多胎妊娠管理

1、關(guān)于多胎妊娠管理第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概念多胎妊娠（multiple pregnancy） 一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時稱多胎妊娠。以雙胎多見。單卵雙胎 35 雙卵雙胎 1.349 單胎與三胎之比 416710000：1 上升 4167：1單胎與四胎及以上之比 500000：1 上升 57000：1原因：促排卵藥物應(yīng)用及助孕技術(shù)（IVF）第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡率圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等 雙胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 一胎兒死亡率 26孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2倍第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月與多胎妊娠

2、相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月雙胎妊娠：分類 1.雙卵雙胎（2/3的雙胎妊娠是雙卵雙胎）第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.雙卵雙胎雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)桑椹期受精后第23日（早期囊胚） 1836%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)受精后第48日（晚期囊胚） 66% 單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎( monochor ionicmonoamniotic

3、twin,MCMA)受精后第913日（羊膜囊形成后） 1% 第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 受精第13日后（原始胚盤形成后） 連體雙胎第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胎位多為縱產(chǎn)式第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷B超應(yīng)用后，早中孕期可發(fā)現(xiàn)病史及物理檢查 家族史；應(yīng)用促排卵藥物；子宮大于實(shí)際孕周；孕晚期可觸及肢體多及聽到2個或多個速率不同的胎心，相差10bpm。B超 早孕 7周開始 2個或多個孕囊 中晚孕 可以100診斷生化檢測 血hcG HPL AFP 均高于單胎，但無確診價(jià)值 雌激素 AFP明顯升高警惕胎兒畸形第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2

4、022年6月妊娠期處理盡早確診，正確宣教營養(yǎng):足夠熱量、蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血預(yù)防妊高癥等并發(fā)癥并及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒生長情況防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，選擇正確的分娩方式第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見并發(fā)癥孕婦 妊娠期高血壓疾病 貧血 羊水過多 胎膜早破 胎盤早剝及前置胎盤 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征 宮縮乏力 胎位異常 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染胎兒 早產(chǎn)胎兒生長受限胎位異常雙胎輸血綜合征（TTTS）臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊情形的處理（雙胎中一胎兒死亡）發(fā)生率 26 病因：單羊膜囊：臍帶纏繞、打結(jié)、畸形，雙胎輸血

5、雙卵雙胎： 一胎兒發(fā)育不良死亡 監(jiān)護(hù)好活的胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（雙胎中一胎兒死亡） 注意母體凝血功能 （1）主要是纖維蛋白原含量 （2）一般不造成母體損害 （3）如有少量凝血物向母體釋放慢性DIC *FIB5mm,HC差別5%,AC差別20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤.兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈.兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 .兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異.一胎兒有水腫 第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院時機(jī)雙絨雙羊：36周；雙絨單羊：34周。單絨單羊：32周。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、 胎產(chǎn)式

6、、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并向家屬交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月分娩時機(jī)1.無合并癥：雙絨雙羊：38周；單絨雙羊：34-37周。單絨單羊：32-34周。2.合并FGR：雙絨雙羊1胎FGR：36-37周；單絨雙羊：32-34周。治療后無改善：32-34周。3.雙胎1胎死亡：雙絨雙羊和雙絨單羊34周發(fā)生，終止妊娠。若小于34周發(fā)生，個體化處理，若為單絨單羊也建議終止。單絨者，存活胎神經(jīng)雙胎損害可能發(fā)生，凝血異常罕見。第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月分娩方式尚存爭議，第二胎分娩難易決

7、定第二胎兒的預(yù)后。頭/頭位雙胎（40%）-陰道分娩頭/臀（40%）-陰道分娩；雙胎非頭位（20%）-剖宮產(chǎn)。第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月雙胎應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)情形（1）妊娠 32周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （臀 /頭位）及橫 /頭位者。 （2）雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。 （3）初產(chǎn)婦，其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。 （4）聯(lián)體雙胎孕周26周第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月雙胎正常分娩產(chǎn)程第一產(chǎn)程 注意產(chǎn)程進(jìn)展，了解有無宮縮乏力，加強(qiáng)產(chǎn)力保護(hù)

8、；注意監(jiān)測胎心。 原則上與普通單胎順產(chǎn)無異。第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二產(chǎn)程1.第一個胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍,并鉗緊胎盤側(cè)的臍帶,以防止第二個胎兒失血。 2.固定胎位：第一個胎兒娩出后要立即腹部固定第二胎兒盡可能為縱產(chǎn)式 ，2.75%的頭先露的第一胎兒娩出后,第二胎兒胎產(chǎn)式發(fā)生變化。先露異常增加臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)性。第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（第二產(chǎn)程：第一胎兒娩出后） 1.胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi) ,胎心好 ,陰道檢查無臍帶先露 ,則行人工破膜 ,破膜后宮縮較弱 ,應(yīng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。 2.胎膜完整的臀先露或橫位 ,可于宮縮間歇時由助手行外倒轉(zhuǎn)術(shù)

9、 ,矯正為頭先露。 3.第2胎兒臀位，體重2000g，臀助產(chǎn)或臀牽引分娩。 4.如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時應(yīng)立即行陰道助娩,可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引,迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù),若短期內(nèi)不能結(jié)束分娩,立即剖宮產(chǎn)。 5.非縱產(chǎn)式第二胎兒的分娩方式：在超聲指引下轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式分娩,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（兩個胎兒娩出間隔時間）一般在無干預(yù)的情況下,第二個胎兒娩出的時間有25%左右是在第一個胎兒娩出后的20min內(nèi), 75%在2060min娩出。若第一個胎兒娩出后立即著手進(jìn)行手術(shù)娩出第二胎兒,會增加胎兒創(chuàng)傷性損傷,而

10、相隔時間太長,宮口回縮,會導(dǎo)致難產(chǎn)。目前恰當(dāng)?shù)姆置溟g隔時間是有爭議的,考慮到潛在的胎兒危害和缺氧,應(yīng)在第一胎兒娩出后30min內(nèi)娩出第二胎兒,但隨著持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用,也有學(xué)者認(rèn)為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),不存在明顯的時間界限。第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三產(chǎn)程第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部。防治產(chǎn)后出血仔細(xì)檢查胎盤 胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎。第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒處理原則上同正常新生兒處理。協(xié)同新生兒科醫(yī)生共同處理。早產(chǎn)兒及低出生體重兒轉(zhuǎn)NICU。第二十五張，PPT共三十四頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月Q&A1.臥床休息可以減少早產(chǎn)發(fā)生嗎？ 沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局 薈萃分析表明臥床休息和宮縮監(jiān)測對于無高危因素的孕婦早產(chǎn)率以及新生兒NICU入院率并無降低（a/a） Dyson等對2422名早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行研究，顯示每日或每周護(hù)士看護(hù)，增加醫(yī)生檢查次數(shù)和早產(chǎn)藥物的使用率，但其早產(chǎn)率無差異。（a/a）（ReichmannJP.Homeuterineactivitymonitoring:anevidencereviewofitsutilityinmultiplegestations.JReprodMed.2009Sep;54(9):559-62.C

12、oltonT,KayneHL,ZhangY,Ametaanalysisofhomeuterineactivitymonitoring.AmJObstetGynecol.1995Nov;173(5):1499-505.DysonDC,DanbeKH,BamberJA,Monitoringwomenatriskforpretermlabor.NEnglJMed.1998Jan1;338(1):15-9.） 第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A2.宮頸環(huán)扎可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？ 無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生 176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術(shù)，結(jié)果顯示宮

13、頸環(huán)扎手術(shù)與分娩孕周并無明顯相關(guān)關(guān)系。而既往早產(chǎn)史孕婦可以進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)會改善妊娠結(jié)局。 （Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5） 第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A3.雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？ 對早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（C

14、）對于雙胎妊娠NIH仍然推薦用于一周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠的方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（/）目前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥（/）2013年回顧性分析88例接受單劑量糖皮質(zhì)激素及42例接受雙次糖皮質(zhì)激素的雙胎早產(chǎn)孕婦的新生兒結(jié)局，兩組NRDS的發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠的重復(fù)給藥(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013 Jan;120(1):5

15、8-63. )（/） 第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A4.宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？ 與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時機(jī)。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A5.如何診斷雙絨毛膜雙胎生長不一致？ 目前尚無能被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線； 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）對雙胎生長不一致的界定范圍是兩胎兒估測體重相差大于25%。 第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A6.雙絨雙胎生長不一致在早孕期能預(yù)測嗎？ 雙絨毛膜雙胎早孕期CRL10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素。 雙絨毛膜雙胎早孕期頭臀長的不一致可預(yù)測雙胎生長不一致的風(fēng)險(xiǎn)（RR 2.24，P0.001） 第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Q&A7.雙絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)對于母胎的影響以及臨床處理？ 雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎死亡一般不會對另一胎