中醫(yī)、中西醫(yī)病歷的書寫基本要求

1、中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書寫基本要求門診初診病歷記錄主訴：要求同住院記錄?，F(xiàn)病史；圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治經(jīng)過及目前情況等。既往史；重要的既往史、個人史和過敏史等應該記錄于此。體格檢查；記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？?情況，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。 舌苔、脈象、以及望、聞、切四診合參獲得的資料。 輔助檢查；記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷；中醫(yī)診斷 ： 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：疾病診斷診療措施；1、中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 2、西醫(yī)診療方案 3有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。

2、操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 4飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。 5開具診斷證明及休假證明應記錄在案。 醫(yī)生簽全名：門診復診病歷記錄主訴：是指促使患者復診的主要癥狀或體征。 現(xiàn)病史；應重點記錄前次診療后的病情變化、藥物反應、上次檢查后送回的報告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。 體格檢查；必要的體格檢查。復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加 以記錄。輔助檢查；是指復診時的主要檢查及其結(jié)果。 診斷；上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。治療處理意見；1、中醫(yī)治療（方劑、

3、中成藥、非藥物治療） 2、西醫(yī)診療方案 3有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 4飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。 5開具診斷證明及休假證明應記錄在案。 醫(yī)生簽全名：急診留觀記錄患者姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚姻： 民族： 出生地：工作單位： 住址： 聯(lián)系人： 就診時間： 記錄時間： 聯(lián)系電話：分診科別： 病史陳述者（陳述者與患者關(guān)系）； 病史真實確認簽名；來診方式：(步行、抬入、救護車接入、其他等)； 來診時意識狀態(tài)：(清醒、障礙等)；主訴；現(xiàn)病史；既往史； 食物及藥物過敏史；體格檢查；輔助檢查

4、；初步診斷；診療措施；救治措施；醫(yī)師簽名；搶救結(jié)果；患者去向； 離開急診科時間；首次病程記錄(同住院病歷首次病程記錄)；觀察期間病情變化和診療措施；搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（一）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。入院記錄的要求及內(nèi)容:中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)

5、果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史：1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史

6、：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 （七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。體格檢查必須全面，不能漏項！中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所

7、作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。入院記錄科別： 住院號:姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 婚姻: 籍貫: 住址:入院時間: 記錄時間: 病史記錄者: 病史敘述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:月經(jīng)婚育史:家族史:體 格 檢 查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r:應當根據(jù)?？菩枰?/p>

8、錄專科特殊情況。輔助檢查 初步診斷: 醫(yī)師簽名:格式舉例:XXXXXXXX醫(yī)院24小時內(nèi)入出院記錄科室: 住院號:姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分； 出院時間： 年 月 日 時 分； 主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名：格式舉例:XXXXXXXXX醫(yī)院24小時內(nèi)入院死亡記錄科室: 住院號:姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分；死亡時間 年 月 日 時 分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)：死亡原因：死亡診斷：（參加搶救人員：） 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名：格式舉例:中醫(yī)病歷

9、書寫基本規(guī)范 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見；會診意見；、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等； 病程記錄：首次病程記錄2010.05.08 09:35 患者XXX 男59歲，因（主訴）由門診（入院途徑）于2010.05.0

10、8.07:00以（門診診斷）收入院，其病史特點如下： 1、癥狀特點（包括重要病史、四診情況、現(xiàn)病史、既往史等） 2、體征特點（包括基本生命體征，陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征) 3、輔查特點（已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果） 4、辨病辨證依據(jù)（運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，結(jié)合四診資料得出） 5、西醫(yī)診斷依據(jù) 6、初步診斷（包括中醫(yī)診斷的西醫(yī)診斷） 7、對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析 8、診療計劃：12.3.4（提出具體的檢查及治療措施安排） 書寫醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師)簽名:2010.05.09 10:45 患者. 醫(yī)師簽名:格式舉例:2010.05.09 10:45 患者.

11、日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等。病情變化時有詳細記錄，并對可能的預后進行分析。各項檢查的回報結(jié)果，以及前后中對比變化及分析等。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及及藥，則要求有理有據(jù)。詳細記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等） 醫(yī)師簽名:格式舉例:2010.05.08.11:35 XXX主治醫(yī)師查房記錄 XXX主治醫(yī)師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病史特點有.，(需補充病史.)，體征特點.，輔查結(jié)果.；初步診斷：1.其依據(jù)；2其依據(jù).；(目前診斷不明，可考慮：1，2，3，支持點，不支

12、持點；需)作.檢查，觀察，）目前診療方案：治療措施，檢查項目，觀察內(nèi)容，需與病人或家屬溝通的問題。 主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：2010.05.08.11:35 XXX副主任醫(yī)師查房記錄 XXX副主任醫(yī)師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病情特點有.，(需補充病史.)，有無新體征.，新輔查結(jié)果；初步診斷（明確的）：1.；2.；(目前診斷不明，可考慮：1，2，3，支持點，不支持點；需作.檢查，觀察) ，目前診療方案：治療措施、檢查項目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有無其他特殊處理與告知情況。 主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：格式舉例:2010.05.08.16:25 (科內(nèi))會診討論記錄 討

13、論時間： 討論地點： 主持人：X X副主任醫(yī)師（科主任） 參加人員：X X副主任醫(yī)師，X X主治醫(yī)師，X X住院醫(yī)師 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師（或其上/下級醫(yī)師）姓名職稱：匯報病史及診療經(jīng)過，目前診斷、治療中的問題，需要討論的問題等。 具體意見（綜合）：。 主持人總結(jié)：(診斷是否明確？需做.檢查，觀察.治療方案)。 記錄人簽名： 格式舉例:2010.05.18.08:00 交班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項。 醫(yī)師簽名：2010.05.18.08:00 接班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院

14、情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃。醫(yī)師簽名：2010.05.09.14:25 轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、轉(zhuǎn)出科室。 醫(yī)師簽名：2010.05.09.14:25 轉(zhuǎn)入記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計劃。 醫(yī)師簽名：格式舉例:2010.05.25.09:25 階段小結(jié) 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃。 醫(yī)師

15、簽名：格式舉例:2010.05.09.14:25 搶救記錄 患者于(何時、應當具體到分鐘).發(fā)生”病情變化情況”，給予措施.搶救治療，XX（上級）醫(yī)師指示.，經(jīng)搶救/治療后（結(jié)果）.。（每個）參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 記錄醫(yī)師簽名：格式舉例:2010.05.11.10:30 XXX(操作名稱)記錄 操作時間: 操作人: (指導者): 操作步驟:記錄操作過程(及是否順利) 、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明。 操作醫(yī)師簽名：格式舉例:附：會診記錄單格式XXXXX醫(yī)院會診記錄單科室: 住院號:申請會診記錄患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的: 申請會

16、診時間： 科 醫(yī)師簽名：會診記錄會診意見：會診時間： 醫(yī)院 科 醫(yī)師簽名：2010.05.12.17:30 術(shù)前小結(jié) 患者X X，性別，年齡，因.于.入院，簡要病情.、術(shù)前診斷.、手術(shù)指征.、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式.、注意事項.，X X副主任醫(yī)師（主刀）看病人后指示。 醫(yī)師簽名：格式舉例:2010.05.07.11:15 術(shù)前討論記錄 討論日期： 討論地點： 主持人： 參加人員： 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師：（匯報病情特點、輔查結(jié)果、診斷、術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論的原因和目的等） 具體意見（綜合）：（圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外

17、及防范措施、抗生素的預防使用等具體發(fā)言）.。 主持人小結(jié)：. 記錄者簽名：格式舉例:2010.05.09.09:15 麻醉術(shù)前訪視記錄 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑。 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期格式舉例:麻醉記錄單 科別: 床號: 住院號: 日期: 第 頁姓名: 性別: 年齡: 體重: Kg 脈搏: 呼吸: 血壓:病人情況：優(yōu) 中 劣 危 急(優(yōu)中劣危) 精神狀態(tài):一般 緊張 煩燥 昏迷術(shù)前特殊情況: 術(shù)前化驗結(jié)果:術(shù)前診斷: 擬行手術(shù)方式:及日期麻醉前用藥:麻醉觀察記

18、錄: 【各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理記錄;可為圖表式】麻醉劑:誘導: 維持:麻醉開始: 終止:麻醉方式：手術(shù)開始: 終止:插管:術(shù)中輸血補液: 10%GS ml,術(shù)中診斷： 實施手術(shù)：5%GS ml,5%GNS ml, 鹽水: ml手術(shù)者: 手術(shù)護士：右旋: ml,代血漿: ml, 全血: ml麻醉醫(yī)師: 巡回護士：其他: ml,平衡液: ml,膠體: ml格式舉例:手術(shù)記錄單科別: 住院號: 日期: 年 月 日姓名: 性別: 年齡: 病室: 床號: 主管醫(yī)師: 術(shù)前診斷: 術(shù)中診斷: 手術(shù)名稱: 麻醉方法: 手術(shù)經(jīng)過: 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處

19、理: 手術(shù)日期: 手術(shù)者簽名: 助手簽名:格式舉例:格式舉例:手術(shù)清點記錄單科別: 住院號: 病室: 床號: 手術(shù)間:患者姓名: 性別: 年齡: 入室時間: 年 月 日 時 分手術(shù)名稱: 手術(shù)日期: 年 月 日 時 分術(shù)前診斷: 術(shù)前評估:術(shù)中記錄:術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對:.名稱術(shù)前關(guān)閉前關(guān)閉后名稱術(shù)前關(guān)閉前關(guān)閉后方沙縫線小紗布帶針線縫針刀片術(shù)后記錄:備注: 手術(shù)器械護士簽名: 巡回護士簽名:格式舉例:中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2010.05.15.15:30 術(shù)后首次病程記錄 于今日.(手術(shù)時間)在.(麻醉方式)下，行.(手術(shù)方式)，術(shù)中診斷，手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別

20、注意觀察的事項等。 手術(shù)（主刀）醫(yī)師簽名：。格式舉例:2010.05.09.15:20 麻醉術(shù)后訪視記錄 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄。 麻醉醫(yī)師簽字:并填寫日期格式舉例:XXXXX醫(yī)院出院記錄患者姓名: 性別: 年齡: 住址:入院日期: 年 月 日 時 分出院日期: 年 月 日 時 分入住科室: 轉(zhuǎn)住科室: 出院時所在科室:入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑:醫(yī)師簽名: 記錄時間: 年 月 日 時 分格式舉例: 死亡記錄患者姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 住址:入院日期:

21、 年 月 日 時 分 死亡時間: 年 月 日 時 分 入住科室: 轉(zhuǎn)住科室: 死于: 科室入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過):死亡原因:死亡診斷: 醫(yī)師簽名: 記錄時間: 年 月 日 時 分格式舉例:死亡討論記錄討論日期：討論地點：主持人：參加人員：（姓名及專業(yè)技術(shù)職務）發(fā)言人：（每個人的具體討論意見）經(jīng)治醫(yī)師姓名（職稱）：匯報病情特點、診治經(jīng)過及搶救情況等。具體意見（綜合）：.。主持人小結(jié)：意見（診斷、治療是否正確、搶救是否及時，有無經(jīng)驗教訓？是否屬正常死亡？等） 記錄者簽名：格式舉例:手術(shù)知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 民簇： 科別： 床號： 住院號：術(shù)前診斷

22、：擬定手術(shù)方式： 擬行麻醉方式：術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險：（該手術(shù)是一種有效的治療手段，但具有創(chuàng)傷性和風險性，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：） 1 2. 3 4.替代醫(yī)療方案:患者簽署意見并簽名:(我已詳細閱讀以上內(nèi)容,對醫(yī)師詳細告知的各種風險表示完全理解,經(jīng)慎重考慮,我決定 承擔手術(shù)風險， 做此手術(shù))等經(jīng)治醫(yī)師簽名： 術(shù)者簽名：格式舉例:麻醉同意書科別: 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡: 民簇: 身份證號: 術(shù)前診斷:擬行手術(shù)方式: 擬行麻醉方式:麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測:患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況:麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況:(麻醉一般是安全的,雖然在麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預防措施,但由于個體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥.現(xiàn)告知如下,包括但不限于)1.2.3.4患者簽署意見并簽名:(我已詳細閱讀以上內(nèi)容,對麻醉醫(yī)師詳細告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及各種風險表示完全理解,經(jīng)慎重考慮,我 實施麻醉,自行承擔由此引起的風險。我明白在實施麻醉期間，在不可預見的情況下，可能需要變更麻醉方式或附加其他操作，我授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，并承擔全部所需費用?；颊吆灻?委托代理