中南大社區(qū)衛(wèi)生服務中心站

1、中南大社區(qū)衛(wèi)生服務中心（ 站）居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務實施方案為全面貫徹執(zhí)行 湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)融合試點工作實施方案的通知（鄂衛(wèi)生計生通【2014】 96 號）、武漢市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)融合工作實施意見的通知（武衛(wèi)生計生【 2015】 69 號）文件精神，為滿足社區(qū)居家養(yǎng)老老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求， 提高居家養(yǎng)老老年人生命生活質(zhì)量， 促進醫(yī)療衛(wèi)生服務進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭，實現(xiàn)居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務全覆蓋，構(gòu)建廣覆蓋、可持續(xù)的基層醫(yī)療養(yǎng)老服務體系，結(jié)合我中心的實際，特制定中南大社區(qū)衛(wèi)生服務中心居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務實施方案：一、 指導思想以黨的十八大和十八屆三中、 四中全

2、會精神為指導， 認真貫徹落實“四個全面”戰(zhàn)略布局，立足人口老年化的客觀實際和老年人持續(xù)增長的醫(yī)療養(yǎng)老服務需求，通過創(chuàng)新體制機制，完善健康促進政策，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源， 轉(zhuǎn)變基層服務方式， 充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的特點和優(yōu)勢，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭，促進醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)有機結(jié)合、有效融合，資源共享、優(yōu)勢互補，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)共同發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展，互利共贏、互惠共贏。二、工作目標立足社區(qū)居家養(yǎng)老老年人口實際和健康養(yǎng)老服務需求， 結(jié)合我中心的實際情況， 充分發(fā)揮我中心的特點和優(yōu)勢， 在老年人及其家屬自愿的基礎(chǔ)上， 通過簽訂協(xié)議， 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與老年人之間建立相對穩(wěn)定的契

3、約式服務關(guān)系， 到 2015 年 12 月底之前， 對自愿選擇簽約服務的居家養(yǎng)老老年人簽約率達100%， 對簽約服務的滿意率達90%以上。三、工作方式及流程（一） 、 成立居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作實施方案領(lǐng)導小組：組長：劉立洪副組長：陳亞奇楊艷成員：全體部主任（二）、工作組職責分工：1、督導組：院領(lǐng)導 醫(yī)務科 公共衛(wèi)生科 院辦負責負責居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作總體設(shè)計， 安排和方案的執(zhí)行。 居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作團隊日常管理工作由楊艷副院長具體負責。2、專業(yè)組：黃之勤程晟 李素珠 汪勇醫(yī)療部負責指導居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作團隊日常工作；公共衛(wèi)生科負責指導居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務

4、工作檔案的登記、回收、質(zhì)量把關(guān)以及后續(xù)有關(guān)資料的準備與整理。3、后勤保障、宣傳組：管成英 黃濤 楊麗徐H負責建檔物質(zhì)供應，宣傳報道，照相等。4、工作安排、考核及協(xié)調(diào)組：管成英黃之勤 程晟李素珠 汪勇 陳俊華 路云霞（三）、確定服務對象中南財經(jīng)政法大學兩校區(qū) 65 歲以上， 有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，本人及其家屬意愿由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的居家養(yǎng)老老年人。（四）、建立服務團隊居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作以現(xiàn)有全科 （家庭） 醫(yī)生團隊為主體，在簽約服務的基礎(chǔ)上，采取各種服務相結(jié)合的形式，為簽約老年人提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務。（五）、確定工作流程及職責1、簽訂協(xié)議2015 年

5、 7 月 1 日至 9 月 30 日以全科（家庭）醫(yī)生團隊為單位，在自愿的前提下，與轄區(qū)居家養(yǎng)老老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心集中開展協(xié)議簽訂工作，做好簽約居家養(yǎng)老老年人的基本信息登記，為其提供綜合、連續(xù)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務。因故未參加集中簽約的老年人，在 2015 年 12 月 31 日前持老年人的身份證到社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂服務協(xié)議。2、信息錄入公共衛(wèi)生科及時匯總簽約居家養(yǎng)老老年人的基本信息 （姓名、 性別、出生年月、家庭住址、聯(lián)系方式、家屬等有關(guān)信息），并錄入其居民健康檔案。3、服務時限初次簽約的服務時限截止至 2016 年 12 月 31 日。協(xié)議服務期滿 后， 簽約老年人或其家屬可通過

6、電話進行續(xù)簽確認。 在協(xié)議服務期內(nèi)，簽約老年人可終止協(xié)議服務。4、服務內(nèi)容簽約服務以全科（家庭）醫(yī)生團隊為主體，服務內(nèi)容主要是為老年人提供健康體檢、健康管理、一般醫(yī)療服務、醫(yī)療康復服務、臨終關(guān)懷服務等。按照服務包中約定的比例，對簽約老年人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務相關(guān)費用給予費用減免。全科（家庭）醫(yī)生團隊通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案， 對其健康數(shù)據(jù)進行分析及健康風險進行評估預測。對于患有疾病的簽約老年人，確定治療方案，并依據(jù)病情決定是否住院或門診治療， 進行跟蹤隨訪。 對于處在亞健康狀態(tài)的人群， 如： 肥胖， 血脂異常， 生活方式不合理的人群進行營養(yǎng)、 心理、生活方式、運動等多種方式的干預，

7、預防疾病的發(fā)生。而對于健康人群，進行合理的生活指導。全科（家庭）醫(yī)生團隊嚴格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，不得使用易致敏藥物，不得提供注射、輸液等醫(yī)療衛(wèi)生服務，并認真做好詳實記錄，作為績效考核的依據(jù)。具體服務內(nèi)容詳見武漢市中心城區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務項目包。四、工作要求（一）、加強領(lǐng)導，精心組織充分認識居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生服務簽約服務工作的重要性， 增強責任感和緊迫感。 要切實加強組織領(lǐng)導， 定期對居家養(yǎng)老醫(yī)療服務質(zhì)量、服務對象的滿意度等進行督導， 制定居家養(yǎng)老醫(yī)療服務各項管理制度和操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。（二）、加強宣傳，提高知曉率借此居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務契機，大力宣傳全科（家庭）醫(yī)生制度，設(shè)立宣

8、傳海報，向居民公示全科（家庭）醫(yī)生團隊工作人員的姓名、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式等內(nèi)容，讓每個老年人及其家屬知曉自己的家庭健康醫(yī)生。全科（家庭）醫(yī)生團隊應充分利用各種信息交流平臺， 與所服務的居民建立朋友式的關(guān)系， 為其提供安全、方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務.五、居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務工作績效考核按照要求和標準完成居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務一人次并得到區(qū)衛(wèi)生計生行政部門認可，補貼人民幣 95 元 ; 每上門服務一次補貼人民幣 15 元（副高以上加收10 元，按醫(yī)護人員數(shù)計價）。此方案自公布之日起開始實施。 實際遠行過程中的困難和問題邊協(xié)調(diào)、 邊溝通、邊調(diào)整、邊整改、邊落實。中南大社區(qū)衛(wèi)

9、生服務中心（站）2015年7月 1日附：武漢市中心城區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務項目包分類服務項目項目內(nèi)容單位備注居民健康檔案建立和維護健康檔案通過門診服務、入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢 等多種形式建立居民健康檔案，并進行維護和更 新。1次/年免費健康體檢體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰 圍皮膚淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體 格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進 行粗測判斷。將檢查結(jié)果記入健康檔案。1次/年免費輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌 酊和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 將檢查結(jié)果計入

10、健康檔案。1次/年免費健康管理高血壓患者健康管理對納入管理的高血壓患者，定期進行面對面隨訪。每次隨訪測量血壓、體重、心率、計算 BMI;詢 問疾病情況和生活方式、用藥情況。根據(jù)隨訪評 估情況對患者的生活方式、服藥情況和藥物不良 反應等進行分類指導和干預，進行有針對性的健 康教育。以次/年免費II型糖尿病 患者健康管 理對納入管理的II型糖尿病患者，定期進行面對面 隨訪。每次隨訪測量血壓、血糖、體重、心率、 計算BMI;詢問疾病情況和生活方式、用藥情況。 根據(jù)隨訪評估情況對患者的生活方式、服藥情況 和藥物不良反應等進行分類指導和干預，進行有 針對性的健康教育。以次/年免費中醫(yī)體質(zhì)辨識通過問卷進行

11、老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識評估，根據(jù)不 同體質(zhì)進行個性化養(yǎng)生保健知識、常見疾病等中 醫(yī)約保健指導。1次/年免費生活方式和 健康狀況評 估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康 狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病 常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用約和生 活自理等情況。將信息記入健康檔案。次/年免費健康教育提供老年人養(yǎng)生保健等相關(guān)健康宣教印刷資料。12次免費/年健康指導有針對的開展疾病預防、自我保健及傷害預防、 自救等健康指導。1次/年免費院內(nèi)綜合醫(yī)療服務拄勺含門診、急診及其為患者提供候診就診設(shè)施條件、 病歷檔案袋、診斷書、收費清單；不含計算機預 約掛號服務、初診建病歷、病歷手冊。次免費普通門診診 查指技術(shù)人員提供（技術(shù)勞務）的診療服務。次免費門診注射指肌肉注射和靜脈輸液。次/組免費住院診查指醫(yī)務人員技術(shù)勞務性服務。日免費住院護理指1、2、3級護理。日免費預約轉(zhuǎn)診服務為有需求的老年人預約醫(yī)療聯(lián)合體牽頭大醫(yī)院專 家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診號；為疑難、重癥老 年人提供醫(yī)療聯(lián)合體牽頭大醫(yī)院專家會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服