外科病人營養(yǎng)代謝

1、關(guān)于外科病人營養(yǎng)代謝第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本 課 教學(xué)要求 1 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容 和方法 2 掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 3 掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 機(jī)體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。 第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體營養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位。從蛋白質(zhì)合成的角度，非必需氨基酸與必需氨基酸同等重要。只有在熱量保證的情況下，蛋白質(zhì)才會正常合成。體內(nèi)

2、糖原的儲量有限，僅能提供熱量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是機(jī)體儲備的主要能源。體內(nèi)沒有儲備的蛋白質(zhì)，一旦被氧化供能，則將隨之失去其相應(yīng)的功能。第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體營養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念在保證機(jī)體能量需求的前提下，供給氨基酸，將有利于蛋白質(zhì)的合成。正常機(jī)體的能量需求為25Kcal/kg,d.蛋白質(zhì)的日需量0.8-1.0g/kg.d.應(yīng)急、創(chuàng)傷時(shí)增加。常用的營養(yǎng)狀況指標(biāo)有：人體測量、內(nèi)臟蛋白測定、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氮平衡試驗(yàn)。應(yīng)急后的代謝變化：出現(xiàn)不同程度的高代謝、高分解狀態(tài)，但能量需求的增加并不大，初期分解代謝不可避免，存在胰島素抵抗，葡萄糖利用率下降，容

3、易出現(xiàn)高血糖、糖尿。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝 一 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） NEAA與EAA同等重要第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月谷氨酰胺（Gln）作用 1 小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重 要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。 2 抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏 障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率 下降導(dǎo)致脂肪肝第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精氨酸 1 可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋 白質(zhì)合成 2 是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合 的細(xì)

4、胞的能源 支鏈氨基酸（BCAA） （亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸） 能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜 失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白質(zhì)合成影響因素： 氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等 蛋白質(zhì)分解影響因素： 胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等 蛋白質(zhì)分解刺激因子： 許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù) 總量： 70kg男性10-11kg 轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250300g/d）;糞排僅1g/d 合成量：約250g/d 肌肉蛋白 50g 血漿蛋白 20g 血紅蛋白 8g 白細(xì)胞

5、 20g 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d) 應(yīng)激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 二 能量儲備及需要 儲備:糖原 約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d 蛋白質(zhì) 各器官、組織的組成成分,無儲備 脂肪 體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg 基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d 公式計(jì)算 男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A 簡易計(jì)算 104.6kj(25kcal)/kg體重/d第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2

6、022年6月三 營養(yǎng)狀態(tài)的評定人體測量 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15% 營養(yǎng)不良 三頭肌皮皺厚度(男10mm,女13mm) 上臂周徑(男20.2cm,女18.6cm) 后兩項(xiàng)35 28 34 21 27 21 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.6周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 反映機(jī)體免疫功能,1500提示營養(yǎng)不良。 氮平衡試驗(yàn) 輸入氮量出氮量（24小時(shí)尿素氮量)23g第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用中的幾個(gè)常用數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/

7、d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 饑餓時(shí)的代謝變化 內(nèi)分泌及代謝變化 血糖 饑餓時(shí)間延長 脂肪水解 尿素氮排出量 胰島素分泌 促使異生 蛋白質(zhì)分解 初期8.5g/ L 胰高血糖素后期2-4g/d 消耗機(jī)體蛋白質(zhì)生長激素 兒茶酚胺 加速糖原分解 使糖生成 第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體組成的改變 水分丟失 大量脂肪分解 蛋白質(zhì)分解，使

8、組織器官功能重量減輕 出現(xiàn)各器官功能受損，最終導(dǎo)致死亡第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 （一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)： 創(chuàng)傷 丘腦 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 胰島素分泌 胰高血糖素 腎上腺素 去甲腎上腺素 腎上腺皮質(zhì)激素 抗利尿激素第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）機(jī)體代謝變化 1 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)； 2 高代謝狀態(tài)：機(jī)體的靜息能量消耗，正常成人 REE約為104.6KJ(25-30KCal)Kg體重/d。 創(chuàng)傷、感染時(shí)可增加2040%； 大面積燒傷時(shí)可達(dá)50100%； 通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。 3 創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體： 對

9、糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿， 蛋白質(zhì)分解增加， REE時(shí)約為1.0-1.5g/Kg,熱氮比為(125-150kcal):1g。尿氮排出出現(xiàn)負(fù)氮平衡 糖異生過程活躍，脂肪分解明顯第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 腸外營養(yǎng)定義： 通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì).第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一 、 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能經(jīng)口攝食超過7天 2 營養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備 3 各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸 綜合征、大面積燒傷 4 各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部

10、手術(shù)） 5 腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病 6 惡性腫瘤化療、放療期第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)用原則支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成。減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給。蛋白的供給增至2-3g/kg.非蛋白熱氮比不超過為100kcal:1g。第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二 腸外營養(yǎng)制劑 葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g 。 優(yōu)點(diǎn)： 來源豐富，價(jià)格低 監(jiān)測方便 缺點(diǎn)： 高濃

11、度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大， 機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入 可 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二） 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑 與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂 (LCT和MCT）優(yōu)點(diǎn)： 10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入， 安全、無毒性， 可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1)第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三） 復(fù)

12、方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置） 分平衡型、特殊型兩類。 1 平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大 多數(shù)病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制劑中含支鏈氨基酸多，含芳香氨基酸少 腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA 危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(四) 電解質(zhì) (五) 維生素 水溶性和脂溶性 (六) 微量元素 如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等 (七) 生長激素 有明顯的促合成代謝作用，由于費(fèi)用昂 貴應(yīng)用時(shí)要掌握指征。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、三 全營養(yǎng)混合液： 將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)： 1 各種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝; 2 混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低 可經(jīng)周邊靜脈輸注; 3 混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng) 素均勻，減少副反應(yīng); 4 減少污染機(jī)會;第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸1000 9.4 3250 752

14、4（1800）9.4第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖500 2090(500) 20%脂肪乳250 2090(500) 5%糖鹽水1000 836(200) 復(fù)方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四 腸外營養(yǎng)輸注途徑： 1 周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持 不超過2周。 2 中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。 常需12-16h輸完，也可24h滴注。 五

15、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥： 分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類。 技術(shù)性并發(fā)癥： 穿刺損傷：氣胸、血胸、縱膈及皮血腫 、神 經(jīng) 及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 代謝性并發(fā)癥： 1 補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺 乏(鋅 銅)、必須脂肪酸缺乏; 2 糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害; 3 腸外營養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥： 膽囊結(jié)石(23%) 膽汁淤積、腸屏障功能 減退導(dǎo)致腸道菌群毒素移位; 感染性并發(fā)癥： 導(dǎo)管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用 及護(hù)理有關(guān)第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 六 腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 1 全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃

16、疸; 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治? 開始每天測 定，3 天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次; 3 肝功能能測定: 1次/1-2周; 4 營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白 蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)定義：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥(1)意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手術(shù) (4)高代

17、謝狀態(tài)；(5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；(6)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良；(7)短腸綜合征；(8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 凡胃腸功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸

18、內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。首選腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml 根據(jù)病情需要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分二類： 1 以整蛋白為主的制劑： 蛋白質(zhì)源為酪蛋

19、白或大豆蛋白； 碳水化合物源為麥芽糖、糊精； 脂肪源為：玉米油可大豆油； 溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能 正常者。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2 以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑： 蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸 碳水化合物源為低聚糖、糊精； 脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯； 滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者 三 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入； 管道：胃管、空腸或胃造瘺管；第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用方法及要求： 1 初期用12%濃度50ml/h，q8-12h; 以后逐漸增加 濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度100ml/h 、全天總量2000ml. 輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹 瀉。常用 輸液泵控制速度； 3 適當(dāng)加溫第三