乳腺癌全程管理課件

1、乳腺癌的全程管理 你想了解的都在這里乳腺甲狀腺外科重心的轉(zhuǎn)變慢病管理手 術(shù)化 療放 療內(nèi)分泌治療靶向治療如何隨訪治療遇到的問題復(fù)發(fā)了怎么辦1、隨訪時(shí)間：術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1-2年每3個(gè)月1次，第3-4年每4-6個(gè)月1次，第5年開始每年1-2次。 2、隨訪檢查內(nèi)容：觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)。 3、 其他特殊檢查：乳房X線(每年1次)、婦科檢查(三苯氧胺治療中每年1-2次)和BMD(芳香化酶抑制劑治療期間)。 4、骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀患者常規(guī)應(yīng)用。乳腺癌術(shù)后隨訪乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南以路徑圖（圖1-6）的形式分別闡述了激素受體陽性、

2、HER-2陽性及三陰性乳腺癌患者的不同隨訪項(xiàng)目（包括乳腺癌疾病隨訪、伴隨疾病隨訪及不良反應(yīng)隨訪） 及不同隨訪結(jié)果的處理原則。乳腺癌是和雌激素水平相關(guān)的疾病，患者體內(nèi)雌孕激素會(huì)刺激腫瘤細(xì)胞的生長，內(nèi)分泌治療藥物可以阻斷孕激素的作用或抑制雌激素達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的生長。1. 內(nèi)分泌治療不是所有乳腺癌患者都可以進(jìn)行內(nèi)分泌治療，只有腫瘤病理指標(biāo)提示激素受體ER/PR陽性的患者才需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療。2.內(nèi)分泌治療藥物分類一類是雌激素受體拮抗劑：三苯氧胺一類是芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦另外一類藥物是雌激素受體下調(diào)劑： 氟維司群3.藥物選擇早期乳腺癌患者，應(yīng)該使用哪類藥物？對(duì)于絕經(jīng)前的早期乳腺

3、癌患者，主要的藥物還是三苯氧胺或者托瑞米芬等。對(duì)于一些高危的乳腺癌患者，或者是比較年輕同時(shí)又高危的患者，我們可能會(huì)考慮卵巢功能抑制，加芳香化酶抑制劑或三苯氧胺對(duì)這些患者進(jìn)行治療。對(duì)于絕經(jīng)后的患者，我們主要是以第三代芳香化酶抑制劑為主。3.藥物選擇晚期乳腺癌患者，應(yīng)該使用哪類藥物？對(duì)于絕經(jīng)后晚期乳腺癌出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，我們可能會(huì)選擇一些藥物如氟維司群雌激素受體下調(diào)劑對(duì)這些患者進(jìn)行治療，如果服用過三苯氧胺的，我們可以給患者換到芳香化酶抑制劑，如果有條件，我們一線也可以考慮使用雌激素受體下調(diào)劑，比如氟維司群等藥物。4.藥物的副作用雌激素受體拮抗劑，例如三苯氧胺、托瑞米芬主要在心血管或子宮內(nèi)膜方面

4、有一些不良作用。對(duì)于第三代芳香化酶抑制劑這一類的藥物，它的主要的副作用在骨質(zhì)代謝方面，它對(duì)心血管、子宮的副作用明顯少一些。5.注意問題子宮內(nèi)膜增厚怎么辦？三苯氧胺的抗雌激素作用可以治療乳腺癌，而它的弱雌激素作用又可使子宮內(nèi)膜增生。大量研究表明長期持續(xù)使用三苯氧胺可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生或息肉。因此長期使用三苯氧胺的患者必須定期監(jiān)測。常用方法為陰道B超檢查及診斷性刮宮。陰道超聲下子宮內(nèi)膜厚度8mm為診斷子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)有必要進(jìn)行診斷性刮宮。小于5mm的不做處理?；蛘咭婚_始就不用三苯氧胺，改用法樂通，或許能減輕子宮內(nèi)膜增厚。乳腺癌伴隨疾病管理血脂的管理骨丟失和骨質(zhì)疏松的管理精神心理的管理絕經(jīng)后乳

5、腺癌患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加，心血管疾病相關(guān)死亡已躍居該類患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。我國超過半數(shù)的乳腺癌患者在發(fā)病時(shí)已處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期。關(guān)注乳腺癌患者的血脂異常并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，有助于防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ ASCVD）的發(fā)生，并可降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后女性血脂異常表現(xiàn)為TC、LDL-C、VLDL-C、apoB 和TG升高，HDL-C 輕度降低。提前人工絕經(jīng)的乳腺癌患者和自然絕經(jīng)者均需要進(jìn)行血脂水平的跟蹤和管理。芳香化酶抑制劑對(duì)血脂的影響非甾體類芳香化酶抑制劑（來曲唑和阿那曲唑） 輔助治療可使患者的TC 和LDL-C升高；而甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦）則可降低T

6、C 水平，對(duì)LDL-C無不良影響。乳腺癌患者的血脂干預(yù)目標(biāo)危險(xiǎn)因素包括年齡（男性45歲，女性55歲）、吸煙、HDL-C1.04mmol/L、體質(zhì)指數(shù)28Kg/m2、早發(fā)缺血性心血管家族史乳腺癌患者血脂異常的干預(yù)措施生活方式改變：戒煙、運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)、保持理想體質(zhì)量（體質(zhì)指數(shù)20且Kg/m2，腰圍65歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）50歲有脆性骨折史、口服糖皮質(zhì)激素6個(gè)月和吸煙（目前吸煙和有吸煙史）。BMD不再是唯一評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素，患者的個(gè)體情況對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)也有很大的影響。建議以雙能X吸收法（ DXA ）測定的BMD綜合臨床因素（如FRAX工具），對(duì)接受AI治療的乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

7、針對(duì)使用AI的乳腺癌患者，當(dāng)BMD T值-1.0為低危，T值-2.0-1.0為中危，T值-2.0 或骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)預(yù)測工具（FRAX）預(yù)測10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn) 20%或髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn) 3%為高危 。FRAX是由WHO開發(fā)的、結(jié)合骨密度值和臨床因素來評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的量化工具，能夠根據(jù)年齡、性別、臨床風(fēng)險(xiǎn)因素、股骨頸BMD（T 值）和其他因素預(yù)測健康絕經(jīng)后女性10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松引起的主要骨折事件風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)也適用于中國絕經(jīng)后女性。骨生化標(biāo)志物的監(jiān)測骨形成標(biāo)志物：骨性堿性磷酸酶、I型前膠原氨基端前肽（PINP）和骨鈣素，可反映骨形成能力及I型膠原的合成。骨吸收標(biāo)志物：I型膠原氨基末端肽（NTx）、 I型膠原

8、羧基末端肽和吡啶啉交聯(lián)肽等，可反映破骨細(xì)胞的活性及I型膠原的降解。防治：改善生活方式、補(bǔ)充鈣和維生素D、雙膦酸鹽當(dāng)鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，鈣劑的建議劑量為1200-1500mg/d，維生素D 的建議劑量為400-800IU/d。長期使用雙膦酸鹽有一定的腎毒性，靜脈使用雙膦酸鹽時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測腎功能，確?；颊叩难◆宄?0ml/min。在使用雙膦酸鹽時(shí)，還必須關(guān)注血清維生素D水平，當(dāng)血清25-羥基維生素D12mm，或月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)子宮內(nèi)膜厚度6mm ，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。絕經(jīng)后患者，子宮內(nèi)膜5mm時(shí)，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。 首先應(yīng)判斷是否與SERM類藥物相關(guān)，隨后依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予適當(dāng)?shù)闹?/p>

9、療。卵巢囊腫確定性質(zhì)：生理性？卵巢腫瘤？乳腺癌轉(zhuǎn)移？單房，且直徑5 cm，絕經(jīng)后囊腫持續(xù)存在且直徑3 cm)，或囊腫反復(fù)發(fā)生，則應(yīng)進(jìn)行去勢手術(shù)治療。相關(guān)不良事件藥物治療非藥物治療血管舒縮癥狀：潮熱，盜汗選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：帕羅西汀（不宜與他莫昔芬合用）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：文拉法辛加巴噴丁可樂定中醫(yī)中藥針灸合適的衣物陰道癥狀：陰道干燥，陰道萎縮陰道雌激素：Ovestin（陰道雌三醇）非激素潤滑劑陰道保濕霜性功能障礙：性欲減退非激素潤滑劑，陰道保濕霜陰道雌激素：Ovestin（陰道雌三醇）充分的醫(yī)患溝通放松心情精神系統(tǒng)癥狀：情緒變化，如抑郁選擇性5-羥色胺再攝取抑

10、制劑（如西酞普蘭，依他普侖）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛）規(guī)律運(yùn)動(dòng)均衡飲食心理治療乳腺癌治療不良反應(yīng)管理婦科不良反應(yīng)管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關(guān)心臟不良反應(yīng)管理BMD降低、骨轉(zhuǎn)移和治療相關(guān)藥物等可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛癥狀。治療原則：按階梯給藥、口服給藥、按時(shí)給藥和個(gè)體化給藥，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者的個(gè)體化因素。針對(duì)由AI類藥物所致疼痛，常選擇NSAIDs治療，避免同時(shí)使用2種或2種以上NSAIDs 。減肥、全身抗阻力練習(xí)、物理治療。提高患者肌肉疼痛的監(jiān)測頻率，建議每3-6個(gè)月進(jìn)行隨訪。乳腺癌治療不良反應(yīng)管理婦科不良反應(yīng)管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向

11、藥物相關(guān)心臟不良反應(yīng)管理DILI是最常見且最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一。停藥標(biāo)準(zhǔn)： （1）ALT或AST8ULN； （2） ALT或AST5ULN，持續(xù)2周； （3） ALT或AST3ULN，且TBil2ULN 或 INR1.5； （4） ALT 或AST 3ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、 發(fā)熱、皮疹和（或）嗜酸性粒細(xì)胞增多（5%）。隨訪原則：提高肝功能隨訪頻率，建議每3-6個(gè)月隨訪。藥物治療： （1）重型患者應(yīng)盡早選用乙酰半胱氨酸（NAC），成人一般用法為50-150mg/（Kg.d），療程3d； （2）異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI ； （3）輕中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑（甘草酸二銨腸溶膠囊或復(fù)方甘草酸苷等）；炎癥較輕者，可試用水飛薊素；膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸或腺苷蛋氨酸。 目前不推薦2種以上保肝抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，不推薦預(yù)防性用藥以減少DILI的發(fā)生。乳腺癌治療不良反應(yīng)管理婦科不良反應(yīng)管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關(guān)心臟不良反應(yīng)管理總 結(jié) 隨著近年分子生物學(xué)研究的深入，人們根據(jù)免疫組化檢測把乳腺 癌劃分為三個(gè)