腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比較

1、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比擬【摘要】目的：通過(guò)比擬腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)與陰式子宮切除術(shù)VH的不同手術(shù)適應(yīng)證及療效，討論子宮切除手術(shù)病人的最正確術(shù)式選擇。方法：回憶性分析我院LAVH與VH手術(shù)病例300例，比擬兩種手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及兩者的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是子宮大孝盆腔粘連等的不同。結(jié)果：兩組手術(shù)在術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等方面無(wú)顯著性差異。LAVH手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與患者子宮大、盆腔粘連多有關(guān)。VH組患者均為正?；蛐∮谡４笮〉淖訉m，無(wú)盆腔粘連、不伴有附件疾病者，手術(shù)適應(yīng)證明顯受限制。結(jié)論：VH與LAVH均為創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的一種微創(chuàng)手術(shù)，但

2、VH合適于子宮小，無(wú)粘連并下垂者，而LAVH擴(kuò)大了VH的適應(yīng)證，是值得推廣的手術(shù)。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡子宮切除；陰式子宮切除；適應(yīng)證近年來(lái)，陰式子宮切除術(shù)由于不必開(kāi)腹，腹壁無(wú)瘢痕，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低而重新受到重視，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)也由于其創(chuàng)傷小，擴(kuò)大了陰式手術(shù)適應(yīng)證而得到推廣和應(yīng)用。本文就VH與LAVH進(jìn)展比擬，討論不同微創(chuàng)子宮切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，以便于對(duì)不同病人選擇子宮切除的最正確方式。1資料與方法11一般資料2022年3月2022年5月間我院婦科行LAVH與VH手術(shù)病例300例，其中LAVH組220例，VH組80例。LAVH組患者年齡42歲54歲，平均(48

3、.35.6)歲，VH組年齡42歲59歲，平均(50.18.1)歲。手術(shù)指征分別為子宮肌瘤、子宮肌腺瘤病、子宮內(nèi)膜病變，子宮脫垂等。病變子宮按大小分為正常、2月、2月以及3月4類。在LAVH組中，有既往手術(shù)史者45例，包括剖宮產(chǎn)、附件手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)及闌尾切除術(shù)等。VH組既往有手術(shù)者5例，均為絕育術(shù)。12手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)備血，禁食，灌腸，留置導(dǎo)尿。LAVH采用全麻，而VH為硬膜外麻醉，兩者都采用膀胱截石位。1.2.2手術(shù)步驟1.2.2.1VH膀胱截石位，暴露陰道、宮頸，在膀胱附著子宮頸稍下處注入生理鹽水，并環(huán)形切開(kāi)宮頸周?chē)钅樱瑒e離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至膀胱子宮反

4、折腹膜，別離宮頸直腸間隙達(dá)直腸子宮陷凹反折腹膜，分別處理雙側(cè)主韌帶，子宮動(dòng)靜脈，向下?tīng)砍鲎訉m，處理雙側(cè)卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶及輸卵管，取下標(biāo)本，探查附件，關(guān)閉盆腔腹膜，縫合陰道殘端，如有陰道前后壁膨出，同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。1.2.2.2LAVH臍輪下緣穿刺注入2至壓力15Hg2.0kPa，換Trar置入腹腔鏡，雙側(cè)下腹5及10Trar置器械,陰道內(nèi)置舉宮器，探查盆腹腔別離粘連，處理附件。PK刀分別凝切雙側(cè)圓韌帶，卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶及輸卵管。翻開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，翻開(kāi)子宮后壁漿膜，凝切雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈及局部主韌帶，切開(kāi)陰道前后穹窿，轉(zhuǎn)入陰道處理剩余主韌帶，取下標(biāo)本，縫合陰道殘端。盆腔

5、內(nèi)再次充氣，沖洗并止血。2結(jié)果2.1兩組病人手術(shù)指征，子宮大小及既往手術(shù)史比擬。見(jiàn)表1。表1兩組病人手術(shù)指征、子宮大小比擬略2.2兩組病人手術(shù)情況結(jié)果比擬(見(jiàn)表2)兩組病人手術(shù)情況結(jié)果無(wú)顯著性差異。表2兩組病人手術(shù)情況比擬略2.3術(shù)后并發(fā)癥LAVH組并發(fā)癥5例,其中1例術(shù)后10h出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血(陰道殘端)再次行腹腔鏡下止血;其中1例并發(fā)腹壁切口下血腫(行壓迫止血,輸血治療);1例膀胱損傷(剖宮產(chǎn),絕育手術(shù)史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)修補(bǔ),術(shù)后留置尿管14d痊愈);1例術(shù)后4d并發(fā)下肢靜脈炎;1例術(shù)后24h并發(fā)急性肺栓塞(搶救成功,發(fā)生率2.73%。VH組手術(shù)并發(fā)癥1例為陰道殘端出血，發(fā)生率為1.24%

6、，兩組手術(shù)并發(fā)癥比擬無(wú)顯著性差異。3討論術(shù)中發(fā)現(xiàn)72例LAVH有不同程度的盆腔粘連，其中50%以上為子宮肌腺瘤患者，粘連主要為子宮后壁與腸段、盆底、附件的粘連，嚴(yán)重者后穹窿呈封閉狀。其余粘連者為既往盆腔手術(shù)、炎癥等引起。除以上粘連表現(xiàn)外，還可有子宮與膀胱，大網(wǎng)膜等粘連，VH組無(wú)1例盆腔粘連。經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)是經(jīng)典的子宮全切除術(shù)式。自1989年Rtih首次報(bào)道腹腔鏡子宮切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，近年來(lái)，腹腔鏡子宮切除已成為非常成熟的子宮切除術(shù)式。3.1術(shù)式選擇手術(shù)指征、經(jīng)歷和盆腔解剖關(guān)系是決定手術(shù)方式的三要素，手術(shù)平安、有效是選擇手術(shù)方式的根

7、本原那么。通常，手術(shù)范圍廣泛的婦科惡性腫瘤、盆腔粘連嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管或卵巢炎癥，體積過(guò)大的子宮以及產(chǎn)后出血等急癥需要切除子宮時(shí)，選擇腹式子宮切除術(shù)為宜。伴有損傷或年老體弱的患者，建議選擇陰式途徑，可防止腹部切口愈合困難等問(wèn)題，同時(shí)減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆條件是制約陰式手術(shù)的重要因素，骨盆狹小，骨盆矯治術(shù)后和盆底肌肉攣縮是陰式手術(shù)的禁忌征。腹腔鏡子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，彌補(bǔ)了單純陰式手術(shù)不能充分理解盆腔情況的缺陷，還可以同時(shí)處理盆腔粘連、附件等病變，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證4。根據(jù)疾病種類選擇術(shù)式基于以下考慮：陰式子宮切除患有宮頸非典型增生的子宮時(shí)，可保證宮頸完好

8、切除；當(dāng)合并子宮肌腺瘤或子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，盆腔粘連發(fā)生率較高，合并附件腫物時(shí)，陰式手術(shù)難以完全勝任，故更多項(xiàng)選擇擇腹腔鏡子宮切除術(shù)或腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，可一并別離粘連或附件切除。有文獻(xiàn)報(bào)道，陰式子宮切除術(shù)同時(shí)行卵巢或附件切除并非禁忌證，前提是附件條件好，可在直視下行附件切除術(shù)，否那么可增加出血和輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)5。3.2術(shù)中處理本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連，粘連范圍、程度和子宮直腸陷凹封閉比例顯著高于陰道組，這是因?yàn)檫x擇術(shù)式時(shí)，一方面考慮到存在明顯盆腔粘連者更傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)，另一方面，由于腹腔鏡術(shù)野暴露明晰，易于發(fā)現(xiàn)一些陰式手術(shù)中難以發(fā)覺(jué)的盆腔粘連。對(duì)于子宮直腸陷凹封閉的患

9、者，建議采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)式，在理解盆腔解剖情況，適當(dāng)處理盆腔粘連，離斷附件之后，改為陰式手術(shù)，防止鏡下進(jìn)展困難的子宮旁處理，降低手術(shù)難度，增加平安性。當(dāng)然，LAVH也有它的局限性，從理論中我們體會(huì)到子宮大小不宜超過(guò)16孕周，否那么會(huì)影響手術(shù)視野的暴露及操作的活動(dòng)范圍，另外，過(guò)大的子宮取出也較困難，需劈開(kāi)子宮，剔除肌瘤或肌腺瘤，縮小子宮的體積是從陰道取出子宮的重要步驟6，其中的關(guān)鍵是始終明確子宮中線，防止在劈開(kāi)或剔除瘤塊過(guò)程中發(fā)生偏移，造成子宮血管損傷或進(jìn)入闊韌帶內(nèi)造成輸尿管損傷。因此，對(duì)于有子宮切除指征病人，我們首先應(yīng)該根據(jù)患者本身的病變范圍，解剖構(gòu)造及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)歷來(lái)選擇最適應(yīng)病

10、人的手術(shù)途徑?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】朗景和，冷金花.腔鏡手術(shù)熱點(diǎn)問(wèn)題討論.產(chǎn)科進(jìn)展，2022，13：8191.ardsi.RJ,Hffan.S.Deteringthebestrutefrhysterety,BGanagenent,2002,14:521530.HaranliH,KhilnaniR,DandluV,etal.NarrpubliarhandinreasedriskffailurefrVaginalhysterety.bstetGynel,2022,104:697700.白文佩，李克敏，周立芳，等陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果比擬.中華婦產(chǎn)科雜志，2022，40(10):656658arvinH,TerryGplex,hysterety:ptingfrthevaginalapprah.BGanageent,2002,14:354358.HangJL,SeK,TsaiYL,etal.parativestudyfVaginal