外科病人營養(yǎng)補液

1、關(guān)于外科病人營養(yǎng)補液第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的必要性4050%的住院病人營養(yǎng)不良危重病人都有營養(yǎng)不良嚴重應(yīng)激瘦肉體+脂肪 1Kg/d第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的意義、目的意義： 營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、功能之源 （營養(yǎng)在營養(yǎng)不足時才引起重視）目的： 維持氮平衡、保存瘦肉體 改善細胞的代謝過程 （維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復(fù)）第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)物質(zhì)的組成碳水化合物 占總能量供應(yīng)的50。脂肪供能 能量貯存形式，空腹時提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。蛋白質(zhì) 主要成分和物質(zhì)基礎(chǔ) 成人每天每公

2、斤體重需要1g氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補充。各種元素 電解質(zhì)、微量元素、維生素第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷/感染后的代謝反應(yīng)能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降糖利用 高血糖、糖尿蛋白質(zhì)分解增加 尿氨 負氮平衡糖異生活躍、脂肪分解第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷/感染后的代謝改變的機制自主神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的變化 直接作用肝糖原分解、糖異生、肌肉糖

3、原分解、脂肪細胞分解，肝臟酮體生成 間接作用影響其它激素分泌內(nèi)分泌的變化 胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多。炎性免疫介質(zhì)的變化 *TNF的代謝效應(yīng)刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解 *IL-1的代謝效應(yīng)糖異生、無氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥 *IL-6的代謝效應(yīng)對碳水化合物基本無直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營 養(yǎng) 估 計體重三頭肌皮折厚度上臂周徑上臂肌肉周徑（MAC(cm)-TSF(cm)*3.14 ）肌酐身高指數(shù)（腎功能正常時，24小時尿肌酐排出量是恒定的。營養(yǎng)不良者尿肌酐排

4、出的減少量與自身肌肉的丟失量呈正相關(guān)。） 氮平衡 攝入氮少于排出氮時，為負氮平衡白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫功能第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)EN 首選，符合生理，無嚴重并發(fā)癥 誤吸、腹脹腹瀉腸外營養(yǎng)PN 不能或不宜經(jīng)口攝食57d第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持途徑選擇PN PN+EN ENEN首選 When the gut works,use it. 第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的目標糾正營養(yǎng)物異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，降低組織分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機體的炎癥免疫反應(yīng)，增強腸道的黏膜屏障功能，減

5、少內(nèi)毒素和細菌移位，預(yù)防腸源性感染。通過營養(yǎng)支持促進創(chuàng)傷愈合第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的時機血流動力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向 盡早營養(yǎng)支持第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門V進入肝臟促進腸蠕動增進門V系統(tǒng)血流促進釋放胃腸道激素改善腸粘膜屏障，減少腸道細菌易位第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)用膳食的分類要素膳 elemental diet 氨基酸為氮源的要素膳 水解蛋白為氮源的要素膳非要素膳 formulated diet 整蛋白為氮源的全營養(yǎng)素

6、制劑 勻漿膳食 組件膳 module diet組件膳 以某種或某類營養(yǎng)素為主 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)特殊應(yīng)用膳食 第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服鼻胃（腸）管造口（胃、腸）管第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的實施只要腸道有功能，就盡量使用ENEN實施的基本條件:喂養(yǎng)管、營養(yǎng)液EN的實施要點： 選用合適的制劑 短腸或腸功能欠佳-含氨基酸或短肽的要素膳 腸功能基本正常-含蛋白水解物或整蛋白的制劑 保溫、勻速、漸加量 50ml/h，1天后可加至70-80ml/h 濃度適當?shù)谑鍙?，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月如何處理EN的不良

7、反應(yīng)？腹脹、腹瀉、惡心嘔吐 濃度、速度（25ml-50-100ml/h）、溫度37C制劑選擇 根據(jù)消化功能喪失程度 腸液與營養(yǎng)液回灌 如腸瘺時根據(jù)不同病種、病期 適時選用PN或EN; 結(jié)合疾病特點做好監(jiān)護頭抬高；加胃動力藥（胃殘留250ml)第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月誤吸的預(yù)防措施鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管 床頭30 檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時處理 必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月誤吸發(fā)生后的處理1 立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物

8、2 立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3 鼓勵病人咳出氣管內(nèi)顆粒4 若有較大顆粒進入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5 靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6 適當應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7 必要時機械通氣治療第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道瘺、短腸綜合癥腸道廣泛炎癥性疾病高代謝：燒傷、重傷、手術(shù)化療和大面積放療肝腎功能衰竭第十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)的實施確定熱量、氮量 NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d選用雙能源 糖:脂=12:1合適的氮源 平衡氨基酸、高支鏈氨基酸電解質(zhì)、維生素、微量元素第二

9、十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月PN制劑葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素生長激素第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月全營養(yǎng)混合液10%GS1000ml50%GS200ml胰島素30u8.5%樂凡命500ml20%脂肪乳劑250ml10%氯化鉀50ml10%氯化鈉60ml10%葡糖酸鈣10ml25%硫酸鎂10ml安達美10ml水樂維他10ml維他利匹特10ml格利福斯10ml第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)種類熱量：脂肪乳劑、葡萄糖氮源：氨基酸水、電解質(zhì)、微量元素、維生素第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性/置管

10、并發(fā)癥 空氣栓塞； 導(dǎo)管頭端異位； 靜脈血栓、靜脈炎； 氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷；心律失常感染性并發(fā)癥排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導(dǎo)管后癥狀減輕或消除，導(dǎo)管尖端標本細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致再喂養(yǎng)綜合癥長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括嚴重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等 第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性并發(fā)癥高血糖：快速輸入高濃度葡萄糖；胰島素不足或抵抗 預(yù)防：病史；逐步增加輸注速度；測血糖；降低糖比例、增加胰島素低血糖：輸高濃度葡萄糖時，胰島素高分泌，突然停止輸入。 預(yù)防：防止輸液突然中斷，及時調(diào)整胰島素用量，停止TPN時

11、逐漸減量。第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導(dǎo)致輸入氨基酸不平衡。 脂肪代謝異常：輸入過快、過多導(dǎo)致高脂血癥；過快可誘發(fā)心肌缺血 長期輸入：肝腫大、黃疸第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月外科病人的液體治療什么情況下需要液體治療？ 內(nèi)環(huán)境失衡內(nèi)環(huán)境細胞外液體液60%：內(nèi)40%外20%間液15%血漿5%第三間隙：消化液、關(guān)節(jié)液12%第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月外科病人的液體治療液體治療的相關(guān)知識：體液交換：細胞內(nèi)液組織間液血液體液平衡：腎、消化道、皮膚、肺酸堿平衡：血液、肺、腎第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)

12、作于2022年6月外科病人的液體治療液體治療總則 ：解除病因：止血、止瘺、解除梗阻優(yōu)先維持血容量、滲透壓維持電解質(zhì)、酸堿平衡補充營養(yǎng)素第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月外科病人的液體治療如何進行液體治療？補液量：當日需要量+1/2以往丟失量+額外丟失量補液途徑：靜脈-中心V、外周V補液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分鐘滴數(shù)4=每小時ml數(shù)第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月外科病人的液體治療常見的紊亂：低鈉、低鉀、代酸補Na+ mmol=(正常-測定）Kg0.635%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+代酸 HCO3- mmol=(正常-測定)

13、 Kg 0.45%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥與引流第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 Change of Dressing 一、換 藥第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥目的 a.了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情給 予相應(yīng)的治療和處理 b.清潔創(chuàng)面，促進切口愈合，防止感染 傷口換藥（簡稱換藥）又稱敷料交換，它是處理傷口和創(chuàng)面的必要措施。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，選擇不同的換藥方法。第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥目的 c感染切口，促進健康肉芽組織生長， 切口愈合 d

14、包扎固定患部，使局部得到充分休 息，減少病人痛苦 e保持局部溫度適宜，促進局部血液 循環(huán)，改善局部環(huán)境，為傷口愈合 創(chuàng)造有利條件 第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 換藥材料a. 生理鹽水 最常用,清洗傷口，一般換藥，敷蓋新鮮的肉芽創(chuàng)面。 b. 高滲鹽水 10%鹽水。用于肉芽水腫創(chuàng)面，消退水腫，減少細菌生長繁殖c. 優(yōu)鎖 漂白粉硼酸溶液，在化膿腐爛傷口，可溶解壞死組織。 d. 碘仿紗條 殺菌，吸收滲液，控制炎癥，減輕全身中毒癥狀；促進新鮮肉芽組織生長e. 凡士林紗布 多用于膿腔引流，不易干結(jié)，可保持引流，促進肉芽生長。 第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥指征縫合

15、傷口到期需要拆線者傷口放置引流物,需要松動或拔出者傷口有滲出或出血,引流液滲出液血液滲透敷料者原有的敷料松動或脫離者需要觀察和檢查局部情況者第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥的間隔 換藥會影響肉芽組織的生長，過勤換藥會對傷口的愈合產(chǎn)生不良刺激，應(yīng)根據(jù)具體情況適時換藥。第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥的間隔a.無菌切口無引流者，術(shù)后34天更換敷料、觀察 傷口，根據(jù)具體情況，確定下次換藥時間b無菌手術(shù)有引流物者，術(shù)后2448小時更換第一次敷料決定是否去除引流物。繼續(xù)引流者，適當處理或調(diào)整引流物確定下次換藥時間c.污染切口無引流物者，術(shù)后23天更換敷料，并酌情確

16、定下次換藥時間第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥的間隔污染切口有引流物者，更換敷料的 時間同無菌切口有引流物者化膿性感染傷口，每日換藥，膿液或分泌物減少后，可間日換藥；肉芽生長良好、分泌物明顯減少，適當延長換藥間隔時間嚴重化膿性感染或腸瘺，膿液或滲出物較多，根據(jù)情況隨時換藥敷料松脫或移位隨時換藥第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的應(yīng)用a無菌傷口： 小型手術(shù)，不需全身應(yīng)用抗菌藥物；中、大型手術(shù)，術(shù)前1天至術(shù)后3天，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 b感染性傷口： 感染性傷口可有兩種情況，應(yīng)區(qū)別對待：第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的應(yīng)用傷口感染急性

17、期 局部紅、腫、熱、痛，或有膿液溢出，及時、正確、合理地全身應(yīng)用抗生素，防止炎癥擴散。根據(jù)細菌種類、抗菌譜等選擇抗生素，可細菌培養(yǎng)和細菌藥物敏感試驗傷口感染慢性期 傷口不愈，肉芽組織灰暗、水腫，或分泌物減少，多為引流不暢、異物存留、局部營養(yǎng)不良等因素所致。竇道或瘺管周圍纖維結(jié)締組織增生，血運不良，不盲目應(yīng)用抗菌藥物第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥注意事項 a.分清切口是否感染。 b. 做好換藥前的準備，準備齊全此次換藥時所 需要的工具和藥品，帶好口罩和帽子。 c. 嚴格無菌操作。 d. 順序是先換清潔創(chuàng)面，再換感染創(chuàng)面. e. 換完感染創(chuàng)面后嚴格洗手，再換下一個患者 第四十

18、三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月清潔創(chuàng)面換藥 嚴格無菌操作，兩把鑷子交替?zhèn)鬟f換藥棉球。消毒棉球從創(chuàng)面中心向外消毒，不來回涂擦，用過的棉球立即放在污物碗里，消毒后用無菌紗布、生理鹽水或凡士林紗布覆蓋，膠布及繃帶固定第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染創(chuàng)面換藥嚴格無菌操作，從創(chuàng)面周邊由外向內(nèi)消毒若創(chuàng)面肉芽組織不健康，可用優(yōu)鎖換藥2-3天，清除壞死組織；若肉芽組織高出皮膚，可用無菌剪刀剪平若表面感染嚴重可用抗生素濕敷（如慶大霉素）若組織生長緩慢則可用貝復(fù)濟噴灑后用紗布覆蓋 第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月橡皮片或半管引流切口 a.術(shù)后根據(jù)具體情況，隨濕隨換

19、（例如甲狀腺，脂肪瘤術(shù)后半管引流） b.保持引流口通暢清潔第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月拔 管僅剪斷固定線，注意不要剪斷皮膚線拔管后注意對合皮膚，擠出遺留在腔內(nèi)的殘液第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥的原則無 菌第四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 二 .引 流 Drainage 第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 引流是使器官、體腔或組織腔洞的內(nèi)容物排除體外或引離原處的方法。廣義的引流還包括胃腸減壓、留置導(dǎo)尿和胃腸之間的短路吻合等。本節(jié)討論的內(nèi)容是指手術(shù)中放置引流物的引流方法。 第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月分類a

20、.主動引流 將外界持續(xù)的吸引裝置連接引流物，使被引流區(qū)保持負壓吸引，如雙套管引流、負壓球b.被動引流 利用充溢作用，受腹內(nèi)外壓差的影響及可吸收敷料的毛細虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，煙卷引流條等第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引流目的及引流液的觀察吸出積液，防止感染了解術(shù)后感染情況了解腔內(nèi)液體性質(zhì)（如腸瘺、胰瘺、膽瘺的發(fā)生）第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引流的原則 引流通暢 引流口足夠大，引流物填塞松緊適當引流徹底 有些膿腫為多房性，切開引流時將膿腔內(nèi)纖 維隔打通，真正達到徹底引流引流物選擇得當適時去除第五十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 引 流

21、材 料橡皮引流條 一般用廢橡皮手套剪制而成需高壓消毒或煮沸后放入0.1洗必泰液中備用，用時以生理鹽水沖洗。常于淺表部位手術(shù)后切口使用，如甲狀腺切除術(shù)后、皮膚腫瘤切除術(shù)后、皮瓣移植術(shù)后等。一般術(shù)后2448小時拔除 第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡皮引流條第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料紗布引流條 常用的有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、抗生素液紗布引流條、凡士林紗布引流條。多用繃帶或紗布剪制而成，高壓消毒備用，鹽水紗布引流條和抗生素液紗布引流條系臨用前用鹽水或抗生素液將無菌紗布浸濕。 鹽水紗布引流作用最強，干紗布次之，凡士林紗布引流作用

22、最差第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 紗布卷外包薄乳膠橡皮，類似煙卷，表面光滑，多用于腹腔引流。術(shù)后應(yīng)酌情旋轉(zhuǎn)或逐漸拔出。目前逐漸用橡膠引流管代替引 流 材 料煙卷式引流第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡膠引流管 橡膠管分乳膠管和硅膠管，后者對組織刺激性小。根據(jù)不同部位和需要適當選用不同引流管 第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡膠引流管普通引流管 用于乳腺、甲狀腺、胸腔、腹腔及盆腔手術(shù)后，放入時應(yīng)標記深淺度，并作妥善固定，必要時可接負壓引流裝置第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡膠引流管 雙

23、套管引流管 為一個套管包含有較粗吸出管及較細滴入管的復(fù)合套管，多用于腹腔手術(shù)后。吸出管可使?jié)B出物流出，并可接負壓吸引裝置，滴入管可進入氣體減少周圍組織對引流管的貼附、堵塞，并可滴入液體或抗生素液，以便沖洗膿腔或局部用藥 第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡膠引流管 T型管 多用于膽管或輸尿管手術(shù)引流，根據(jù)實際情況，選擇適當?shù)腡型管，將其兩臂各剪短成長2cm，管口剪成斜面，或?qū)杀奂舫砂氕h(huán)形 第六十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引 流 材 料橡膠引流管蕈狀導(dǎo)管 常用于膀骯、腹腔引流不易脫位和移位，不易被軟組織和膿塊堵塞。水囊導(dǎo)尿管 由排尿管和水囊管組成，用于

24、膀骯引流尿液。使用時無菌操作下經(jīng)尿道插入膀胱，然后經(jīng)水囊注入生理鹽水520ml ，此時尿管即不會脫出。 第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引流的注意事項 a. 防止壓迫損傷 b. 應(yīng)放在距引流區(qū)最近、最直的通路上，腹腔手術(shù)后一般另作切口引出c.膿腫引流時，引流物填塞松緊適度，換藥間隔時間適當d.橡膠引流管引流:根據(jù)病情需要決定拔管時間第六十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月引流的并發(fā)癥及預(yù)防引流物掉入腹腔感染引流管道的感染瘺的形成（吻合口瘺和腹壁外瘺） 切口疝引流傷口出血第六十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 Summary 第六十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2

25、022年6月Nutrient substances consist of carbohydrate, fat, protein and electrolytes, trace elements, vitamins. The metabolism of nutrient substances may be changed by trauma and infection. Several criteria are used to evaluate nutritional status. Both enteral nutrition and parenteral nutrition have advantages and disadvantages. As long as the condition permitted, enteral nutrition should be used. Measures should be taken to avoid and tackle with the adverse effects and complications associated with nutrition supplement. 第六十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022