重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)的圍麻醉期處理

1、重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)的圍麻醉期處理【關(guān)鍵詞】重癥肌無力胸腺切除術(shù)圍手術(shù)期麻醉處理重癥肌無力(g)是神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿傳遞障礙引起的一種慢性、自身免疫性疾病，大部分肌無力的患者有獲得性免疫系統(tǒng)異常，少數(shù)患者由遺傳性的nj異常引起。1臨床資料1.1一般資料我院20222021年共手術(shù)治療14重癥肌無力患者胸腺切除，4例術(shù)后發(fā)生肌無力危象，均搶救成功，無圍術(shù)期死亡。術(shù)前進(jìn)展胸部x線平片、t、血中各種自身抗體、甲狀腺功能等輔助檢查。本病多見于兒童和青少年。臨床特征為部分或全身骨骼肌乏力和極易疲勞、短期收縮后肌力減退、休息和用抗膽堿酯酶藥物治療后即可部分恢復(fù)，具有緩解、復(fù)發(fā)、惡化的臨床特點(diǎn)。6

2、0%的患者表現(xiàn)為眼肌受累，10%的患者有延髓肌受累，10%20%表現(xiàn)為肢體肌無力病癥。本病易并發(fā)其他自身免疫疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和甲狀腺功能低下等。患者可因感染、電解質(zhì)紊亂、精神應(yīng)激、外科手術(shù)、氨基糖苷類抗生素、受體阻滯劑、抗膽堿藥等使肌無力和伴隨病癥加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象。1.2麻醉處理術(shù)前麻醉方法的選擇，根據(jù)g病情嚴(yán)重程度和胸腺切除手術(shù)方式的不同，可選擇不同的麻醉方法。理解患者心肺功能、肌無力程度及其對抗膽堿酯酶藥的反響，以便掌握術(shù)中用藥量。雖然有喉罩全麻下行手術(shù)的報(bào)道，但考慮到抗膽堿酯酶藥以及咳嗽無力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉無力可能影響呼吸，所以對喉罩全麻下

3、手術(shù)應(yīng)持保存意見，氣管插管全身麻醉是該手術(shù)麻醉的首眩氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前需應(yīng)病人應(yīng)用吡啶斯的明等抗膽鹼醇酶藥物，口服溴吡斯的明159927g/d，可增加迷走神經(jīng)反響致心率較慢，分泌物較多，而目前應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼可使心率下降，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥和阿托品。用2.5g/l布比卡因t45間隙硬膜外麻醉，丙泊酚2g/kg，司可林1.5g/kg，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)前用阿托品可防止術(shù)中迷走張力過高導(dǎo)致心率抑制甚至心跳驟停，術(shù)后按時(shí)管胃呲啶斯的明等藥物，麻醉藥物選擇應(yīng)注意肌船劑的應(yīng)用等；術(shù)后晨起口服平時(shí)用量的溴吡斯的明，以阿曲庫銨、丙泊芬，體積分?jǐn)?shù)0.50的n2來維持麻醉，術(shù)中監(jiān)

4、測心電圖、呼氣末二氧化碳et2、脈搏血氧飽和度sp2、潮氣量tv、無創(chuàng)血壓nibp、手術(shù)完畢后使用布比卡因行硬膜外鎮(zhèn)痛。1.3結(jié)果本組14例病人麻醉平穩(wěn)，術(shù)前、術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率與插管前比擬差異無顯著性，術(shù)中sp20.98。12例患者術(shù)畢神志、肌力恢復(fù)快，正常吸氣狀態(tài)。2例年歲較大的患者呼吸功能差，保存氣管導(dǎo)管回監(jiān)護(hù)室，輔以機(jī)械通氣、2h后順利拔管，無病發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，精神狀態(tài)佳，12天內(nèi)出院。2討論g是一種獲得性自身免疫性疾病，患者多為電解質(zhì)紊亂、情緒不穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況差、呼吸障礙、心血管儲(chǔ)藏功能低下、對麻醉耐受性差，尤以麻醉術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭。g胸腺切除術(shù)全麻的主要問

5、題是掌握肌無力的病理生理機(jī)制，手術(shù)對麻醉的要求，g患者麻醉藥物的作用特點(diǎn)以及術(shù)前治療藥物的影響，電解質(zhì)紊亂與其他藥物對肌無力的影響等。手術(shù)對麻醉的特殊要求經(jīng)胸骨正中切口行胸腺切除術(shù)的刺激較強(qiáng)烈，對肌松和鎮(zhèn)痛的要求較高。病人術(shù)前應(yīng)有足夠休息時(shí)間，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)以增強(qiáng)病人體質(zhì)，加強(qiáng)自身免疫，從而進(jìn)步抗病才能。應(yīng)口服抗膽堿酯酶藥，盡量糾正并維持肌力在正?；蚪咏３潭?，保證患者平安度過麻醉期。g患者呼吸儲(chǔ)藏低，術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥，尤應(yīng)防止用于延髓肌受累患者，但小劑量一般并無明顯影響，如研究說明哌替啶1g/kg肌注作為經(jīng)過充分準(zhǔn)備的g患者的術(shù)前用藥是平安的。阿托品或東莨菪堿主要作用于型膽堿

6、受體，對nj的n型ahr影響較小，它可以拮抗抗膽堿酯酶藥的樣作用(增加迷走反射，使心率減慢，分泌物增多、平滑肌痙攣等)，還可以減少圍術(shù)期膽堿能危象的發(fā)生幾率，因此應(yīng)適量給予。術(shù)中其他本卷須知抗膽堿酯酶藥除了其對肌無力的治療作用外，對平滑饑腺體、迷走張力的影響是其副作用。它可能引起平滑肌痙攣、腺體分泌過多、迷走張力增高產(chǎn)生心動(dòng)過緩心肌收縮力降低等。此外，感染、精神刺激、電解質(zhì)紊亂特別是低鉀血癥、氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、鏈霉素、奎尼盯受體阻滯劑等因素可使肌無力和伴隨病癥加重甚至出現(xiàn)肌無力危象，這些因素應(yīng)注意防止和糾正。術(shù)后親密觀察、保證呼吸道通暢以及足夠的通氣量、防止肺部感染是降低術(shù)后死亡率的關(guān)

7、鍵。手術(shù)完畢后應(yīng)常規(guī)送入麻醉恢復(fù)室或iu，接呼吸機(jī)支持呼吸直到肌松監(jiān)測tr值或d2/dl等于或接近1時(shí)，或至少患者能抬頭5s，恢復(fù)并維持正常的呼吸次數(shù)，潮氣量和分鐘通氣量，血?dú)?、電解質(zhì)正常，方可考慮拔出氣管導(dǎo)管。拔管后有再發(fā)肌無力的可能，術(shù)后72h內(nèi)是危象發(fā)生的頂峰期，因此，拔管后仍然要親密觀察患者的呼吸情況。胸腺切除術(shù)后可使患者對抗膽堿酯酶藥的敏感性發(fā)生改變，術(shù)后這類藥物用量缺乏(肌無力危象)或過量(膽堿能危象)均可發(fā)生問題，從而危及患者生命。一般認(rèn)為，對呼吸功能滿意者或某些原因需要給予機(jī)械通氣的患者，可暫停用抗膽堿酯酶藥，僅當(dāng)出現(xiàn)明確的肌無力或?yàn)榱嘶謴?fù)咀嚼、吞咽和四肢運(yùn)動(dòng)功能時(shí)才考慮使用抗膽堿酯酶藥治療，并提倡小劑量間歇給藥。3小結(jié)重癥肌無力是臨床少見病，病理生理機(jī)制較復(fù)雜，對肌松藥反響異常。g患者行胸腺切除術(shù)圍術(shù)期呼吸管理的難度較大，g危象嚴(yán)重影響著患者的圍術(shù)期平安，但處理得當(dāng)，仍然可以平穩(wěn)度過圍術(shù)期。無肌松藥復(fù)合全麻下行胸腺切除術(shù)是近年的一個(gè)研究方向，但目前資料較少，有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1劉豪杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第2版.北京: