wú)關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。根據(jù)護(hù)理不良事件對(duì)患者造成影響及違反規(guī)范、常規(guī)、操作規(guī)程的程度，分為輕、中、重、極重四度。第三張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 極重度缺陷 指事故。護(hù)士在護(hù)理活

2、動(dòng)中，違反醫(yī)療行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、操作規(guī)程等，過(guò)失造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果。1、護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)第四張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重度護(hù)理缺陷指嚴(yán)重差錯(cuò)。由于護(hù)士的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，但未造成嚴(yán)重后果。 1、護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)第五張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)中度缺陷指一般差錯(cuò)。凡在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，工作疏忽，不按規(guī)章制度，或技術(shù)水平低而發(fā)生護(hù)理過(guò)失，對(duì)患者有輕度影響。第六張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、護(hù)理不良事件的概念及分

3、級(jí)輕度缺陷 指護(hù)理疏忽。在護(hù)理活動(dòng)中，發(fā)生錯(cuò)誤但并未對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接的影響或者輕微影響，或者未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正者，根據(jù)疏忽對(duì)病人有無(wú)影響分為A和B兩極。第七張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、護(hù)理不良事件的概念及分級(jí)護(hù)理意外由于病情或病原體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者，稱(chēng)為護(hù)理意外。第八張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.1 根源分析法（RCA）RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。 RCA是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。 第九張，PP

4、T共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.2 根源分析法的目標(biāo)（RCA） 是要挖掘：?jiǎn)栴}（發(fā)生了什么？）原因（為什么發(fā)生？）措施（什么辦法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生？）第十張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.3 根源分析法的核心理念（RCA）分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任。找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。從而營(yíng)造一種安全文化。第十一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.4 需進(jìn)行RCA分析的事件警訊事件；醫(yī)療不良事件；(中度缺陷）每月科室相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者。重大事故做魚(yú)骨圖分析第十二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.當(dāng)這個(gè)原因不

5、存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？3.原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？直接原因根本原因是否2.5 根本原因分析的判斷第十三張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良事件是由一連串的失誤造成的第十四張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2015年不良事件統(tǒng)計(jì)第十五張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例1：時(shí)間：2015年6月21日事情經(jīng)過(guò)： 患者段XX,男，于6月18日11:50入院，患尿毒癥有9年，既往有“青霉素”過(guò)敏史。6月21日10:40患者氣促、胸悶、心悸、大汗，家屬告知醫(yī)生到床旁，醫(yī)生查看病人時(shí)看了下正在

6、輸入的液體，發(fā)現(xiàn)是9床向士孟的0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.25g組液，液體已輸入約50ml，立即關(guān)閉開(kāi)關(guān)，停止輸液，并通知護(hù)士換管換液，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓70/50mmHg，立即行搶救，經(jīng)過(guò)20分鐘的搶救，于11:00病人病情穩(wěn)定，血壓維持在100/70mHg.患者于6月22日16:40出院回當(dāng)?shù)氐胤结t(yī)院繼續(xù)治療。 第十六張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題：1.分析原因？2.如何防范-怎么做？3.請(qǐng)你將此事件定性。第十七張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液錯(cuò)誤魚(yú)骨圖分析第十八張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例2時(shí)間：2015年1月30日事情經(jīng)過(guò)：患者女

7、性，尹xx,76歲，因胸腰背部疼痛一年，加重3月于1月25日步行入院。平時(shí)喜側(cè)臥位，輸液外滲后不易消退，科室未予重視。1月30日21:00值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)髂脊處可見(jiàn)約23大小皮膚破損，創(chuàng)面干燥無(wú)滲液，立即予殼聚糖生物護(hù)傷噴膜劑涂藥，上氣墊床，骶尾部予安普貼防護(hù)等處理。經(jīng)積極處理后，壓瘡處于2月17日痊愈并康復(fù)出院。第十九張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn) 題：1.請(qǐng)您分析原因？2.如何防范-怎么做？3.請(qǐng)你將此事件定性。第二十張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡 制 度 人 員 流 程 其 他未落實(shí)交接班制度未落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度護(hù)士對(duì)病人病情不掌握護(hù)士長(zhǎng)管理不到位交接班流

8、程未落實(shí)壓瘡高?；颊咴u(píng)估不到位分組護(hù)理護(hù)士對(duì)其它組病人情況不掌握壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)的宣教、培訓(xùn)不到位 壓瘡魚(yú)骨圖分析第二十一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例3時(shí)間：2014年4月26日事情經(jīng)過(guò)：患者彭XX，男性，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加重伴氣促2天于4月12日18:00入院，入院時(shí)跌倒評(píng)分9分。護(hù)理上予告知患者及家屬防跌倒、防墜床宣教，因病情需要，囑患者臥床休息，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。4月26日14:00患者自行上廁所不慎跌倒，報(bào)告醫(yī)生，查體：BP160/100mmHg、P98次/分、R22次/分、SPO2 94%，枕部可見(jiàn)一4x6cm血腫，醫(yī)囑立即予尼群地平10mg舌下含服及行CT檢查，14:30CT結(jié)果示未見(jiàn)顱內(nèi)出血。血腫處予B-七葉皂凝膠外涂，患者家屬無(wú)異議。第二十二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題：1.此事件你認(rèn)為護(hù)士有無(wú)過(guò)錯(cuò)？2.請(qǐng)您分析原因？3.如何防范-怎么做？4.請(qǐng)你將