神內(nèi)青年醫(yī)師迅速成長(zhǎng)之我見(jiàn)

1、神內(nèi)青年醫(yī)師迅速成長(zhǎng)之我見(jiàn)轉(zhuǎn)自丁香園叩診錘工作室2008.3.151（1）學(xué)習(xí)方式前輩們告訴我，勤于實(shí)踐、思考，一頭擁抱圖書(shū)館，一頭擁抱病案室。這些經(jīng)驗(yàn)一直到現(xiàn)在都有很大意義。但是，形式已經(jīng)有所改變。神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)改變了以定位為主要任務(wù)的時(shí)代，醫(yī)生的培養(yǎng)也已經(jīng)改變了重復(fù)勞動(dòng)的一些機(jī)制。2（1）學(xué)習(xí)方式首先，神經(jīng)影像有了極大的發(fā)展，老一輩人幾乎和年輕人幾乎同時(shí)開(kāi)始學(xué)習(xí)它們。根據(jù)我的接觸范圍，一些全國(guó)最知名的教授也并沒(méi)有非常有效的掌握之。這使年輕醫(yī)師有了自己的殺手锏，因?yàn)樗麄兊慕邮苣芰Ψ浅?qiáng)，完全可以跟的上快速的發(fā)展步伐。定位查體永遠(yuǎn)重要，但是許多尷尬的事情總是出現(xiàn)在臨床定位后，影像給予否定。現(xiàn)在，

2、許多定性也依賴于影像，基本上它越來(lái)越接近大體病理。所以，年輕醫(yī)師應(yīng)該重點(diǎn)研究神經(jīng)影像。舉個(gè)例子，一位住院醫(yī)朋友和他的老師一起出門診，他老師是全國(guó)數(shù)一二的教授，但是，一個(gè)頭痛病人的影像是全腦膜增強(qiáng)，年輕人的診斷是低顱壓，老醫(yī)生的診斷是腦膜癌，但是病史還是支持了年輕人的診斷，最后確診。原來(lái)老醫(yī)生沒(méi)有見(jiàn)過(guò)低顱壓的神經(jīng)影像，而年輕人見(jiàn)過(guò)。 3（1）學(xué)習(xí)方式第二，知識(shí)更新的渠道已經(jīng)發(fā)生變化，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)進(jìn)入所有年輕人的生活。只要能夠持之以恒，年輕人完全可以走在最前沿。我們知道，醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。老醫(yī)生的許多高明處在于多年積累的病例和總結(jié)和所看到的書(shū)籍。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)病例可以將病人的所有資料全球共享，罕見(jiàn)病例不在靠年

3、資才能看到，只要注意收集，你可以診斷出老醫(yī)生沒(méi)有見(jiàn)過(guò)的罕見(jiàn)病。你掌握的信息可以是老醫(yī)生所沒(méi)有看到的。因?yàn)楦鶕?jù)我的接觸范圍，55歲以上的老醫(yī)生常上網(wǎng)的不多，他們往往通過(guò)審稿和開(kāi)國(guó)際會(huì)議了解行情，所以，只要努力，年輕醫(yī)生可以有老醫(yī)生一樣的信息源。而且，我深信，會(huì)比老醫(yī)生的信息更靈通。4（1）學(xué)習(xí)方式第三，回過(guò)頭來(lái)，注意老醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)仍然十分重要。病人不是文獻(xiàn)，許多感性的東西離不開(kāi)具體的實(shí)踐。筆者的體會(huì)是，要真正體會(huì)老醫(yī)生的零言碎語(yǔ)還需要功夫的。許多當(dāng)年的病例現(xiàn)在回想起來(lái)，常讓我對(duì)一些上級(jí)醫(yī)生欽佩不已，但當(dāng)時(shí)覺(jué)得很普通。事情就是這樣，螺旋型的上升?？傊?，一個(gè)年青醫(yī)師的成長(zhǎng)很漫長(zhǎng)，但是完全有理由相信，通

4、過(guò)努力可以縮短成才年限，不是靠實(shí)驗(yàn)室，而是踏踏實(shí)實(shí)的臨床工作，因?yàn)獒t(yī)生的本事還是看病，這是根本。 5（2）輔助檢查我曾經(jīng)討論過(guò)神經(jīng)影像的重要性，值得百分之百的鉆研，并有可能達(dá)到比老專家還要專家。這里要討論一些別的東西。我們可以發(fā)現(xiàn)，眾多知名的神經(jīng)科學(xué)者都有一項(xiàng)專長(zhǎng)，往往與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)，郭玉璞和朱克的病理，湯曉芙的肌電圖，吳立文的腦電圖，黃一寧的TCD，呂傳真和許賢豪的免疫實(shí)驗(yàn)室等等。對(duì)于一個(gè)臨床醫(yī)生這意味著什么？專業(yè)方向是一方面，方便積累相應(yīng)病例是一方面，但是深層次的東西，我們要理解，就是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的研究來(lái)加深臨床的理解，從而產(chǎn)生專長(zhǎng)。青年醫(yī)生并不一定急于定專業(yè)，但是對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室的自學(xué)鉆研不可缺

5、少，至少要了解一個(gè)大概，目的不是干這一行，而是是為了理解疾病。6（2）輔助檢查我看到了一些關(guān)于涉及臨床實(shí)驗(yàn)的帖子，許多人的理解值得商榷。比如說(shuō)TCD關(guān)于動(dòng)脈硬化和血管痙攣的診斷，如果你真正了解TCD,決不會(huì)這樣診斷,因?yàn)門CD根本就不能診斷動(dòng)脈硬化，也沒(méi)有診斷的必要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人都有動(dòng)脈硬化；只有少見(jiàn)的情況如SAH才能診斷血管痙攣。當(dāng)你了解了TCD的操作原理和使用范圍，特異度和敏感度，你自然會(huì)了解MRA,DSA,CTA的一些優(yōu)缺點(diǎn)和使用技巧，也自然提高了你閱讀血管影像的能力。因?yàn)檫@些東西是相通的，你閱讀的文獻(xiàn)必然將它們進(jìn)行比較。你也自然會(huì)知道腦血管應(yīng)該從哪個(gè)方向去分型，而不是來(lái)了就給丹參這

6、么簡(jiǎn)單。7（2）輔助檢查神經(jīng)病理是住院醫(yī)師必學(xué)的欄目。當(dāng)你看到髓鞘被巨噬細(xì)胞撕裂的電鏡圖像，你會(huì)深刻的理解格林巴利的機(jī)制；看到肌細(xì)胞間浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞，和血管壁浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞，你會(huì)理解同樣是免疫炎癥，病生卻是不同的，當(dāng)你看到慢性神經(jīng)元性損害和慢性肌源性都有的的成角細(xì)胞，你會(huì)知道原來(lái)其實(shí)病理學(xué)家也有時(shí)很難終審的，你以后就不會(huì)被病理報(bào)告簽著走。如果你多動(dòng)腦，你會(huì)在下意識(shí)里用病理機(jī)制研究臨床征候，看一看新英格蘭雜志的病歷討論，你就知道你可能走對(duì)路了。8（2）輔助檢查腦電圖有一大堆的圖譜給你看，但是如果你不操作，你永遠(yuǎn)也辨別不了偽差，但是不要著急，我們不是要干腦電圖行當(dāng)。你看到失神癲癇的波形和一般顳葉癲

7、癇的波形的不同，你會(huì)理解除臨床外癲癇分型的潛在內(nèi)涵。當(dāng)你看到許多兒童良性癲癇的兒童非常聰明時(shí)，你又會(huì)產(chǎn)生一些對(duì)腦電放電的遐想。你也不會(huì)被許多外院的腦電報(bào)告牽著走，哪些時(shí)間不夠，哪些有可能是偽差如果你看到典型的癲癇患者沒(méi)有在腦電圖上發(fā)現(xiàn)跡象（很少見(jiàn)），你會(huì)理解癲癇臨床病史詢問(wèn)其實(shí)是多么重要。9（3）讀書(shū)肌電圖是最難的了，如果沒(méi)有機(jī)會(huì)輪轉(zhuǎn)權(quán)威的實(shí)驗(yàn)室，可能不容易理解或者有偏差。但是至少上面的檢查我們要學(xué)習(xí)，因?yàn)閺木W(wǎng)絡(luò)上就可以看到大量的相關(guān)教育網(wǎng)站。只要我們努力，會(huì)初步了解的。我們上一代的人能否達(dá)到這一條呢？有的能，但有的卻不能，所以我們又多了一招。終了重申一句話：通過(guò)（自學(xué)）學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)加深疾

8、病的理解。 10（3）讀書(shū)剛當(dāng)住院醫(yī)的時(shí)候，總是虔誠(chéng)的問(wèn)一些高年資的醫(yī)生，該讀什么書(shū)。有三個(gè)回答讓我印象深刻。一位主治醫(yī)生說(shuō)，讀handbook of neurology吧，圖書(shū)館有。一位年輕的教授說(shuō)：讀merritt吧，可能貴了一點(diǎn)。一位老教授說(shuō)：讀專著，不要讀泛泛神經(jīng)病學(xué)。我沒(méi)有聽(tīng)他們的，因?yàn)槲疫B專業(yè)英文都沒(méi)有過(guò)關(guān)，怎么讀啊?，F(xiàn)在回想起來(lái)，這些年我看的書(shū)有好多變化。我曾經(jīng)買了3個(gè)不同中國(guó)作者的臨床神經(jīng)病學(xué)，和實(shí)用神經(jīng)病學(xué)，現(xiàn)在盡管我對(duì)作者充滿尊敬，但根本就不看他們的書(shū)了。他們的書(shū)也沒(méi)有看完。我曾經(jīng)幫著我的老板編書(shū)，任務(wù)是總結(jié)所有的具有劃時(shí)代意義的中風(fēng)臨床試驗(yàn)。結(jié)果讓我大吃一驚，幾乎都在新英

9、格蘭雜志和lancet上，少部分在jama上。而我曾經(jīng)篤信不疑的一些臨床理論也發(fā)生了變化，甚至背道而馳。一些時(shí)候讀的書(shū)完全過(guò)時(shí)了。11（3）讀書(shū)所以看來(lái)，讀書(shū)必然要經(jīng)歷個(gè)過(guò)程，循序的讀，而且要有選擇。1. 讀中文的神經(jīng)解剖和神經(jīng)病學(xué)，主要是了解大概情況。2. 開(kāi)始閱讀merrit和principle3. 開(kāi)始閱讀neurology,stroke,annal of neurology.4. 開(kāi)始閱讀nejm,lancet,jama5. 進(jìn)入專業(yè)閱讀，主要是關(guān)于自己專項(xiàng)的閱讀。6. 通過(guò)current系列，neurologist等更新專項(xiàng)以外的知識(shí)。12（3）讀書(shū)我一直喜歡讀病例報(bào)道，并且深信它對(duì)

10、低年資醫(yī)生的幫助，因?yàn)楦鞣N論著都是探索性的，只有病例對(duì)臨床的思維最有幫助。年資高了一些以后，需要看論著了，還是偏愛(ài)nejm,lancet和jama,他們的結(jié)論可信度最大。但思維的活躍還要靠neurology等一些雜志。有了丁香園以后，讀書(shū)更加方便了，可以足不出戶了，呵呵。13（4）定位、定性 定了好多年的位，發(fā)現(xiàn)查房時(shí)大家的定位越來(lái)越粗，這是現(xiàn)代影像發(fā)展的結(jié)果，以前那種看定位識(shí)本事的歷史已經(jīng)不再了。但這只是針對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有各種各樣的核磁發(fā)展著，以前看不到的東西現(xiàn)在都看到了；以前認(rèn)為沒(méi)病灶的區(qū)域現(xiàn)在也都發(fā)現(xiàn)了異常。以前教科書(shū)說(shuō)MS是白質(zhì)脫髓鞘病變，現(xiàn)在看來(lái)灰質(zhì)核團(tuán)的累及不見(jiàn)的少，軸索的損害

11、不見(jiàn)的少，利用mri transfer甚至發(fā)現(xiàn)在視神經(jīng)脊髓炎的顱腦組織潛在結(jié)構(gòu)異常；以前說(shuō)TIA沒(méi)有病灶，現(xiàn)在用DWI發(fā)現(xiàn)不僅有，而且比例可以達(dá)到50。我們對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定位看起來(lái)一片光明，因?yàn)槲覀冇辛嗽絹?lái)越強(qiáng)有力的武器。 14（4）定位但是，對(duì)于周圍神經(jīng)肌肉，我們的進(jìn)步還有限，許多結(jié)論還要靠有創(chuàng)檢查，盡管現(xiàn)在 MRI 可以觀查肌肉，增強(qiáng)像可以看到神經(jīng)損傷，但是在切實(shí)的臨床實(shí)踐中，大家還不大能體會(huì)到。所以，我們的周圍定位要更加細(xì)而不是粗。如果我們仔細(xì)研究哈佛、牛津、霍布金斯提供的病例，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，他們的周圍定位細(xì)到了髓鞘，軸索，神經(jīng)節(jié)，細(xì)到了有髓纖維和無(wú)髓纖維，決不是八股文似的羅列：定位于

12、周圍神經(jīng)。這種定位有賴于醫(yī)生對(duì)神經(jīng)病理的理解，也直接有助于定性，因?yàn)榧膊〉牟p范圍有助于對(duì)病因的找尋。 15（4）定性1. 常規(guī)：教科書(shū)講的很多了，起病，病程，病情變化，治療反應(yīng)等。這里還是要強(qiáng)調(diào)病史，這也是我的老板總跟我強(qiáng)調(diào)的，他曾經(jīng)問(wèn)我：”你觀查我的查房時(shí)間沒(méi)有？查體時(shí)間越來(lái)越少，問(wèn)病史時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)？”定性的信息決大多數(shù)來(lái)自于病史，一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生的思路也體現(xiàn)在問(wèn)病史上。很難想象沒(méi)有病史就大談特談定性的。2. 還是要注意常見(jiàn)病和多發(fā)病。如果大家仔細(xì)看principles，會(huì)發(fā)現(xiàn)其中有一條很重要的定律：常見(jiàn)病的少見(jiàn)類型要多于少見(jiàn)病的常見(jiàn)類型。至于少見(jiàn)病的少見(jiàn)類型，就更加要罕見(jiàn)了。事實(shí)上，哪位醫(yī)

13、生能自信的說(shuō)可以鑒別所有的常見(jiàn)病的少見(jiàn)類型呢？這就是我們的誤區(qū)，盡管提出怪病會(huì)一鳴驚人，但決大多數(shù)情況下并無(wú)意義。我們的掌握重點(diǎn)也是常見(jiàn)病。16（4）定性3. 注意積累“收縮圈”。定性時(shí)有一大堆鑒別診斷，這個(gè)可能，那個(gè)可能，到底那一個(gè)最可能？balor大學(xué)的神經(jīng)科學(xué)系最終診斷要求只有一個(gè)，最多兩個(gè)，這體現(xiàn)出了醫(yī)生對(duì)病情的把握。我最反感的分析就是八股文似的說(shuō)一大堆，全無(wú)重點(diǎn)傾向、味同嚼蠟。何謂“收縮圈”？它可以是一個(gè)特殊體征，可以是一個(gè)特殊影像，可以是一個(gè)特殊病史。記得zhaochob兄曾經(jīng)發(fā)過(guò)一個(gè)貼子，就是有關(guān)小腦中腳對(duì)稱病變的影像，實(shí)際上這就是一個(gè)“收縮圈”，一旦我們見(jiàn)到這樣的影像，我們就會(huì)

14、縮小我們的探索范圍。建議大家看一看英文期刊的一些病例查房記錄，他們一開(kāi)始會(huì)提出幾十條的鑒別診斷，但縮來(lái)縮去只剩下一兩個(gè)，再?zèng)Q定下一步診療方案。17（4）定性4. 重視內(nèi)科學(xué)習(xí)。許多神經(jīng)科疑難雜癥到最后都是內(nèi)科系統(tǒng)病在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，誰(shuí)的內(nèi)科功底深，誰(shuí)的思路就廣。腦中風(fēng)跟著心臟病走，多發(fā)硬化跟著免疫病走，多學(xué)內(nèi)科知識(shí)有益無(wú)害。5. 重視神經(jīng)影像，以前提過(guò)了，不再說(shuō)了。18（5）淺論科研 首先肯定的講，優(yōu)良的臨床技能是立足于醫(yī)院的根本。但是，科研是要搞的。搞科研的過(guò)程可以加深臨床的理解，同時(shí)也會(huì)教會(huì)我們自己怎樣看待別人的文章和報(bào)道。文章水平和篇數(shù)也是絕大多數(shù)醫(yī)院考核人才的指標(biāo)。我們青年醫(yī)生往往顧及

15、臨床工作而不暇，談及科研往往覺(jué)得是以后的事情。不然，許多德國(guó)的臨床醫(yī)生，在35歲以前完成了sci20分的文章發(fā)表，而他們的畢業(yè)年齡平均為28歲。當(dāng)然，他們都有背后老板的經(jīng)濟(jì)支撐。我們沒(méi)有科研經(jīng)費(fèi)，怎么辦？除了研究生期間有由實(shí)驗(yàn)出文章機(jī)會(huì)，是否還有其他機(jī)會(huì)？我有一些初步的看法，和戰(zhàn)友們一起討論。19（5）淺論科研1. 不久的將來(lái)，中國(guó)將可以在實(shí)驗(yàn)室論文方面達(dá)到一定水準(zhǔn)，但總體差距很大，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上無(wú)法跟一些科技強(qiáng)國(guó)相比。在研究生期間要確實(shí)根據(jù)經(jīng)費(fèi)水平爭(zhēng)取發(fā)表高水平的文章，但有時(shí)不得不巧婦難為無(wú)米之炊。2. 我們的優(yōu)勢(shì)仍然存在：大量的病人。絕大多數(shù)國(guó)外醫(yī)院不能達(dá)到我們的病例數(shù)水平。我們的人種迥異于西

16、方，所以在人種學(xué)上，有一些優(yōu)勢(shì)吸引西方雜志編輯的眼球。一些臨床資料的收集不需要花費(fèi)大量的金錢，只需要病人做一些常規(guī)檢查；資料總結(jié)只需要人力，而我們有人力。所以，我認(rèn)為我們的方向在于臨床研究。20（5）淺論科研3. 論文的發(fā)表有很多種形式，不見(jiàn)得一定是大規(guī)模的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)才能發(fā)表，也不見(jiàn)得一定是論著，許多brief communication，short report, observations可以作為我們的開(kāi)山之作，而這些同樣對(duì)于我們有效，文章的發(fā)表主要取決于idea，此外對(duì)于雜志題材的熟悉也很重要.4. 歸根到底，臨床科研的基礎(chǔ)來(lái)源于我們的閱讀，因?yàn)閷?duì)于雜志欄目的熟悉，idea 的來(lái)源都來(lái)自

17、閱讀，丁香園有著豐富的資源，可以起到很好的作用。有了idea,有了對(duì)于雜志欄目的了解，我們就可以嘗試開(kāi)始進(jìn)行臨床科研：從idea開(kāi)始，從辛苦的收集，整理臨床資料開(kāi)始。21（5）淺論科研5. 文獻(xiàn)的閱讀應(yīng)該從中文起步，但迅速轉(zhuǎn)為英文文獻(xiàn)閱讀，未來(lái)肯定要與國(guó)際接軌，我這里的德國(guó)醫(yī)生很少發(fā)表德語(yǔ)文章，基本都鎖定英文期刊。建議大家去丁香園的科研和文章發(fā)表欄目訪問(wèn)一下。22（6）跳出文獻(xiàn)來(lái)看病 曾幾何時(shí)，我一直癡迷于閱讀各種期刊，從各種專家集體的指南到總編的社論，從論著到到各種臨床病例的報(bào)道。我很愿意在查房時(shí)和別的同事分享、討論這些新進(jìn)展，直到現(xiàn)在也一樣。但是隨即而來(lái)的是一連串的尷尬，因?yàn)?，?dāng)我引用了某

18、權(quán)威期刊的最新研究結(jié)果以后，會(huì)在后來(lái)出現(xiàn)另一個(gè)權(quán)威期刊的有相反結(jié)論的結(jié)果。在臨床上，我熱情地將所讀到的收獲用于實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在一部分文獻(xiàn)應(yīng)驗(yàn)的時(shí)候，另一部分的文獻(xiàn)內(nèi)容完全沒(méi)有可行性，或者無(wú)效。我逐漸發(fā)現(xiàn)，在我的思維體系中崇尚國(guó)外權(quán)威的根扎得如此之深，以至于當(dāng)實(shí)踐與這些權(quán)威相抵觸時(shí)，我還會(huì)很執(zhí)著的嚴(yán)守這些guideline或expert opinion。 23（6）跳出文獻(xiàn)來(lái)看病一次查房后，在我高談闊論所讀到的權(quán)威文獻(xiàn)時(shí)，一位高年資同事和我專門討論了文獻(xiàn)閱讀的方法，讓我受益非淺。她說(shuō)到，其實(shí)國(guó)外發(fā)表這些文獻(xiàn)的醫(yī)生和我們是一樣的，對(duì)臨床的理解也都相似，我們這么多年和國(guó)外的交流，發(fā)現(xiàn)我們認(rèn)為疑難的病例絕

19、大部分他們也是沒(méi)有idea的。為什么一落到文字上，我們立刻就比別人矮一頭呢？2003年我去德國(guó)學(xué)習(xí)，我發(fā)現(xiàn)國(guó)外的臨床醫(yī)生很多方面和我們都是類似的，由于人種和疾病譜的不同，我們會(huì)在鑒別診斷的先后順序上有所不同，但是對(duì)于絕大部分疾病的臨床判斷本身，我們并沒(méi)有差異。不同的是，我們沒(méi)有條件開(kāi)展那么多的檢查，而他們有，比如腦脊液、血液的各種遺傳學(xué)檢查和感染學(xué)檢查，即使在協(xié)和醫(yī)院，也很難做到和歐美一樣的齊全；而他們的醫(yī)生所做的只是在相應(yīng)欄目上畫(huà)一個(gè)勾而已。 24（6）跳出文獻(xiàn)來(lái)看病前一陣子，有個(gè)老外來(lái)我院交流，給我留下很深刻的印象的是他的一些話：研究者總是要把最完美的、盡量無(wú)懈可擊的東西發(fā)表，這樣才能獲得

20、通過(guò)。這一點(diǎn)上，國(guó)內(nèi)、外是一樣的，它自然而然造成了偏倚。我們?cè)诟鞣N期刊上看到的影像和病例描述常常都是那么的完美、典型，以至于它們有可能混淆我們的概念，以為疾病就是這個(gè)樣子的。但是在實(shí)際的臨床工作中，千變?nèi)f化的情況接踵而來(lái)，如果我們過(guò)于堅(jiān)守教條，我們就有可能得不出正確的診斷。我們教科書(shū)樂(lè)于把某些疾病歸于若干條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷，這是很讓大家省事的方法，換言之，這就是“傻瓜”標(biāo)準(zhǔn)，可以讓不太懂看病的人都能做出判斷。但是，這些標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源就是現(xiàn)實(shí)生活中的臨床醫(yī)生們開(kāi)會(huì)制定的，它不是絕對(duì)真理。應(yīng)該說(shuō)，這些標(biāo)準(zhǔn)很有用，但是如果完全按照這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診治疾病，就會(huì)落入教條主義的桎捁。 25（6）跳出文獻(xiàn)來(lái)看病我曾經(jīng)是“

21、指南”的捍衛(wèi)者，但我發(fā)現(xiàn)我德國(guó)的同事對(duì)指南只是一個(gè)參考的態(tài)度，他們?nèi)匀粓?jiān)持根據(jù)自己的臨床觀察來(lái)確定治療方案，比如腦梗死的抗凝治療。當(dāng)我好奇的問(wèn)他們，你們自己制定的指南，為什么你們自己不遵守？他們說(shuō)，我們總體上是要遵守的，但是等幾年，這些指南還會(huì)修訂，還會(huì)改變，我們不能等別人變了我們?cè)僮?。美?guó)哈佛大學(xué)的Caplan教授曾經(jīng)抨擊循證醫(yī)學(xué)的教條捍衛(wèi)者，提出把疾病的治療當(dāng)作菜單，是極為不妥當(dāng)?shù)摹ＱC永遠(yuǎn)是“相對(duì)落后”的醫(yī)學(xué)，在規(guī)范治療上，它的地位是無(wú)可替代的，但是決不能把循證當(dāng)作圣經(jīng)，不敢有所思考的違反循證醫(yī)學(xué)，本身就是教條。吸收老外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)沒(méi)錯(cuò)，盲目照搬和崇拜確是絕無(wú)必要。 26（6）跳出文獻(xiàn)

22、來(lái)看病我以前看文獻(xiàn)時(shí)，只喜歡看論著和病例的正文部分。但是，千萬(wàn)不能忽視“給編輯的信”，和對(duì)論著的“爭(zhēng)論”這一部分，因?yàn)橥跔?zhēng)論中，我們才能發(fā)現(xiàn)不完美的存在，才能更加可觀的看待文章的可信度。國(guó)內(nèi)寫(xiě)綜述的醫(yī)生往往是青年醫(yī)生，而在國(guó)外，則往往是資深的約稿人。看文獻(xiàn)并不難，難的是在浩如煙海的文獻(xiàn)中找出動(dòng)向來(lái)，找出精華和瑕疵來(lái)，做出評(píng)論和判斷，若沒(méi)有深厚的功力，這絕非易事。 27（7）背景知識(shí)、病理生理和診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先講幾個(gè)小故事。協(xié)和醫(yī)院呼吸科是個(gè)大牛云集的地方，一些著名醫(yī)學(xué)家如羅慰慈等都出自這里。一次疑難病討論中，一個(gè)大牛教授將一個(gè)患者診斷為某某疾病，并且得到了全科醫(yī)生的多數(shù)贊同。一個(gè)年輕的醫(yī)生勇

23、敢的站出來(lái)，拿著一本書(shū)說(shuō)：“這個(gè)病人不符合某某疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)書(shū)上寫(xiě)的很清楚！”這位大牛教授笑容可掬的把這本書(shū)合上，遞到年輕醫(yī)生手中，說(shuō)：“別信它，這本書(shū)是我編的，我當(dāng)時(shí)錯(cuò)了！現(xiàn)在我已經(jīng)不這樣看這個(gè)病了?！泵庖呖七€有個(gè)大牛教授，名字就不說(shuō)了，大家都會(huì)知道的。有一次查房，他很經(jīng)典的說(shuō)了一句話，令我終生難忘：病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但最終診斷不是這個(gè)病。病人不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，最后診斷是這個(gè)病?！?28（7）背景知識(shí)、病理生理和診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上的變化可謂五花八門，患者來(lái)到我們面前時(shí)，對(duì)同一癥候可以有不同的主訴，體征也可以根據(jù)患者的個(gè)體差異和病程有很大的變異。如果符合教科書(shū)上的列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那固然省事的，但是多

24、數(shù)情況下，患者的情況都是有個(gè)體特異性的，除非醫(yī)生把患者的病歷寫(xiě)成教科書(shū)的內(nèi)容這是目前最令人痛心的事情，一些醫(yī)生刻意的把病人的狀況用所謂的專業(yè)詞匯描述成貼近教科書(shū)的病歷，千篇一律，好像每個(gè)人都一樣。這也是現(xiàn)在很多臨床病理討論會(huì)的缺點(diǎn)：僅僅看病歷，大家都能診斷對(duì)，唾沫星直飛；一見(jiàn)病人，都傻眼了。 29（7）背景知識(shí)、病理生理和診斷標(biāo)準(zhǔn)我們?cè)诳磭?guó)內(nèi)中文教科書(shū)的時(shí)候要明確一件事情：這些內(nèi)容都是精簡(jiǎn)過(guò)的，為的是讓大家一目了然，便于青年醫(yī)生粗淺的理解。所有的爭(zhēng)議都被省略掉了，大量的內(nèi)涵被省略掉了，按照中國(guó)的習(xí)慣，要給大家一個(gè)結(jié)論性的東西，大家好去掌握，“易于記憶“。但是西醫(yī)的精髓絕不是四書(shū)五經(jīng)，讓大家?guī)讉€(gè)

25、朝代背背同樣的經(jīng)典書(shū)就可以參加科考。西醫(yī)的科學(xué)性、實(shí)踐性、與時(shí)俱進(jìn)性是很明顯的。在看一些著名的英文專著時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，作者很注意把一個(gè)現(xiàn)象的歷史交代清楚，最初誰(shuí)發(fā)現(xiàn)，是怎么描述的，多少例患者，怎樣的百分率；后來(lái)誰(shuí)發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，有哪些糾正，再后來(lái)誰(shuí)提出了爭(zhēng)議，或者提出了反面的看法。這是背景知識(shí)，不是結(jié)論，但它是疾病的原貌，不是教科書(shū)教給我門，而是病人教給我們的。在這一體系下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生本身就會(huì)具有抗?fàn)幮裕粦峙聶?quán)威，敢于創(chuàng)新。而這是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的。 30（7）背景知識(shí)、病理生理和診斷標(biāo)準(zhǔn)有個(gè)上級(jí)醫(yī)生一次問(wèn)我：格林巴利綜合征為什么總強(qiáng)調(diào)細(xì)胞-蛋白分離？我不以為然：病人就是這個(gè)樣子啊，有什么好問(wèn)的？“這位大夫語(yǔ)重心長(zhǎng)的跟我說(shuō)：“你去看看格林巴利的發(fā)現(xiàn)史就知道了。”原來(lái)，最開(kāi)始格林巴利發(fā)現(xiàn)時(shí)還沒(méi)有現(xiàn)在的什么免疫的成熟概念，病人腹瀉或前驅(qū)感染后出現(xiàn)癱瘓，第一個(gè)要鑒別的就是神經(jīng)系統(tǒng)感染，所以醫(yī)生看的也就是這個(gè)。而最終提出格林巴利是個(gè)新的疾病的，也重要的靠這一條。神經(jīng)科醫(yī)生每天都去劃巴彬斯基征，很多人甚至麻木到理所當(dāng)然的認(rèn)為那是規(guī)定的錐體束表現(xiàn)。實(shí)際上，巴彬斯基征的發(fā)現(xiàn)不是為錐體束而生。許多戰(zhàn)爭(zhēng)中嚇出的癔癥性癱沒(méi)有這