多發(fā)性脊髓瘤

1、多 發(fā) 性 脊 髓 瘤 1病 例 戴功贊，男，76歲，因發(fā)現(xiàn)“血壓升高20年，腹透2年，發(fā)熱、咳嗽3天”入院。 患者20年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，自服降壓藥物控制，6年前因膽石癥入院發(fā)現(xiàn)血清肌酐偏高，約390molL，予護(hù)腎治療1年無好轉(zhuǎn)。5年前發(fā)現(xiàn)患有多發(fā)性骨髓瘤，行化療8月余。出院后監(jiān)測(cè)血肌酐在400-500molL。2年前血肌酐升至700molL.，行腹透治療，PD方案：1.5%DS 2L 4周期 CAPD，超濾約800-1000ml。 今年4月雙下肢水腫，于我院腹透，方案為：2.5%DS 2L 1周期 ，1.5% DS 2L 3袋 CAPD，未留腹，超濾約900ml，水腫逐漸消退。1周前至門診

2、復(fù)查血肌酐1500molL， Hb 60g/L，方案調(diào)整為留腹，超濾600-700ml。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，38.5，伴咳嗽，咳黑色痰，晨起明顯，量少，超濾減少至-100ml， 夜間可平臥入睡。2病 例 既往：冠心病病史10余年，口服硝酸甘油，癥狀控制可。發(fā)現(xiàn)多發(fā)性性骨髓瘤后化療8月后長期四肢麻木，雙足疼痛。 查體：T38.1，P86bpm，R19bpm，Bp:150/80mmHg。慢性病容，顏面部浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。雙下肢凹陷性水腫。腹透管無滲血滲液。3醫(yī) 療 診 斷 1、高血壓腎病 （CRF尿毒癥期，CAPD） 2、高血壓病 （3級(jí) 極高危組） 3、上呼吸道感染 4、多發(fā)

3、性骨髓瘤 5、冠心病 穩(wěn)定型心絞痛4護(hù) 理 診 斷1、軀體活動(dòng)障礙：與骨痛和四肢麻木等有關(guān)2、感染：與機(jī)體免疫力降低和侵入性操作有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者食欲減退進(jìn)食少、限制蛋白質(zhì)攝入、原發(fā)疾病等因素有關(guān)4、體溫過高：與感染有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、皮膚水腫和營養(yǎng)不良等因素有關(guān)6、氣體交換受損：與痰過多和肺部感染等因素有關(guān)7、活動(dòng)無耐力：與長期臥床、心血管并發(fā)癥有關(guān) 8、自理缺陷：與長期臥床、肢體乏力、肺功能低下等因素有關(guān)9、氣體交換受損：與肺淤血和肺部感染等因素有關(guān) 5護(hù) 理 措 施 1、生活護(hù)理 睡氣墊床，保持床鋪干凈整潔 協(xié)助病人1-2h變換體位 鼓勵(lì)病人

4、咳嗽和深呼吸 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生 每天用溫水檫洗皮膚，保持皮膚清潔干燥 嚴(yán)密觀察皮膚情況，預(yù)防褥瘡發(fā)生 2、飲食護(hù)理 高熱量、低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素、易消化 飲食6護(hù) 理 措 施 3、預(yù)防感染 保持病室空氣清潔，定期通風(fēng)，紫外線消毒 溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染 各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作 協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽 及時(shí)排痰 加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰部清潔7護(hù) 理 措 施4、腹透護(hù)理 熟練掌握腹透方法 分離和鏈接各種管道錢要注意消毒和嚴(yán)格無菌操作 透析液進(jìn)入腹腔前要加熱至37 準(zhǔn)確做好透析液的進(jìn)出量的記錄 定期測(cè)量生命體征5、安全護(hù)理 防跌倒、

5、防墜床、防誤吸8健 康 教 育 1、休息與活動(dòng) 臥床休息，用硬板床和硬床墊 適當(dāng)活動(dòng) 勞逸結(jié)合 ，避免過度勞累 勿做劇烈運(yùn)動(dòng)和快速轉(zhuǎn)體動(dòng)作 2、飲食指導(dǎo) 高熱量、低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素、易消化 飲食 3、用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，避免用腎損藥物 4、自我監(jiān)測(cè)與隨訪 活動(dòng)或扭傷后出現(xiàn)劇烈疼痛，疑為病理性骨折，立即就診 預(yù)防各種感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就診9多 發(fā) 性 骨 髓 瘤multiple myeloma （MM） MM：是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。 我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬 占血液腫瘤的10% 發(fā)病年齡多在5060歲，40歲以下者較少見 男女比例為3:210發(fā) 病 機(jī) 制 病

6、毒感染（人類8型皰疹病毒） 電離輻射 接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物 慢性抗原刺激 遺傳因素 IL-6： 骨髓瘤細(xì)胞的生長因子 促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的增生 抑制骨髓瘤細(xì)胞的凋亡11臨 床 表 現(xiàn) 1、對(duì)骨骼和其他組織器官的浸潤和破壞表現(xiàn) 骨痛、骨骼變形和病理性骨折 肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤 漿細(xì)胞白血病 神經(jīng)浸潤 胸、腰椎的破壞壓縮，壓迫脊髓所致截癱 髓外骨髓瘤 口腔、呼吸道 四肢麻木雙足疼痛12臨 床 表 現(xiàn) 2、分泌大量M蛋白 繼發(fā)感染 細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染常見 可見真菌、病毒（帶狀皰疹）感染 高粘滯綜合征 頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、視力障礙 可有手指麻木、冠脈供血不足、CHF 貧血 常為首發(fā)癥狀 出血 P

7、t和功能異常、凝血障礙、血管壁損傷 淀粉樣變性 舌、皮膚、心臟、胃腸道 雷諾現(xiàn)象寒冷或情緒緊張等刺激下，突然發(fā)生指（趾）小動(dòng)脈痙攣，相繼出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫和潮紅。 Hb 60g/L13臨 床 表 現(xiàn)3、腎損害 重要表現(xiàn)之一 骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤以及漿液中出現(xiàn)大量異常蛋白所致 尿檢有：蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型 可出現(xiàn): 高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥 急、慢性腎衰竭 僅次于感染的致死原因14治 療 化療 MP （美法侖+潑尼松） VAD （長春新堿+阿霉素+地米） 沙利度胺（反應(yīng)停） 抑制新生血管生長 激素治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素：緩解骨痛、改善貧血出血、糾正高鈣血癥 雄激素：改善貧血 干擾素 抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖 骨質(zhì)破壞的治療 帕米磷酸鈉 、放射性核素內(nèi)照射：控制腎損害、減輕疼痛 放療 對(duì)癥治療 鎮(zhèn)痛、控制感染 異基因造血干細(xì)胞移植15護(hù) 理 疼痛護(hù)理 取舒適體位，適當(dāng)輕輕按摩病變部位 指導(dǎo)病人采用放松、臆想療法、音樂療法等轉(zhuǎn)移注意力 遵醫(yī)囑用止痛藥 生活護(hù)理 睡氣墊床，保持床鋪干凈整潔 協(xié)助病人1-2h變換體位 鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生 每天用溫水檫洗皮膚，保持皮膚清潔干燥 嚴(yán)密觀察皮膚情況，預(yù)防褥瘡發(fā)生 飲食護(hù)理 高熱量、低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素、易消化 飲食 1