消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

1、消防員職業(yè)健康檢查表姓 名 ： 體檢編號 ：_公安部消防局監(jiān)制體檢機構: _ 地 址: _體檢機構:_地 址:_聯(lián)系 :_單 位:_調動情況:_類別:上 崗 前: 年 月 日在崗期間: 年 月 日 年 月 日 年 月 日應 急: 年 月 日 年 月 日 年 月 日離 崗 時: 年 月 日建表日期: 年 月 日填 表 說 明1、本表供現(xiàn)役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防員、企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊員和注冊的志愿消防員職業(yè)健康檢查時使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫，內容要真實，字跡要工整清楚。3、“人員身份”欄填寫：警官、士官、義務兵、直招士官、合同制消防員、專職隊消防員、志愿消防員。4、檢

2、查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門統(tǒng)一填寫。6、體檢編號：有12位數(shù)字組成，其中1-4位為年度代碼，5-6位為總隊代碼，7-8為總隊機關和支隊代碼，9-12位為流水號。消防局和各總隊代碼如下：消防局01、河北總隊02、內蒙古總隊03、山西總隊04、遼寧總隊05、吉林總隊06、黑龍江總隊07、上?？傟?8、江蘇總隊09、浙江總隊10、安徽總隊11、江西總隊12、福建總隊13、山東總隊14、廣東總隊15、廣西總隊16、湖北總隊17、湖南總隊18、河南總隊19、四川總隊20、云南總隊21、貴州總隊22、西藏總隊23、陜西總隊24、甘肅總隊25、青海總隊26、新疆總隊27

3、、寧夏總隊28、天津總隊29、海南總隊30、北京總隊31、重慶總隊327、體能測試結束后，由后勤部門根據(jù)消防員測試情況，將測試結論再填入本表內。8、“心理測試結論”欄統(tǒng)一填寫見附件。姓 名性 別出生年月照（必須貼照片）片民 族籍 貫入伍（工作、注冊）時間人員身份職 業(yè)婚姻狀況警官證號聯(lián)系 血型士兵證號文化程度過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：日期受檢人簽名用人單位簽章用人單位簽章消防支隊（大隊蓋章） 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一、體格檢查（一）職業(yè)史（由受檢者本人填寫）日期工 作 單 位工 種有害因素防 護 措 施（二）既往病史：診斷： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： （三）月經

4、史： （） （四）生育史：現(xiàn)有子女 人，流產 次，早產 次，死產 次，異常胎 次（五）煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經常吸 支/天、共 年；不飲酒,偶飲酒,經常飲 兩/日、共 年；（六）其它：（七）癥狀（請根據(jù)具體情況填寫）項 目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1頭痛+2頭(暈)昏-3眩暈-4失眠-5嗜睡-6多夢-7記憶力減退+8易激動-9疲乏無力-10低熱-11盜汗-12多汗-13全身酸痛-14性欲減退-15視物模糊-16視力下降-17眼痛-18羞明-19流淚-20嗅覺減退-21鼻干燥-22鼻塞-23流鼻血-24流涕-25耳鳴-26耳聾-27口渴-28流涎-29牙痛+30牙齒松動+3

5、1刷牙出血-32口腔異味-33口腔潰瘍-34咽痛-項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35氣短-36胸悶-37胸痛-38咳嗽-39咳痰-40咯血-41哮喘-42心悸-43心前區(qū)不適-44食欲減退-45消瘦-46惡心-47嘔吐-48腹脹-49腹痛-50腹瀉-51肝區(qū)痛-52便秘-53尿頻-54尿急-55尿血-56皮下出血-57皮膚搔癢-58皮疹-59浮腫-60脫發(fā)-61關節(jié)痛-62肌肉酸痛-63肌肉抽搐-64四肢麻木-65動作不靈活-66月經異常-67其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“”表示（八）體征項 目2010年7月25日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一

6、般情況發(fā) 育正常身 高162cmcmcmcm體 重60kgkgkgkg心 率次/分次/分次/分次/分血 壓/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官視力裸視力L RL RL RL R矯 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 體眼 底耳聽力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部檢查醫(yī)師（簽章）內科心 臟肺腹部肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科頭顱甲 狀 腺胸部淺表淋巴結皮膚脊柱四肢關節(jié)外生殖器肛門檢查醫(yī)師（簽章）神經系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝 反 射跟腱反射肌 力肌 張 力共濟運動感覺異常三 顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章）其它婦科檢查檢查醫(yī)師（簽章）（九）1、實驗

7、室檢查日 期血 液尿 常 規(guī)尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、實驗室檢查日期肝功能ALTlU/L乙 肝 五 項血糖mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb3、實驗室檢查日 期電解質腎功能梅毒抗體檢測艾滋病鉀鈉 氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒檢測項目：入伍新兵、大學生、招收合同制消防員、直招士官體檢時必檢！4、實驗室檢查日期尿鉛mol/L尿砷mol/L尿錳mol/L血鉛mol/L血錳nmol/LAFP注：重金屬檢測根據(jù)接觸情況確定檢測項目。

8、5、其它日 期檢 查 項 目結 果（十）超聲波、心電圖檢查日 期 B 超（肝膽胰脾腎等）心 電 圖（十一）X線檢查日 期X 線 透 視X 線 攝 片（十二）肺功能、純音聽力測試日 期肺 功 能純音聽力測試（十三）特殊檢查日 期檢 查 項 目結 果（十四）體檢結果與處理意見（一） 主檢醫(yī)師 年 月 日（二） 主檢醫(yī)師 年 月 日（三） 主檢醫(yī)師 年 月 日（四） 主檢醫(yī)師 年 月 日（十五）醫(yī)學觀察記錄診 斷日 期診 斷 結 果復 查日 期復查結果及處理意見復 查 單 位（十六）體檢單位綜合結論（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日二、體能測試項 目 成 績 時

9、 間 2010年9 月 5 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日必測項目俯臥撐（次）1501分鐘仰臥起坐（次）55引體向上（次）18100米跑14秒3000米跑13分11秒選測項目身體形態(tài)BMI（kg/m2）體脂（%）腰臀比生理機能臺階試驗指數(shù)肺活量（ml）身體素質握力（kg）腰背肌力（kg）縱跳（cm）坐位體前屈（cm）閉目單腳站立（s）測試結果與處理意見（一）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（二）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（三）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（四）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日注：35歲（含）以上士官參照總（支）隊警官體能訓練標準執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化

10、驗、X光等檢查報告粘貼第二次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第三次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第四次體檢、化驗、X光等檢查報告（此表可續(xù)）附錄：體能測試指標表1消防員基礎體能測試必測指標齡年項目準標182425293034353940俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次）4035302520引體向上（次）10 8 7 4 3100m跑140014101520160016503000m跑13301410145016001800100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標準降低10%，海拔高度每增加100m，標準再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標準降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時，標準降低50%。表2消防員基礎體能測試選測指標類別目項準標齡年齡182425293034353940身體形態(tài)BMI體脂百分比（）腰臀比生理機能臺階試驗指數(shù) 85 75 70 65 60肺活量（ml）42504100400038003700身體素質握力（kg） 50 48 45 42 38腰背肌力（kg）120 118 116 110 100縱跳（cm） 50 48 46 44 40坐位體前屈（cm） 46 44 42 40 38閉目單腳站立（s） 90 80 60 50 40臺階指