小腸疾病的護(hù)理

1、 胃癌 宜賓市第一人民醫(yī)院普外科 尹春梅 2017-01-11小腸疾病病人的護(hù)理一小腸的解剖和生理概要二腸梗阻三腸瘺目 錄一、解剖和生理概要解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸、回腸全長(zhǎng)約3-5m 空腸與回腸小腸上2/5段稱空腸，下3/5段稱回腸通過(guò)扇形的小腸系膜固定于腹后壁生理概要分泌分泌含多種消化酶的堿性腸液分泌多種胃腸激素吸收10m2的吸收面積成人每天經(jīng)小腸重吸收的液體量約8000ml小腸生理：消化與吸收食物的主要部位腸梗阻：腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。腸梗阻二、腸梗阻1.按發(fā)病 原因 分類機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞 、腸壁病變 、 腸管受壓 動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性兩

2、類 神經(jīng)反射/毒素刺激肌肉功能紊亂腸蠕動(dòng)消失/痙攣 血運(yùn)性腸梗阻：腸管血液循環(huán)障礙腸麻痹，失去蠕動(dòng)功能病因與分類2.根據(jù)腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類單純性腸梗阻：僅內(nèi)容物不能通過(guò)絞窄性腸梗阻：伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻 病因與分類高位腸梗阻：空腸上段 低位腸梗阻：回腸末端與結(jié)腸 完全性腸梗阻：閉袢性腸梗阻發(fā)生腸扭 轉(zhuǎn)致病變腸袢兩端完全阻塞 不完全性腸梗阻 慢性腸梗阻 急性腸梗阻 3.按梗阻的部位 4.按梗阻的程度 5.按梗阻發(fā)展快慢 病因與分類病理生理局部變化停止進(jìn)食而失水，大量嘔吐丟失消化液梗阻以上腸段膨脹，腸壁血運(yùn)受阻，血漿滲出絞窄性腸梗阻所致血漿和全血丟失腸壁通透性增加，腸內(nèi)容物及細(xì)菌外滲，腸壞死

3、、穿孔、腹膜炎失水、酸性胃液及氯離子的丟失，導(dǎo)致代謝性堿中毒血液濃縮血容量進(jìn)一步減少毒素吸收致敗血癥全身中毒、休克全身變化 臨床表現(xiàn)腹痛 單純性機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性劇烈絞痛絞窄性腸梗阻：持續(xù)性伴陣發(fā)加重，疼痛劇烈 麻痹性腸梗阻：全腹持續(xù)性脹痛 嘔吐 梗阻早期：為反射性的，嘔吐物為食物或胃液 高位腸梗阻：早期發(fā)生嘔吐且頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁 低位腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味的糞樣物 絞窄性梗阻：嘔吐物可呈棕褐色或血性 閉袢型腸梗阻：突發(fā)性腹部持續(xù)絞痛伴陣發(fā)加劇麻痹性梗阻：嘔吐呈溢出性 腹脹腹脹程度與梗阻部位有關(guān) 高位腸梗阻：腹脹不明顯麻痹性腸梗阻：全腹膨脹顯著，但不伴有腸

4、型。閉袢型腸梗阻：腹脹多不對(duì)稱，叩診鼓音 低位腸梗阻：全腹膨脹，常伴有腸型。排便排氣停止 早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻（腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成）可自肛門排出血性液體或果醬樣便 完全性腸梗阻：多不再排便排氣不完全性腸梗阻：多次少量排便排氣輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查Hb、RBC壓積和尿比重升高WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)出現(xiàn)異常結(jié)果：晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K。嘔吐物和糞便可有大量紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性/2、X線檢查 （對(duì)診斷腸梗阻有很大價(jià)值）可見(jiàn)多個(gè)氣液平面及脹氣腸襻腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見(jiàn)孤

5、立、突出的脹大腸襻處理原則解除梗阻，糾正全身性生理紊亂1.基礎(chǔ)治療禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治感染(2)手術(shù)治療原則：非手術(shù)治療不能緩解的病人，及時(shí)手術(shù)解除梗阻單純性小腸梗阻，直接解除梗阻的原因，如粘連松解、切除狹窄腸段等對(duì)于已壞死的腸段應(yīng)切除并行吻合術(shù)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊患者行腸扭轉(zhuǎn)或套疊復(fù)位術(shù)腸造口術(shù)護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估 (1)健康史 (2)身體狀況局部（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無(wú)腹膜刺激征及其范圍）全身（脫水程度，是否休克和中毒）輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查） (3)心理-社會(huì)狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況 術(shù)后情況 神志、生命體征及切口情況腹腔引流情況有無(wú)發(fā)生腸粘

6、連、腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.急性疼痛 與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)2.體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺4.腹脹：與腸梗阻腸腔積液、積氣有關(guān)；5.體溫升高：與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)6.焦慮：與患者身體嚴(yán)重不適，疲勞，對(duì)檢查及治療不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟 器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1.緩解疼痛、腹脹(2)安置體位：低半臥位(3) 應(yīng)用解痙劑(4)按摩或針刺療法2.維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡(1) 補(bǔ)液

7、補(bǔ)充液體的量與種類取決于病情(2)飲食與營(yíng)養(yǎng)支持禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)梗阻解除后逐步恢復(fù)飲食3.嘔吐護(hù)理嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)嘔吐后給予漱口觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量4.嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查有異常表現(xiàn)早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無(wú)效經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征未見(jiàn)明顯改善5.術(shù)前準(zhǔn)備慢性不完全性腸梗阻需作腸切除手術(shù)者應(yīng)按要求作腸道準(zhǔn)備急診手術(shù)者緊急做好備皮、配血、輸液等術(shù)前準(zhǔn)備（二）腸梗阻的術(shù)后護(hù)理1.體位全麻清醒后給予半臥位2.飲食術(shù)后暫禁食、靜脈補(bǔ)液，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可逐步過(guò)渡恢復(fù)飲食3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1) 腸梗阻術(shù)后早期活動(dòng)密切觀察有無(wú)腸梗阻癥狀和體征2)腹

8、腔內(nèi)感染及腸瘺術(shù)后加強(qiáng)腹腔引流管的護(hù)理觀察有否感染的發(fā)生感染者給予全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓引流，必要時(shí)再次手術(shù)處理健康教育1)飲食指導(dǎo) ：營(yíng)養(yǎng)豐富易吸收、忌辛辣食物，反復(fù)腸粘連病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食2)保持排便通暢 3)注意個(gè)人衛(wèi)生4)適量鍛煉5)自我監(jiān)測(cè)若有腸梗阻癥狀，及時(shí)就診 三、腸瘺病因1.先天性：臍瘺2.后天性：占95%(1)腹部手術(shù)損傷：占絕大多數(shù)，誤傷、吻合不良、異物遺留(2)腹部創(chuàng)傷(3)腹腔或腸道感染：憩室炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等(4)腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變3.治療性：人工造瘺1.按腸腔是否與體表相通腸外瘺：管狀瘺、唇狀瘺腸內(nèi)瘺：膽囊-橫

9、結(jié)腸、膀胱-直腸、陰道-直腸、空腸-空腸2.按腸道連續(xù)性是否存在側(cè)瘺端瘺：多為治療性分類3.按腸瘺的日排出量（500mL為界）高流量瘺：每日消化液排量在500ml以上低流量瘺：每日消化液排量在500ml以內(nèi)4.按瘺管所在的部位高位瘺：空腸Treitz韌帶100cm以內(nèi)低位瘺：Treitz韌帶100cm以遠(yuǎn)的空腸下段、回腸、結(jié)腸三、病理生理特點(diǎn)：高位生理紊亂重、低位感染重。1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡2.營(yíng)養(yǎng)不良3.消化液腐蝕及感染高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)丟失較嚴(yán)重低位腸瘺以繼發(fā)性感染更為明顯四、臨床表現(xiàn)1.腹膜炎期創(chuàng)傷或術(shù)后 35天局部表現(xiàn)腸內(nèi)容物外漏，對(duì)周圍組織器官?gòu)?qiáng)烈刺激瘺口排出物，性狀

10、與瘺管位置有關(guān)高位腸瘺：含大量膽汁、胰液，蛋花樣、刺激性強(qiáng)低位腸瘺：含糞渣，有臭氣全身表現(xiàn)體溫升高，水電解質(zhì)失衡嚴(yán)重者休克、膿毒癥、多器官功能障礙2.腹腔內(nèi)膿腫期瘺形成后710日惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等瘺口排大量的膿性液體甚至膿血性液體3.瘺管形成期瘺管局部刺激癥狀4.瘺管閉合瘺管炎癥反應(yīng)消失，瘢痕愈合輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查Hb、RBC下降WBC和中性粒細(xì)胞升高Na、K濃度降低血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降肝酶譜及膽紅素值升高2.特殊檢查口服染料亞甲藍(lán)或藥用炭適用于腸外瘺形成初期瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查可明確結(jié)核、腫瘤等病變3.影像學(xué)檢查B超及CT：助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、

11、積液和占位性病變瘺管造影：助于明確瘺的部位、長(zhǎng)度、走向、大小處理原則 糾正水電酸堿平衡、控制感染、加強(qiáng)瘺口護(hù)理、重視營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療輸液及營(yíng)養(yǎng)支持控制感染藥物治療：生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素經(jīng)皮穿刺置管引流封堵處理2.手術(shù)治療早期腹腔引流術(shù)：腸瘺后，腹膜炎癥狀明顯，有局限性腹腔膿腫或瘺管形成早期經(jīng)皮穿刺專管引流困難者瘺口造口術(shù)：瘺口大、腹腔污染嚴(yán)重、不能耐受一次性徹底手術(shù)者腸段部分切除吻合術(shù)腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不足 與禁食、腸液大量外漏有關(guān)2.體溫過(guò)高 與腹腔感染有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗狀態(tài)

12、有關(guān)4.皮膚完整性受損與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1）維持體液平衡補(bǔ)充液體和電解質(zhì)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整液體與電解質(zhì)的種類與量 2）控制感染 -體位：低半臥位 -應(yīng)用抗生素 3) 負(fù)壓引流的護(hù)理調(diào)節(jié)負(fù)壓（1020kPa，即75150mmHg） 保持通暢調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度：每日沖洗量為20004000ml，4060滴/分，3040觀察和記錄：觀察灌洗時(shí)病人有無(wú)不良反應(yīng)，注意記錄引流質(zhì)、量、色。4）營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)病初期禁食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5）瘺口周圍皮膚護(hù)理及時(shí)清除溢出的腸液，保持皮膚清潔干燥

13、用復(fù)方氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉或皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚若發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等進(jìn)行理療6）瘺口堵塞護(hù)理外堵法：注意外堵物是否合適，腸液有無(wú)繼續(xù)外漏，病人有無(wú)主訴疼痛不適，瘺口周圍組織有無(wú)紅腫及生命體征變化。內(nèi)堵法：觀察有無(wú)因堵片損傷周圍組織而致炎癥，堵片位置是否合適，腸液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有無(wú)移動(dòng)，必要時(shí)更換堵片。7）心理護(hù)理8）術(shù)前準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)，并口服腸道不吸收抗生素；術(shù)前2天進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前1天禁食。術(shù)前3日用生理鹽水灌洗瘺口及曠置腸袢的，術(shù)日晨清潔灌腸（從肛門及瘺口兩個(gè)進(jìn)路）皮膚準(zhǔn)備：使瘺口周圍皮膚保持干燥。保持口腔衛(wèi)生（二）術(shù)后護(hù)理1.飲食（禁食46日）2.引流管護(hù)理應(yīng)妥善固定嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作保持各管道引流通暢及時(shí)調(diào)整負(fù)壓吸引壓力觀察并記錄各引流液的顏色、性狀和量3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1) 術(shù)后出血 原因：術(shù)中止血不徹底 創(chuàng)面感