任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用

1、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。目錄020304腦性癱瘓的概念任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的方法任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練概述任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的應(yīng)用01腦性癱瘓的概念腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴隨感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題。摘自中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)腦性癱瘓的概念腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）簡(jiǎn)稱腦癱由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后）先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體

2、重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進(jìn)行性腦損傷所致，患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.03.5個(gè)。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴或不伴有感知覺(jué)和智力缺陷。腦癱的腦部病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等摘自中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)在ICF框架指導(dǎo)下腦癱康復(fù)的理解01家長(zhǎng)或照顧者可能會(huì)對(duì)患兒過(guò)度照顧05基于現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)模式03家庭是腦癱兒童康復(fù)的自然環(huán)境02需要孩子主動(dòng)參與，而不是被動(dòng)執(zhí)行04兒童是在一個(gè)相對(duì)隔離的環(huán)境中成長(zhǎng)從個(gè)體、任務(wù)和環(huán)境相結(jié)合的角度進(jìn)行整體性康復(fù)06任務(wù)實(shí)驗(yàn)完成三項(xiàng)任務(wù)：按壓可使紅燈亮起的觸碰開(kāi)關(guān)按壓無(wú)反饋信號(hào)的斷電

3、開(kāi)關(guān)按壓一個(gè)與開(kāi)關(guān)大小相同的紅圓圈標(biāo)記實(shí)驗(yàn)中隨機(jī)安排三項(xiàng)任務(wù)的順序，每項(xiàng)任務(wù)做8次結(jié)果顯示：患手在完成第一項(xiàng)任務(wù)時(shí)，伸出得最快、最流暢、運(yùn)動(dòng)控制得最好在完成第二項(xiàng)任務(wù)時(shí)的表現(xiàn)好于第三項(xiàng)健手也是在完成第一項(xiàng)任務(wù)時(shí)表現(xiàn)最好這說(shuō)明有具體的實(shí)物對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)很重要，而且有什么樣的實(shí)物更重要實(shí)物越貼近生活、任務(wù)越有意義，患兒的表現(xiàn)就越好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、肌力等有改善，不代表功能性活動(dòng)也隨之改善任務(wù)（或活動(dòng)）導(dǎo)向性訓(xùn)練（ Task oriented training-TOT ）是以個(gè)體、任務(wù)與環(huán)境間的相互作用為基礎(chǔ)而制定的功能性任務(wù)患者可通過(guò)主動(dòng)嘗試在適應(yīng)環(huán)境的改變的同時(shí)，解決功能性任務(wù)中所遇到的問(wèn)題并幫

4、助患者學(xué)到解決目標(biāo)任務(wù)的方法是以運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的較新的康復(fù)治療方法之一運(yùn)動(dòng)控制理論 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論： 大量神經(jīng)元之間交互連接組成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)體系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同的組成部分在網(wǎng)絡(luò)的形成起不同作用；脊髓是主要的輸出和輸入回路，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)脊髓中也存在節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的發(fā)生源(如對(duì)行走的控制)； 小腦在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、平衡控制、反饋信息的調(diào)整等方面具有重要作用；間腦將來(lái)自脊髓、小腦和腦干等許多信息進(jìn)行處理。然后傳送至皮層的其他區(qū)域，基底節(jié)參與運(yùn)動(dòng)的策劃和認(rèn)知功能； 大腦皮層主要將來(lái)自不同區(qū)域和途徑的信息(如觸覺(jué)、視覺(jué)、本體感覺(jué))進(jìn)行整合，并根據(jù)所執(zhí)行任務(wù)的目的性和興趣性發(fā)出指令。啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)。多系統(tǒng)理論： 該理

5、論強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生是多系統(tǒng)問(wèn)相互作用的綜合效應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知能力、記憶能力、支配能力； 肌肉骨骼系統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、軟組織的延展性、肌肉收縮的力量；心肺系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)耐受能力；精神方面的心理行為狀況；其他外源性因素等；這些因素協(xié)同作用決定運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量； 這種協(xié)同具有較大的自由度和復(fù)雜性，但是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，協(xié)同趨于簡(jiǎn)化。在執(zhí)行某項(xiàng)任務(wù)時(shí)逐漸成為一個(gè)有機(jī)的整體。運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論新技能的學(xué)習(xí)過(guò)程三個(gè)階段第一階段：認(rèn)識(shí)期 此時(shí)需要注意力高度集中，在引導(dǎo)下反復(fù)練習(xí)所學(xué)項(xiàng)目的要點(diǎn)經(jīng)過(guò)不斷嘗試，逐漸選擇有效、舍棄無(wú)效的方法第二階段：聯(lián)系期 進(jìn)一步發(fā)展運(yùn)動(dòng)技能也是優(yōu)化運(yùn)動(dòng)綱要的過(guò)程第三階段：自發(fā)期 此時(shí)注意力已從動(dòng)作本

6、身轉(zhuǎn)移到了對(duì)周圍環(huán)境的關(guān)注上。而動(dòng)作變成了自發(fā)性的反應(yīng)TOT的理論基礎(chǔ)及研究反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性：促進(jìn)腦功能的重組訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與有控制性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化，訓(xùn)練不僅要具有功能性，還要有一定且的積累，這樣才能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）于2012年非進(jìn)行性腦損傷兒童痙攣處理的臨床指南中建議：應(yīng)用主動(dòng)的任務(wù)性訓(xùn)練來(lái)改善腦損傷兒童的運(yùn)動(dòng)功能大鼠的運(yùn)動(dòng)功能實(shí)驗(yàn)顯示，反復(fù)的TOT訓(xùn)練可影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，促進(jìn)腦功能

7、重組TOT的訓(xùn)練模式制定TOT訓(xùn)練計(jì)劃（1）了解正?；顒?dòng)，分析運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)（2）制定具體的任務(wù)和活動(dòng)以實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo)（3）任務(wù)與實(shí)際生活相結(jié)合（4）強(qiáng)調(diào)任務(wù)的趣味性（5）制定詳細(xì)的治療計(jì)劃SMART GOALGoals -任務(wù)目標(biāo)S= specific-具體、明確的M= measurable-可以測(cè)量，量化的A= acceptable-可接受，認(rèn)同的R= realistic-現(xiàn)實(shí)、可達(dá)到的T= Time defined-有一定的時(shí)間期限TOT訓(xùn)練的方法的選擇改善運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能01改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)功能性03改善日常生活活動(dòng)能力05改善上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能02改善心肺功能04提高功能獨(dú)立性06TO

8、T訓(xùn)練的方法的選擇TOT 訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療找到問(wèn)題的所在，才能有效地解決問(wèn)題制定任務(wù)時(shí)選擇難度要適當(dāng)制定 TOT 訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)增強(qiáng)任務(wù)的功能性及日常性分析整個(gè)活動(dòng)，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)相關(guān)任務(wù)并給予適當(dāng)幫助指導(dǎo)家長(zhǎng)輔助患兒每天進(jìn)行多次訓(xùn)練腦癱患兒應(yīng)進(jìn)行有趣和有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計(jì)應(yīng)符合患兒的認(rèn)知和理解水平TOT訓(xùn)練的方法的選擇不同環(huán)境做出不同的語(yǔ)言提示多給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)使腦癱患兒建立自我支持、自我激勵(lì)和自我滿足高強(qiáng)度TOT訓(xùn)練優(yōu)于低強(qiáng)度 TOT 訓(xùn)練但強(qiáng)度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致身體疲勞，影響治療效果根據(jù)任務(wù)的完成情況及時(shí)調(diào)整任務(wù)內(nèi)容包括任務(wù)的難度、強(qiáng)度以及重復(fù)的數(shù)量有計(jì)劃地確?；純好總€(gè)階段的進(jìn)步任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練與

9、殘損針對(duì)性治療相結(jié)合當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，應(yīng)從視聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)、認(rèn)知、神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的支配、肌肉的收縮、軟組織的柔韌性、骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及心肺功能等多方面分析，有針對(duì)性地糾正各種殘損因素的影響，并著重解決主要問(wèn)題，盡可能使動(dòng)作接近正常的力學(xué)特點(diǎn)當(dāng)患兒的某些因素?zé)o法糾正，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉失去延展性，神經(jīng)控制有限等。我們應(yīng)幫助他們選擇最佳方式，必要時(shí)借助藥物或手術(shù)等減輕某項(xiàng)因素的影響通過(guò)借助輔助具和改建生存環(huán)境設(shè)施，使腦癱患兒盡可能生活自理并參與社會(huì)針對(duì)殘損的康復(fù)治療(如軟組織攣縮，既可以采用被動(dòng)性牽伸又可以設(shè)計(jì)成主動(dòng)的牽伸)活動(dòng)性訓(xùn)練它是發(fā)展運(yùn)動(dòng)技能的基礎(chǔ)，但必須與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練相結(jié)合，才能真正提高運(yùn)

10、動(dòng)技能以往過(guò)多地關(guān)注了前者而忽視了后者。反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練1、某一個(gè)動(dòng)作的集中訓(xùn)練2、部分與整體分解訓(xùn)練，即集中訓(xùn)練某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)巾患兒嚴(yán)重缺失的成分，如從坐到站中重心前移的運(yùn)動(dòng)成分，然后再將其融入整個(gè)從坐到站的運(yùn)動(dòng)中3、一種技能的多樣性訓(xùn)練，如夠取一個(gè)空杯、一個(gè)盛水的杯子、一個(gè)碗、一個(gè)蘋(píng)果等4、不同技能間的交叉(或干擾)性訓(xùn)練，如翻身、從坐到站、行走、夠物等交替進(jìn)行5、向?qū)嶋H生活環(huán)境轉(zhuǎn)移性訓(xùn)練，如在樓道行走、走進(jìn)走出電梯、馬路上行走、橫穿馬路等第1、2種方式有助于加速技能的學(xué)習(xí)，常在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)早期應(yīng)用第3、4種訓(xùn)練有助于運(yùn)動(dòng)程序或綱要的形成、改良和記憶促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成。常用于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的第二階段第5種方式

11、適用于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)從第二階段向第三階段過(guò)渡目前常用的減重步態(tài)訓(xùn)練、強(qiáng)制性使用技術(shù)、肌電生物反饋技術(shù)、機(jī)器人引導(dǎo)訓(xùn)練、電腦輔助訓(xùn)練等新技術(shù)。都是通過(guò)儀器輔助代替人工以達(dá)到功能性強(qiáng)化訓(xùn)練的目的，將訓(xùn)練融人生活和游戲也是增加訓(xùn)練量的很好方式任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練-任務(wù)分解訓(xùn)練以移動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練為例：（1）邁步訓(xùn)練10次，重復(fù)3組（2）踢球訓(xùn)練5min（3）減重步行訓(xùn)練5min（4）室內(nèi)步行訓(xùn)練5min（5）障礙步行訓(xùn)練5min（步行中語(yǔ)言交流、 步行中從地上撿各種物品、步行中跨越障礙等）（6）速度步行訓(xùn)練5min（7）紅綠燈步行訓(xùn)練5min（步行 中聽(tīng)指令停止步行，聽(tīng)指令啟動(dòng)步行）（8）室外步行訓(xùn)練5min（9）室

12、外障礙步行訓(xùn)練5min（10）模擬家庭及學(xué)校中步行訓(xùn)練5min項(xiàng)目每天1 次，每次40min，每周5d， 3個(gè)月為一個(gè)療程效果評(píng)估肌力和肌耐力評(píng)估粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定平衡協(xié)調(diào)能力評(píng)估步態(tài)分析步行能力評(píng)估ADL評(píng)估認(rèn)知能力評(píng)估病例報(bào)告黃xx，5歲6月，女。診斷及分型：腦性癱瘓（痙攣型雙癱）粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)級(jí)：能夠不需要輔助器械行走，但在室外和社區(qū)的行走受限行走時(shí)患兒屈髖屈膝尖足明顯，患兒步行穩(wěn)定極差，容易摔倒，步行能耗較高，容易疲勞。不能獨(dú)自上下樓梯孩子認(rèn)知能力基本正常孩子和家長(zhǎng)的目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)室外和社區(qū)的行走，最好自己獨(dú)立上下樓梯TOT訓(xùn)練的計(jì)劃和方法 任務(wù)1：重心左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。站立位左右兩側(cè)取物訓(xùn)

13、練5min 任務(wù)2：蹲位立位，立位蹲位訓(xùn)練，20次為1組，訓(xùn)練2組，組間休息1min 任務(wù)3：?jiǎn)文_站立訓(xùn)練：一側(cè)下肢站立，另一次下肢踩在大小合適的球上，左右各1min 任務(wù)4：直徑1m圓圈內(nèi)原地踏步訓(xùn)練5min 任務(wù)5：直徑1m圓圈內(nèi)踢球訓(xùn)練左右各60次 任務(wù)6：紅綠燈步行訓(xùn)練（步行中聽(tīng)指令停止步行，聽(tīng)指令啟動(dòng)步行，聽(tīng)指令轉(zhuǎn)身向 回走 任務(wù)7：障礙步行訓(xùn)練5min（步行中從地上撿各種物品，步行中跨越障礙等） 任務(wù)8：上下樓梯訓(xùn)練5min 任務(wù)9：SET懸吊訓(xùn)練5min（核心穩(wěn)定性訓(xùn)練） 小結(jié) (1)反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進(jìn)腦功能的重組； (2)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能使神經(jīng)功能細(xì)胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)；目前已從功能性磁共振成像(f-MRI)研究中得到證實(shí)； (3)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練針對(duì)殘損。治療越具針對(duì)性，效果越顯著； (4)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。運(yùn)動(dòng)障礙在不同個(gè)體之間存在不同的原因，找到問(wèn)題的所在，才能有效的解決問(wèn)題； (5)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)目標(biāo)及任務(wù)的具體性而非抽象性； (6)