2022年基本醫(yī)療保險管理制度

1、第PAGE25頁共NUMPAGES25頁2022年基本醫(yī)療保險管理制度為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：一、門診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和_及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、

2、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前(除急診外)均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明(或填寫知情同意書)，請病人或家屬簽名后生效。4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)；自費(fèi)項(xiàng)目不得用

3、其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過_天量(按住院用量計算)。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過_月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。三、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。2、審批流程：(1)由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。(2)財務(wù)科根據(jù)_省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)規(guī)定

4、，由物價員審核并簽署意見。(3)醫(yī)保辦根據(jù)_省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。(4)分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。(5)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字(屬科主任者應(yīng)本人簽名)，醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。五、醫(yī)療費(fèi)用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保

5、險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。(1)診治、記帳不校驗(yàn)證歷本(卡)或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。(2)病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。(3)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。(4)采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。六、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按_自治區(qū)

6、勞動和社會保障廳頒發(fā)的_自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄(_版)執(zhí)行。參保人員使用_自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理_%(個別藥品需自理_%-_%)，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過_天量；慢性病不超過_天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。2、對控制使用的藥品，按_自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)

7、保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照_省勞動和社會保障廳公布的_自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意(病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書)，未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天

8、候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為_分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)_如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符

9、的，視情節(jié)扣責(zé)任人_元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500-_元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人_元并要求整改到位.。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生_元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣_分。(1)發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；(2)檢查、治療、用藥等與病情不符；(3)對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；(4)將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記

10、賬等；(5)使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；(6)電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：(1)給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失(由社保部門

11、檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰)；(2)做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；(3)疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；(4)利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；(5)虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。2022年基本醫(yī)療保險管理制度（二）為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：一、門、急診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê妥C歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問

12、是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門、急診病歷；屬“規(guī)定病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把

13、檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前(除急診外)均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目(本院電腦中都有提示)，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明(或填寫知情同意書)，請病人或家屬簽名后生效。4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過_天量(按住院用量計算)。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過_月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。6、出院時護(hù)理站均應(yīng)輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。三、規(guī)定

14、病種管理規(guī)定病種是指。各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。符合規(guī)定病種條件的參保人員，醫(yī)師給予出具基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書，提供病歷及有關(guān)檢查、化驗(yàn)報告等相關(guān)資料，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給統(tǒng)一印刷的醫(yī)療保險規(guī)定病種專用病歷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對專用病歷進(jìn)行每年驗(yàn)證?；加幸?guī)定病種疾病的參保人員，可持專用病歷就診，就診時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在專用病歷中詳細(xì)記載診斷、用藥等情況。進(jìn)入規(guī)定病種程序的僅限于與該規(guī)定病種相關(guān)的檢查、治療用藥，如屬規(guī)定病種以外的治療、用藥等，按普通醫(yī)保門診收費(fèi)。四、

15、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。2、審批流程：(1)由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。(2)財務(wù)科根據(jù)_省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。(3)醫(yī)保辦根據(jù)_省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。(4)設(shè)備供應(yīng)科審核并簽署是否采購意見。(5)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床

16、使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字(屬科主任者應(yīng)本人簽名)，醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。六、醫(yī)療費(fèi)用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的管理規(guī)定。同上。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。(1)診治、記帳不校驗(yàn)證歷本(卡)或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險

17、基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。(2)病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。(3)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。(4)采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。七、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按_省勞動和社會保障廳頒發(fā)的_省基本醫(yī)療保險藥品目錄(_版)執(zhí)行。參保人員使用_省基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理_%(個別藥品需自理_%-_%)，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)外

18、，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過_天量；慢性病不超過_天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī)保、_醫(yī)保不超過一個月量。省醫(yī)保不超過_天量；2、對控制使用的藥品，按_省基本醫(yī)療保險藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有a干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程。診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫“蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表”或“_市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單”，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以

19、外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照_省勞動和社會保障廳公布的_省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意(病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書)，未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。九、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)

20、據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為_分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)_如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。十、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人_元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次

21、扣責(zé)任人500-_元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人_元并要求整改到位.。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生_元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣_分。(1)發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；(2)檢查、治療、用藥等與病情不符；(3)對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；(4)將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；(5)使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其

22、親屬同意確認(rèn)；(6)電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：(1)給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失(由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下

23、達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰)；(2)做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；(3)疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；(4)利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；(5)虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。2022年基本醫(yī)療保險管理制度（三）一、參保人員門診就診操作規(guī)程：1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人身份進(jìn)行核實(shí)，對以過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ?、丟失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯趧颖Ｕ戏?wù)部門辦理相關(guān)補(bǔ)卡手續(xù)。3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求。必須_就醫(yī)如本人由于疾病身體行動不便，

24、可由家屬到當(dāng)?shù)鼐游瘯_具證明，方可代辦購藥。二、應(yīng)診醫(yī)師對醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：1、門診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)保卡和專用處方，按規(guī)定用藥，治療和結(jié)算。2、對特殊病病人選擇定點(diǎn)我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險分中心辦理重新定點(diǎn)醫(yī)院就診變更手續(xù)。3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。2022年基本醫(yī)療保險管理制度（四）為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：一、門診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和_及病歷本到窗口掛號，各窗

25、口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)

26、生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前(除急診外)均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明(或填寫知情同意書)，請病人或家屬簽名后生效。4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過_天量(按住院用量計算)。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過_月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。三、衛(wèi)生材

27、料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。2、審批流程：(1)由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。(2)財務(wù)科根據(jù)_省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。(3)醫(yī)保辦根據(jù)_省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。(4)分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。(5)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后

28、所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字(屬科主任者應(yīng)本人簽名)，醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。五、醫(yī)療費(fèi)用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。(1)診治、記帳不校驗(yàn)證歷本(卡)或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保

29、險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。(2)病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。(3)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。(4)采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。六、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按_省勞動和社會保障廳頒發(fā)的_省基本醫(yī)療保險藥品目錄(_版)執(zhí)行。參保人員使用_省基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理_%(個別藥品需自理_%-_%)，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)

30、外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過_天量；慢性病不超過_天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。2、對控制使用的藥品，按_省基本醫(yī)療保險藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照_省勞動和社會保障廳公布的_省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)

31、設(shè)施目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意(病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書)，未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為_分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載

32、進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)_如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人_元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500-_元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人_元并要求整改到位.。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生_元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣_分。(1)發(fā)現(xiàn)

33、超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；(2)檢查、治療、用藥等與病情不符；(3)對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；(4)將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；(5)使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；(6)電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、

34、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：(1)給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失(由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰)；(2)做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；(3)疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；(4)利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；(5)虛開、買賣、

35、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。本制度于年_月_日起施行。2022年基本醫(yī)療保險管理制度（五）為進(jìn)一步加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險基金，維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)社會保險法_城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、_生育保險定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議，制定本辦法?；驹瓌t。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。有關(guān)要求。各級醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ騙，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)保部門，并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納

36、入醫(yī)?；鹬Ц?。處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責(zé)任人和連帶責(zé)任人視情節(jié)輕重予以處理：1、對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報付資金，并扣除_個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。一、門診管理1.疾病診斷與所開具藥品不相符，“特、慢病”用藥超出限制范圍。2.涂改偽造門診病歷，檢查項(xiàng)目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。二、住院管理1.主管醫(yī)生及管床護(hù)士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不_，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險基金。2.未嚴(yán)格執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。3.各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對我院發(fā)出的通報批評或指出存在的問題

37、不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參?；颊叽钴囬_藥，將搭車開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費(fèi)藥品。6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參?；颊唛_具“人情方”“大處方”。7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院(入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的)。8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；.打架斗毆、酗酒

38、滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺(精神病人除外)、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報銷的情形。2022年基本醫(yī)療保險管理制度（六）主要目標(biāo)編輯醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理_財政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言之，就是“有錢看脖。這么一個看似簡單的問題卻是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉及系統(tǒng)多，包括個人、_、政府、社會，相互之間關(guān)系錯綜復(fù)雜;二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程度明顯增加;三是供求關(guān)系難以測定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨

39、著老齡化進(jìn)展，供求矛盾將更加突出。重要意義編輯醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn);同時，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源;另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將發(fā)揮對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。主要政策編輯城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民

40、基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。_年_發(fā)布_建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度_決定(國發(fā)_號)，在全國范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)_參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至_年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為_億人。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的_

41、%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的_%，退休人員個人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均水平為_%，個人繳費(fèi)率全國平均為_%。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級統(tǒng)籌，目前正在進(jìn)行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的_%(實(shí)際在_%左右)，最高支付限

42、額(封頂線)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的_倍左右。_年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例約_%，實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約_%。(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，_年_月，_印發(fā)_開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國發(fā)_號)。目前，這項(xiàng)制度已在全國全面推開。主要政策：1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生(包括大學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。截至_年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)_億人。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。_年城鎮(zhèn)居

43、民基本醫(yī)療保險參保人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為_元。3.政府補(bǔ)助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行了政府補(bǔ)助的政策。_年政府對參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低于每人每年_元。4.待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用。_年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例約_%。此外，為解決參保居民常見并多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險支付范圍。(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助為主、針對農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度。1.覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新

44、型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至_年底，參合人數(shù)_億人。2.籌資和政府補(bǔ)助。政府對所有參合農(nóng)民給予適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補(bǔ)助_元，地方財政的資助額不低于_元，個人繳費(fèi)_元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。3.待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各縣(市)確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。_年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例約_%。(四)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險體系以及進(jìn)入后個人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。_年，全年共累計資助_萬人參保參合，住院救助_萬人次，門診救助