2022醫(yī)學課件半月板損傷概述

1、半月板損傷大頭醫(yī)生編輯整理第一頁，共四十一頁。英文名稱meniscus injury 第二頁，共四十一頁。類別骨科/四肢損傷/膝部創(chuàng)傷第三頁，共四十一頁。ICD號S83.2第四頁，共四十一頁。概述 半月板損傷(meniscus injury)是膝部最常見的損傷之一，多見于青壯年，男性多于女性。國外報道內(nèi)、外側(cè)半月板損傷之比為451，而國內(nèi)報道相反，其比例為12.5。 第五頁，共四十一頁。病因 旋轉(zhuǎn)外力所致。 第六頁，共四十一頁。發(fā)病機制 膝關節(jié)由屈曲至伸直運動同時伴有旋轉(zhuǎn)時，最易產(chǎn)生半月板損傷。半月板損傷以內(nèi)側(cè)半月板居多，最常見者為半月板后角的損傷，且以縱形破裂最多。撕裂的長度、深度和位置取決

2、于半月板后角在股骨與脛骨髁之間的關系。半月板的先天性異常，特別是外側(cè)盤狀軟骨較容易導致退變或損傷。先天性關節(jié)松弛和其他內(nèi)部紊亂亦可增加半月板損傷的危險。第七頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn) 半月板損傷后的常見臨床表現(xiàn)包括局限性疼痛、關節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌萎縮、打軟腿以及在膝關節(jié)間隙或半月板部位有明確的壓痛。 1.壓痛 常見體征是沿膝關節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙或半月板周圍有局限性壓痛。 2.McMurray試驗 病人仰臥位，檢查者用一手抵住關節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，控制內(nèi)側(cè)半月板，另一手握足，使膝關節(jié)完全屈曲，小腿外旋內(nèi)翻，然后緩慢伸展膝關節(jié)，可聽到或感覺到彈響或彈跳；再用手抵住關節(jié)的外側(cè)緣，控制外側(cè)半月板，小腿內(nèi)

3、旋外翻，緩慢伸展膝關節(jié)，聽到或感覺彈響或彈跳，即為該試驗陽性。第八頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn) McMurray試驗產(chǎn)生的彈響或患者在檢查時主述的突然疼痛，常對半月板撕裂的定位有一定意義： 膝關節(jié)完全屈曲到90之間彈響，多提示半月板后緣撕裂；當膝關節(jié)在較大的伸直位產(chǎn)生彈響提示半月板中部或前部撕裂。 3.Apley研磨試驗 病人俯臥位，屈膝90，大腿前面固定于檢查臺上，上提足和小腿，使關節(jié)別離并做旋轉(zhuǎn)動作，旋轉(zhuǎn)時拉緊的力量在韌帶上，假設韌帶撕裂，試驗時有顯著的疼痛。此后，膝關節(jié)在同樣位置，足和小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)關節(jié)，緩慢屈曲和伸展，半月板撕裂時，膝關節(jié)間隙可有明顯的彈響和疼痛。第九頁，共四十一頁。臨床

4、表現(xiàn) 4.半月板損傷的分類 半月板撕裂的分類對診斷和對選擇合理的手術(shù)治療方法等具有指導意義。 半月板撕裂有許多不同的分類方法，較常見的是將其分為邊緣型、中心型、縱形破裂(即“桶柄型破裂)、前角或后角瓣狀破裂及少見的半月板中部的橫形破裂等。 第十頁，共四十一頁。并發(fā)癥 關節(jié)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥是感染，血管、神經(jīng)損傷，滑膜炎和少見的關節(jié)漏液。感染率低于0.5%，神經(jīng)損傷低于0.1%，血管損傷少有報道。 由于手術(shù)的注液，膝部腫脹最常見。關節(jié)積血通常由于外側(cè)松解、半月板修補、入口部位淺層血管出血造成。腘動脈損傷少有報道，但必須引起重視。當出現(xiàn)神經(jīng)損傷時除去止血帶麻痹或局部水腫壓迫外還應考慮是否在修補半月

5、板時將神經(jīng)結(jié)扎，此時可手術(shù)探查。第十一頁，共四十一頁。其他輔助檢查 1.X線攝片檢查 攝片的目的不是為了診斷半月板撕裂，而是排除骨軟骨游離體、剝脫性骨軟骨炎和可能類似于半月板撕裂的其他膝關節(jié)紊亂。關節(jié)造影術(shù)是分析膝關節(jié)疾病的有價值的輔助措施。但由于現(xiàn)代MRI等非侵入性和高準確性的檢查手段，造影技術(shù)目前已較少應用。 2.MRI 是迄今為止診斷半月板損傷、交叉韌帶斷裂等陽性敏感率和準確率最高的影像學檢查手段，準確率達98%。半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為低信號的半月板內(nèi)，有線狀或復雜形狀的高信號帶貫穿半月板的外表。第十二頁，共四十一頁。其他輔助檢查 其他的影像學診斷方法如膝關節(jié)高分辨率超聲、高分辨率CT

6、等對膝關節(jié)內(nèi)紊亂的診斷也有一定幫助。 3.關節(jié)鏡檢查 關節(jié)鏡技術(shù)已被公認為最理想的半月板損傷的診斷與外科處理手段。但關節(jié)鏡不應成為半月板撕裂的常規(guī)檢查手段。只有在臨床得出半月板撕裂的初步診斷之后，關節(jié)鏡檢查為證實診斷并同時進行關節(jié)鏡手術(shù)處理時才能顯示其優(yōu)越性。 第十三頁，共四十一頁。診斷 外傷史，局部局限性疼痛、關節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。局部壓痛，McMurray試驗()，Apley研磨試驗()。X線檢查除外其他骨質(zhì)疾患，MRI檢查，能明確診斷。第十四頁，共四十一頁。治療 1.非手術(shù)治療 在半月板的周圍血供區(qū)(紅區(qū))發(fā)生急性撕裂是非手術(shù)治療的指征。對于急性損傷同時伴有慢性或反復

7、出現(xiàn)的病癥，以及既往有半月板損傷體征者，非手術(shù)治療往往無效。在血管供給區(qū)內(nèi)一個小的無移位或不完全撕裂，在損傷初期適當處理是能夠愈合的；通過MRI或應用關節(jié)鏡觀察到血管區(qū)內(nèi)小的、穩(wěn)定的急性撕裂，石膏固定36周后，大多數(shù)在這個固定期內(nèi)能夠愈合。慢性撕裂即使在血管區(qū)，不應用手術(shù)清創(chuàng)縫合也將不能愈合。第十五頁，共四十一頁。治療非手術(shù)治療對于籃柄狀半月板撕裂引起的膝關節(jié)交鎖的患者是不適當?shù)?。因為這種撕裂是發(fā)生在半月板的無血管部位，將不可能愈合，必須手術(shù)治療。 但臨床上醫(yī)生多數(shù)無法對半月板是在“紅區(qū)或“白區(qū)的撕裂作出定位診斷，因此，即使是急性撕裂，保守治療是否能獲得愈合仍然是不可知的。但不應放棄愈合的時機

8、。 非手術(shù)治療的措施包括長腿石膏固定48周，允許患者用拐杖帶石膏負重。在石膏固定中，進行股四頭肌的等長訓練，并在石膏去除后繼續(xù)膝關節(jié)康復訓練。第十六頁，共四十一頁。治療假設非手術(shù)治療病癥復發(fā)，那么說明半月板未獲得愈合。 非手術(shù)治療最重要的是治療過程中的康復訓練，防止膝關節(jié)肌群的萎縮。 鑒于半月板在膝關節(jié)中的重要功能和半月板切除后對關節(jié)退變進程的顯著影響，對半月板損傷的處理原那么應該是盡可能地保存正常、穩(wěn)定的半月板組織。因此針對半月板損傷的類型，采用個體化的手術(shù)方案包括半月板縫合、半月板局部切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年來，半月板移植術(shù)也已經(jīng)在臨床開展并取得了短期隨訪的成功。第十

9、七頁，共四十一頁。治療 2.關節(jié)鏡下半月板手術(shù) 為了用盡可能小的創(chuàng)傷對半月板損傷進行有效的治療，關節(jié)鏡技術(shù)無疑是最好的選擇。關節(jié)鏡下可以完成半月板的所有術(shù)式。 3.半月板切除術(shù)。 本卷須知： 正常半月板是膝關節(jié)重要的結(jié)構(gòu)，雖然患者切除了半月板仍然可以正?；顒?，但常發(fā)生關節(jié)內(nèi)晚期退行性改變。另外，半月板的許多其他作用的喪失可影響到膝關節(jié)長期的功能。因此，半月板的切除手術(shù)方案確實定應該是慎重的。 半月板切除術(shù)的成功結(jié)果取決于許多因素，包括適當?shù)牟僮髌餍?、熟練的手術(shù)技術(shù)，針對性的術(shù)后護理及康復訓練。第十八頁，共四十一頁。治療 半月板切除術(shù)應該在止血帶下操作，盡量清晰地顯露半月板，防止盲目地切除可能是

10、正常的半月板和損傷關節(jié)面。為更好地完成開放的半月板手術(shù)，需要的特殊器械包括葉狀半月板拉鉤、Kocher鉗、半月板刀、腦膜剪、髓核鉗等。關節(jié)鏡專用的手工操作工具和電動刨削器等同樣適用于切開手術(shù)操作，并且更有益于開放手術(shù)中進行半月板局部切除和次全切除的操作。 做內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)時，要保護隱神經(jīng)的髕下支。隱神經(jīng)由后經(jīng)過縫匠肌，在縫匠肌肌腱與股薄肌之間穿出筋膜，位于小腿內(nèi)側(cè)皮下；切斷隱神經(jīng)的髕下支將產(chǎn)生膝關節(jié)前方的知覺遲鈍或者疼痛的神經(jīng)瘤。第十九頁，共四十一頁。治療 (1)內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)： 髕骨內(nèi)側(cè)做一前內(nèi)側(cè)切口，與髕骨和髕腱平行，約5cm長，達關節(jié)線下方，再延伸易導致隱神經(jīng)髕下支損傷的危險。但過小

11、的切口是得不償失的，因為小切口可能使重要的關節(jié)內(nèi)損傷遺漏。切開關節(jié)囊與滑膜，分別延伸兩端滑膜切口，吸出關節(jié)液。當切開前內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和滑膜時，小心保護半月板前角，用探針系統(tǒng)地檢查關節(jié)結(jié)構(gòu)： 內(nèi)側(cè)半月板、髕骨關節(jié)面、內(nèi)側(cè)股骨和脛骨的關節(jié)面、交叉韌帶、脛骨前棘。最好使用專門的光源，以獲得清晰的觀察。第二十頁，共四十一頁。治療用探針觸摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝檢查髕上囊，因切口小，僅能看到內(nèi)側(cè)局部，輕微屈曲并用力外翻膝關節(jié)，牽開脛側(cè)副韌帶，檢查內(nèi)側(cè)半月板的前2/3部?？隙ㄓ兴毫褧r，切除半月板，籃柄狀撕裂的內(nèi)側(cè)局部半月板可僅切除籃柄局部，而不必全切除。 直視下顯露半月板前角附著

12、部，用Kocher鉗抓住前局部向關節(jié)中央維持輕微的牽引，助手用葉狀牽開器小心牽開脛側(cè)副韌帶，直視下游離半月板中部。用半月板刀的凹面，切開半月板周圍附著部向后推進。第二十一頁，共四十一頁。治療 后角局部可能向后回縮，在膝關節(jié)屈曲脛骨外旋位，牽拉半月板后部向前，以弧形半月板刀將整個后附著局部離，牽拉半月板進入髁間凹，剩余的后角附著部能夠在直視下，用半月板刀，通過髁間凹完整的切除。 當關節(jié)間隙狹窄，半月板刀通過脛骨髁的內(nèi)側(cè)緣困難時，加用輔助的后內(nèi)側(cè)切口，允許更完全和更容易別離后角，同時可收緊或恢復關節(jié)囊結(jié)構(gòu)，特別是后斜韌帶和半膜肌的關節(jié)囊延伸部。通過這個切口可暴露半月板的后局部，并經(jīng)前切口牽開、游離

13、半月板前2/3，用止血鉗將游離的半月板拉向后內(nèi)側(cè)切口。第二十二頁，共四十一頁。治療在直視下切開后角周圍附著部，以完成內(nèi)側(cè)半月板的完整切除?；蛟诮?jīng)前內(nèi)切口切除內(nèi)側(cè)半月板大部后，再經(jīng)此輔助切口將半月板后角碎片切除。徹底沖洗并檢查關節(jié)，切除剩余的半月板，取出關節(jié)內(nèi)切削碎片。逐層縫合。 (2)內(nèi)側(cè)半月板籃柄狀撕裂的局部切除術(shù)： 如半月板的撕裂的“籃柄進入髁間凹，那么橫形切斷中央部與周圍局部前面的連接處，用Kocher鉗抓住“籃柄，拖向前面，用半月板切除刀在直視下向后切斷“籃柄的后附著。第二十三頁，共四十一頁。治療“籃柄通常少于半月板寬度的1/2，保存周圍局部，將繼續(xù)保持局部功能(圖1)。注意檢查有無其

14、他的撕裂，并用探針檢查剩余的半月板周圍緣。保證留下穩(wěn)定平衡的半月板邊緣以保持其在關節(jié)穩(wěn)定中的作用。 第二十四頁，共四十一頁。預后 關節(jié)鏡下半月板切除術(shù)較傳統(tǒng)方法優(yōu)越，創(chuàng)傷小，功能恢復比較好。第二十五頁，共四十一頁。流行病學損傷側(cè)別：1、外側(cè)內(nèi)側(cè)中國；內(nèi)側(cè)外側(cè)歐美。2、急性損傷：外側(cè)多見。3、慢性損傷：內(nèi)側(cè)多見OA，陳舊ACL斷裂。 第二十六頁，共四十一頁。分類分型半月板損傷MRI信號分級Mink和Fischer分級方法： 1、半月板度損傷：早期變性，MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影，未到達半月板的關節(jié)面緣。在關節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。 2、半月板度損傷：嚴重變性，MRI上表現(xiàn)為水平或斜行條

15、狀高信號影，未到達半月板關節(jié)面緣可到達關節(jié)囊緣。關節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。 3、半月板度損傷：撕裂，MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影到達關節(jié)面緣。 第二十七頁，共四十一頁。問診與查體疼痛Pain：半月板異?；顒訝砍痘ひ?，損傷側(cè)疼痛明顯；疼痛出現(xiàn)恒定一側(cè)內(nèi)或外側(cè)才是半月板損傷特點。 腫脹Swelling：急性創(chuàng)傷性滑膜炎，引起關節(jié)積血，疼痛加重；慢性期，半月板異常活動牽扯滑膜，出現(xiàn)積液，積液多少與運動量和強度有一定關系。 損傷側(cè)響聲Click：損傷側(cè)響聲，伴劇烈疼痛，疼痛也應該出現(xiàn)恒定一側(cè) 卡住Locking：膝關節(jié)突然不能屈伸，位置固定一側(cè)有意義 脫膝感Givingway：脫膝感打軟腿 第二十八頁

16、，共四十一頁。問診與查體腫脹、關節(jié)積液：浮髕試驗陽性 股四頭肌萎縮：股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮明顯 關節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛：對診斷損傷側(cè)別有決定性價值 過伸痛、過屈痛：過伸痛、過屈痛 K.S征：陽性凸，疼，響 搖擺試驗：陽性凸，疼，響 麥氏征：陽性凸，疼，響 第二十九頁，共四十一頁。治療目標保守治療： Acutetear急性期：RICE米粒原那么-rest休息、ice冰敷、compression加壓、elevation抬高患肢。 Chronictear慢性期：減少引起不適的動作或者活動、物理治療physicaltherapy、非甾體消炎止痛藥NSAIDs，Celebrex、肌肉力量練習靜蹲/蹲馬步。

17、 手術(shù)治療：適合縫合的半月板盡量縫合；只切除不穩(wěn)定的、引起病癥的損傷局部，盡可能多地保存半月板組織；切除后剩余的半月板外表盡量光滑、平整有助于保護關節(jié)軟骨 第三十頁，共四十一頁。治療目標Surgicalindication手術(shù)指征：反復交鎖腫、痛明顯，或者反復發(fā)作影響日常生活、工作或者體育運動保守治療效果欠佳 第三十一頁，共四十一頁。解剖結(jié)構(gòu) 半月板是膝關節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，其形態(tài)約呈半月，故名半月板。半月板及其與膝關節(jié)的位置關系簡單的講，半月板是位于膝關節(jié)間隙的一層纖維軟骨，對關節(jié)功能有重要的作用，半月板的形態(tài)特點能使球形的股骨髁與較平坦的脛骨平臺構(gòu)成一個較“匹配的關節(jié)。半月板還包括以下重要功能：

18、增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，緩沖、吸收、傳布膝關節(jié)負荷力，促進關節(jié)內(nèi)營養(yǎng)。在負重時，有約70%的負重區(qū)域在半月板上，這就大大降低了脛骨平臺上的應力，從而保護了軟骨和全身關節(jié)。第三十二頁，共四十一頁。解剖結(jié)構(gòu)另外半月板還有潤滑關節(jié)等功能，半月板可將關節(jié)液均勻涂布于關節(jié)外表，使關節(jié)摩擦系數(shù)大為減小。如果將半月板切除，那么脛骨平臺上的峰壓力可上升兩倍，并將引起軟骨退變。正是由于半月板的這些重要功能，才保證了膝關節(jié)常年負重運動而不致?lián)p傷。 第三十三頁，共四十一頁。損傷原因 損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股骨強烈內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂

19、；外側(cè)半月板損傷的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如局部滑入關節(jié)之間，使關節(jié)活動發(fā)生機械障礙，阻礙關節(jié)伸屈活動，形成“交鎖。 第三十四頁，共四十一頁。損傷類型 半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。按撕裂的形態(tài)可分為：垂直縱行裂、斜行裂、放射狀裂、水平裂、桶柄狀裂或不規(guī)那么形撕裂等，甚至破碎成關節(jié)內(nèi)游離體。半月板撕裂的形態(tài) 第三十五頁，共四十一頁。疾病診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及查體根本可以診斷。一般尚需要以下檢查： 1、關節(jié)間隙壓痛征：受損半月板臨近部位關節(jié)間隙壓痛，陽性率高，臨床意義最大； 2、麥氏試驗：仰臥位檢查，屈髖屈膝，檢查者在伸屈膝關節(jié)的過程中對小腿施加內(nèi)旋內(nèi)收、外展伸直、外旋外展，內(nèi)收伸直等力量，如有疼痛或彈響者為陽性。該試驗是臨床應用最廣泛的檢查方法，近年來發(fā)現(xiàn)其陽性率低于關節(jié)間隙壓痛征； 3、研磨試驗Apley試驗：俯臥位檢查，患膝屈曲90，檢查者在足踝部用力下壓并作旋轉(zhuǎn)研磨，在某一體位有痛感時為陽性，局部病例可陽性。第三十六頁，共四十一頁。疾病診斷 4、核磁共振MR檢查：是診斷半月板損傷的重要檢查，準確率超過90