侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任相關(guān)問(wèn)題

1、:權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任相關(guān)問(wèn)題陳茂/盛Inn根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任包括醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)致害及 醫(yī)療產(chǎn)品損害三種責(zé)任類型。新中國(guó)成立后，醫(yī)療技術(shù)損害賠償法律適用先后經(jīng)歷了醫(yī) 療事故處理辦法時(shí)代和“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例時(shí)代。然而，無(wú)論是醫(yī)療事故處理辦 法還是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，在司法實(shí)踐中都不同程度地遭到了法律界人士甚至社會(huì)大 眾的排斥。這種狀況的成因是多方面的，其中，醫(yī)療事故處理辦法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例在賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面與上位法存在的明顯沖突是根本原因所在。2010年7月1日以后， 醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用將統(tǒng)一到侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定上來(lái)。就醫(yī)療技術(shù)損害而言，在過(guò) 錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、舉證

2、責(zé)任制度、鑒定制度等方面將會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。過(guò)錯(cuò)責(zé)任一一醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則的回歸醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則，是指確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的一般準(zhǔn)則，是在受害 患者的人身?yè)p害事實(shí)已經(jīng)發(fā)生的情況下，為確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自己的醫(yī)療行為所造成的損害是 否需要承擔(dān)賠償責(zé)任的準(zhǔn)則。不同的歸責(zé)原則直接影響到醫(yī)患雙方在訴訟中的舉證義務(wù)和證 明責(zé)任。根據(jù)2002年4月1日實(shí)施的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 4條第（8）項(xiàng)的規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)中過(guò)錯(cuò)要件和因果關(guān) 系要件進(jìn)行推定。醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生不良后果之后，除非醫(yī)方能夠證明自己的醫(yī)療行為不存在過(guò) 錯(cuò)或者醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不

3、存在因果關(guān)系，否則就推定醫(yī)療行為構(gòu)成侵權(quán)，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就此要承擔(dān)賠償責(zé)任。過(guò)錯(cuò)推定原則帶來(lái)的直接后果是，醫(yī)療訴訟中患方訴訟成本降 低，患者只要交納少量的訴訟費(fèi)即可提起訴訟，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不得不支付數(shù)千元的鑒定費(fèi)用。 即使鑒定結(jié)論不構(gòu)成侵權(quán)，鑒定費(fèi)用也不往往很難向患方求償，畢竟申請(qǐng)鑒定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自 身的一種舉證行為，屬于當(dāng)事人訴訟成本的范疇。如果由于技術(shù)條件所限無(wú)法查清醫(yī)療行為 是否存在過(guò)錯(cuò)或者與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系時(shí)，由此帶來(lái)的不利后果也完全由醫(yī)方承擔(dān)。 實(shí)踐表明，這種歸責(zé)原則過(guò)分地加重了醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療訴訟案件數(shù)量激增。而醫(yī)療機(jī) 構(gòu)為了避免不利、不公的訴訟后果發(fā)生，往往使用過(guò)度檢查等防御

4、性醫(yī)療行為來(lái)收集證據(jù)， 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新的積極性同樣也受到了抑制。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任實(shí)行完全的過(guò)失推定之后，醫(yī) 療衛(wèi)生事業(yè)受到的沖擊是有目共睹的。侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害的歸責(zé)原則進(jìn)行了重新定位。該法第54條規(guī)定： 患者在診 療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該法第 58條則從反面規(guī)定了三種推定過(guò)錯(cuò)的情形。根據(jù)上述規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)責(zé)任一般情形下 適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。一方面，只有醫(yī)療技術(shù)行為存在過(guò)錯(cuò)并產(chǎn)生損害后果的才需 要承擔(dān)賠償責(zé)任，另一方面醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的事實(shí)由受害人舉證證明。需要注意的是， 并不是所有醫(yī)療損害賠償案件都適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則只

5、限于醫(yī)療技術(shù)損害案件， 醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償、醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)賠償并不涉及。例如，侵權(quán)責(zé)任法第59條的規(guī)定， 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向 生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并 不因?yàn)槠湫袨闊o(wú)過(guò)錯(cuò)就得以免除責(zé)任。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則受到了醫(yī)學(xué)界的歡迎。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)損害賠償案件適用過(guò)錯(cuò)責(zé) 任原則判案，有利于查清事實(shí)、分清責(zé)任，能夠使法院居中、公平合理地處理醫(yī)療糾紛，也 有利于調(diào)整、平衡醫(yī)患雙方心態(tài)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。她進(jìn)而總結(jié)說(shuō)，醫(yī)療侵權(quán)適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任 原則，是正確的，符合客觀實(shí)際和科學(xué)性，有利于醫(yī)療糾紛的解決，達(dá)

6、到立法者的目的。 筆者對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則基本上也持肯定態(tài)度。不過(guò)，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則并沒(méi)有袒護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)機(jī) 和可能，侵權(quán)責(zé)任法第58條、第61條的規(guī)定賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極向患者全面、真實(shí) 地提供病歷資料的義務(wù)。筆者以為，只要病歷資料真實(shí)、全面，患方通過(guò)司法技術(shù)鑒定等途 徑完全有能力完成舉證任務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)行為的一定逃脫不了賠償責(zé)任。舉證責(zé)任緩和一一有別于舉證責(zé)任倒置的新制度舉證責(zé)任緩和，也有人叫做舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換。是指某些類型民事訴訟中的舉證責(zé)任并非始 終是歸當(dāng)事人一方承擔(dān)的。相反，舉證責(zé)任可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候由原告方轉(zhuǎn)移至被告方，當(dāng)然 也可以向相反的方向轉(zhuǎn)換。舉證責(zé)任緩和有別于舉證責(zé)任倒置，舉證責(zé)任倒置

7、完全將本應(yīng)由 原告承擔(dān)的責(zé)任轉(zhuǎn)換至被告方，它適用于完全過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的情形。而舉證責(zé)任緩和則是一 種有條件、有限制的推定?；谇謾?quán)責(zé)任法醫(yī)療技術(shù)損害過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的規(guī)定，在醫(yī)療 技術(shù)損害訴訟中，本著誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的規(guī)則，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事實(shí)一般應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)。但患方 的舉證能力在某些情形下受到了限制，導(dǎo)致其根本不可能完成舉證任務(wù)。例如，醫(yī)方如果不 向患方全面提供病歷資料就是上述情形之一。對(duì)此，侵權(quán)責(zé)任法借鑒了德國(guó)醫(yī)療損害責(zé) 任中的表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則和日本的過(guò)失大致推定規(guī)則。在具有特殊情況時(shí)，實(shí)行舉證責(zé)任緩和， 減輕受害患者一方的舉證責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害案件舉證責(zé)任基本規(guī)則是：首先由受害患 者承擔(dān)表現(xiàn)證據(jù)的舉證責(zé)任，

8、證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者一醫(yī)務(wù)人員可能具有過(guò)失；然后，實(shí)行舉證 責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)自己沒(méi)有過(guò)失的證明責(zé)任，能夠證明自己沒(méi)有過(guò)失的，免除責(zé)任； 不能證明自己沒(méi)有過(guò)失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定： 患者 有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及 其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、 篡改或者銷毀病歷資料。上述三種情形一方面已經(jīng)證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)的額可能性很大， 另方面患方也已經(jīng)不再具有進(jìn)一步舉證的能力，這種情況下舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除非 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能證明上述三種情形存在的情況下，醫(yī)療行為本身并

9、無(wú)過(guò)錯(cuò)（如第一種情形是在緊 急避險(xiǎn)時(shí)作出），否則推定其右過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)一一作為過(guò)錯(cuò)判斷客觀標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵詞除非在特殊情況下（如危急情況下的緊急避險(xiǎn)），醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)行為當(dāng)中的主觀過(guò)錯(cuò)與 客觀表現(xiàn)往往是互為表里的。醫(yī)療行為客觀上存在違法或違規(guī)情形的，行為人主觀一般就有 過(guò)錯(cuò)。反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果行為人的醫(yī)療行為完美無(wú)缺，那么，就不存在探討其主觀過(guò)錯(cuò)的可能 性。所以，在醫(yī)療糾紛處理中，人們判斷醫(yī)療行為主觀上是否存在過(guò)錯(cuò)的前提是醫(yī)療行為主 體的行為存在或可能存在不妥當(dāng)性。這里所謂過(guò)錯(cuò)判斷客觀標(biāo)準(zhǔn)就是指這種前提條件。侵 權(quán)責(zé)任法之前，關(guān)于過(guò)錯(cuò)判斷客觀標(biāo)準(zhǔn)的類似規(guī)定可見(jiàn)于醫(yī)療事故處理辦法及醫(yī)療 事故處

10、理它條例當(dāng)中，后者的規(guī)定比前者更趨完善。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第2條規(guī)定， 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部 門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。如此說(shuō)來(lái)，判斷醫(yī)療行為是 否存在過(guò)錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的相關(guān)規(guī)定及診療護(hù) 理規(guī)范、常規(guī)的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。只要不違反上述規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為就不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在過(guò)失。 不過(guò)，這樣的規(guī)定也存在諸多的不足，醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章根本無(wú)法窮 盡所有的醫(yī)療技術(shù)，即使是中華醫(yī)學(xué)會(huì)等部門編制的診療規(guī)范也很難做到，而常規(guī)一詞的 內(nèi)涵也不確定。雖然上述規(guī)定表述似乎很是詳盡

11、，甚至近于冗繁，但實(shí)際上實(shí)用性并不強(qiáng)。侵權(quán)責(zé)任法第57條對(duì)此做了立法改進(jìn)。該條規(guī)定： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 與當(dāng) 時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)成為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該說(shuō)新的規(guī)定比既往立法 至少在表述上要更為簡(jiǎn)潔，而且充分注意到了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展性，顯然更為合理。這一規(guī)定 一方面要求對(duì)爭(zhēng)議的醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)以其發(fā)生當(dāng)時(shí)的一般技術(shù)水平作為判斷依據(jù)，另一方面也 要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員及時(shí)更新知識(shí)，持續(xù)地跟進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)新發(fā)展。據(jù)楊立新教授介紹，上述規(guī)定借鑒于日本當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)是日本判 斷醫(yī)生及醫(yī)院的注息

12、義務(wù)及其過(guò)錯(cuò)的基準(zhǔn)。目前，由于缺少司法實(shí)踐及相關(guān)解釋，當(dāng) 時(shí)的醫(yī)療水平的內(nèi)涵甚為抽象。這種水準(zhǔn)到底還要不要考慮考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī) 務(wù)人員的資質(zhì)的差別？從醫(yī)療實(shí)踐來(lái)看，如果要求一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療水平掌握同樣的 診療技術(shù)，這顯然不合理。同樣，發(fā)達(dá)地區(qū)與西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間、鄉(xiāng)村醫(yī)生與高級(jí)專家之 間的醫(yī)療技術(shù)差異也客觀存在。從日本的經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療水準(zhǔn)相對(duì)說(shuō)已經(jīng)成為司法實(shí)踐中的 通說(shuō)。 該類學(xué)說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)是基于醫(yī)療合同課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律義務(wù)或法律規(guī)范， 此處所要求的醫(yī)療水準(zhǔn)是在考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、所在地域的醫(yī)療環(huán)境的特性等各種情 勢(shì)的基礎(chǔ)上加以確定的，并不是對(duì)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律要求的醫(yī)療

13、水準(zhǔn)。筆者以為， 雖然法條本身沒(méi)有提及各種醫(yī)療主體水平差異性的區(qū)別對(duì)待，但在以后的司法實(shí)踐中，國(guó)家 應(yīng)當(dāng)會(huì)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素通過(guò)法律解釋的方式產(chǎn) 生有差別性的評(píng)判原則。醫(yī)療損害責(zé)任一一影響過(guò)錯(cuò)認(rèn)定制度變革的新概念在既往的醫(yī)療糾紛處理中，人們對(duì)醫(yī)療損害行為的稱謂很不統(tǒng)一。改革開(kāi)放之初，醫(yī)療 侵權(quán)行為一直都被稱為醫(yī)療事故或醫(yī)療事故責(zé)任，法院受理的這類案件則稱為醫(yī)療事故賠償 糾紛。這種稱謂也為此后的醫(yī)療事故處理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例沿用。直至最高 人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定出臺(tái)前的二十余年中人們對(duì)此稱謂并無(wú)太大異議 。在最高人民法院2001年出臺(tái)的關(guān)于民事

14、訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中，對(duì)醫(yī)療侵權(quán) 行為概念使用了一個(gè)新的稱謂，即醫(yī)療侵權(quán)糾紛，而2008年生效的最高人民法院民事案 件案由的規(guī)定中又使用了醫(yī)療損害賠償案件糾紛的稱謂。醫(yī)療損害行為的不同稱謂一方 面是既往醫(yī)療糾紛法律適用困境的產(chǎn)物，另一方面又反過(guò)來(lái)導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療糾紛處理法律適 用及醫(yī)療技術(shù)鑒定方式選擇方面的分歧。盡管只是衛(wèi)生部頒布的行政規(guī)章或者國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，但無(wú)論是醫(yī)療事故處理 辦法還是后來(lái)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，都對(duì)醫(yī)療損害的民事補(bǔ)償或賠償及過(guò)錯(cuò)判斷問(wèn)題 作出了規(guī)定。而這些規(guī)定又與一般民事侵權(quán)賠償?shù)姆梢?guī)定差距甚大，部分規(guī)定被證明相當(dāng) 不合時(shí)宜。例如，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)死亡的患者

15、沒(méi)有死亡賠償金的規(guī)定； 醫(yī)療事故處理辦法則規(guī)定對(duì)死亡患者予以3000元的補(bǔ)償；等等。對(duì)于過(guò)錯(cuò)判斷，醫(yī) 療事故處理辦法規(guī)定由衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例規(guī)定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。無(wú)論是前者還是后者，他們的公正性都 受到質(zhì)疑，被戲稱為父子鑒定和兄弟鑒定。且這兩者當(dāng)中的鑒定人權(quán)利義務(wù)并不明確， 所以在實(shí)踐中確實(shí)難以服眾。司法實(shí)踐中，法院和患方為了回避行政法規(guī)和行政規(guī)章的適用， 不得不在醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療事故之間文字游戲式地迂回作戰(zhàn)，這導(dǎo)致司法不統(tǒng)一的現(xiàn)象 時(shí)常發(fā)生。被要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的受害者無(wú)論是鑒定結(jié)論方面還是在賠償標(biāo)準(zhǔn)方面往往 陷于不利地位。顯然，這種不合理現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)盡早結(jié)束。侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害賠償 概念的明確使用將為此帶來(lái)契機(jī)。侵權(quán)責(zé)任法施行后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)就是醫(yī) 療損害責(zé)任賠償，與是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無(wú)關(guān)聯(lián)。又由于侵權(quán)責(zé)任法施行后，患方將就 過(guò)錯(cuò)承