中05.25下午國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙adhd防治指南2014.05.24下午 課件

1、中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD防治指南 李 梅 山西省婦女兒童心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì) ADHD的歷史1902 - George Still 描述了ADHD 癥狀1937 Bradley*; 苯丙胺1955 哌甲酯開(kāi)發(fā)1960 輕微腦功能障礙1966 Clements 將注意列為兒童的一種缺陷1980 注意缺陷障礙 伴或不伴多動(dòng) (DSM-III)1987 注意缺陷多動(dòng)障礙 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)*Bradleys (1937) 首先定義ADHD ，包括觀察對(duì)中樞興奮劑的反應(yīng)一、ADHD基本概念 多動(dòng)癥，又稱注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，是最常見(jiàn)的兒童時(shí)期神

2、經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病。以注意力不集中、容易分心；多動(dòng)、沖動(dòng)行為，為主要特征。兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD兒童青少年常見(jiàn)精神障礙CCMD-III多動(dòng)、品行和情緒障礙 多動(dòng)障礙 品行障礙 情緒障礙 社會(huì)功能障礙 抽動(dòng)障礙其他行為障礙精神發(fā)育遲滯與心理發(fā)育障礙 ICD-10行為和情緒障礙 注意缺陷多動(dòng)障礙 品行障礙 情緒障礙 社會(huì)功能障礙 抽動(dòng)障礙心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯 ICD-10 CCMD-III 器質(zhì)性包括癥狀性精神障礙；使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境情感性障礙

3、；神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；成人的人格與行為障礙；精神發(fā)育遲滯；心理發(fā)育障礙；通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；待分類的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；精神分裂癥和其他精神病性障礙；情感性精神障礙心境障礙；癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥；心理因素相關(guān)生理障礙；人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙和性心理障礙；精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙；其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況。 據(jù)WHO估計(jì)，全球大約有1/5兒童和青少年在成年之前會(huì)出現(xiàn)或多或少的情緒或行為問(wèn)題，主

4、要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過(guò)早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。 兒童青少年心理健康問(wèn)題并不是哪個(gè)國(guó)家、哪個(gè)文化或哪所學(xué)校特有的問(wèn)題，而是全球共同的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1997年召開(kāi)的全球心理健康會(huì)議上，呼吁各國(guó)政府、機(jī)構(gòu)重視心理和行為問(wèn)題，開(kāi)展的各項(xiàng)活動(dòng)以服務(wù)于各類人群。其中，兒童青少年是心理衛(wèi)生工作的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。 WHO兒童心理健康指南 兒童青少年心理衛(wèi)生是公共衛(wèi)生問(wèn)題 主要特征為： 在認(rèn)知參與的活動(dòng)中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動(dòng)量多且經(jīng)常變換內(nèi)容，行為沖動(dòng)、唐

5、突、不顧及后果。通常起病于6歲以前，學(xué)齡期癥狀明顯，隨年齡增大逐漸好轉(zhuǎn)，部分病例可延續(xù)到成年期。智力可以正?；蚪咏?，伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評(píng)價(jià)低下。男孩數(shù)倍于女孩。 ADHD：患病率和人口學(xué)在學(xué)齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩的3-4倍30%-50%的患者持續(xù)到青春期和成年期ADHD的病因及發(fā)病機(jī)理ADHD 是一種異質(zhì)性的行為障礙，有多種可能的病因。ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會(huì)因素環(huán)境因素一、癥狀 注意缺陷多動(dòng)沖動(dòng)ADHD的癥狀DSM-IV和ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了ADHD的核心癥狀注意缺陷(attention deficit)指主動(dòng)注意

6、保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。多數(shù)患兒注意力不集中，上課時(shí)不能專心聽(tīng)講，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對(duì)象頻繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一種活動(dòng)。輕度注意缺陷對(duì)自己感興趣的活動(dòng)集中注意嚴(yán)重注意缺陷對(duì)任何活動(dòng)都不能集中注意。 活動(dòng)過(guò)多(hyperactivity)在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出。不安寧，小動(dòng)作多在座位上扭來(lái)扭去，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅招惹別人離開(kāi)座位走動(dòng)，引起別人注意喜歡危險(xiǎn)的游戲，喜歡惡作劇。沖動(dòng)行為(impulsive) 在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng)。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動(dòng)，易受

7、外界刺激而興奮，挫折感強(qiáng)行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會(huì)吸取教訓(xùn)。 二、伴隨問(wèn)題 1學(xué)習(xí)困難 可能因?yàn)樽⒁饬Σ患小?duì)老師講授的知識(shí)一知半解部分患兒智力偏低，理解力和領(lǐng)悟力下降，言語(yǔ)或文字表達(dá)能力差部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺(jué)-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫(xiě)顛倒字，“部寫(xiě)成“陪，“b看成“d。2神經(jīng)系統(tǒng)異常 半數(shù)患兒可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào)精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活生理反射活躍或不對(duì)稱，不恒定的病理反射共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼?yàn)陽(yáng)性眼球震顫或斜視。3腦電圖異常 一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)那么，較少出

8、現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常。三、心理評(píng)估 1評(píng)定兒童行為 常用的有：Conners父母癥狀問(wèn)卷和教師評(píng)定量Rutter父母和教師問(wèn)卷Achenbach兒童行為量表父母、教師、青少年自評(píng)問(wèn)卷 中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南7 1評(píng)定兒童行為兒童活動(dòng)水平評(píng)定量表家庭場(chǎng)合問(wèn)卷等 中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南7 (2)智力和其他認(rèn)知能力評(píng)定 可采用韋氏兒童智力量表WISC-CR注意/記憶因子算術(shù)、背數(shù)、譯碼3評(píng)價(jià)家庭功能和父母養(yǎng)育方式 MOSS家庭環(huán)境量表父母養(yǎng)育方式評(píng)定量表等。(4)評(píng)價(jià)父母明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷MMPI16PF焦慮自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表或多種焦慮、抑郁量表。(5)神

9、經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)CPT劃銷(xiāo)測(cè)驗(yàn)Stroop測(cè)驗(yàn) 威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)。四、認(rèn)識(shí) 世界衛(wèi)生組織ICD-10關(guān)于多動(dòng)性障礙診斷要點(diǎn)1起病于6歲以前，癥狀持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月。2注意缺陷和活動(dòng)過(guò)度必須同時(shí)存在，而且 必須在學(xué)校、家庭或診室一個(gè)以上場(chǎng)合中 表現(xiàn)突出。3沖動(dòng)性、行為魯莽、學(xué)習(xí)困難、品行問(wèn)題 可以存在，但不是診斷之必須條件。4同時(shí)存在多動(dòng)和品行障礙的特征，多動(dòng)廣泛而 嚴(yán)重那么診斷為“多動(dòng)性品行障礙。5與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存 在時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮此類疾病，而非先診斷多動(dòng) 障礙。 世界衛(wèi)生組織ICD-10關(guān)于多動(dòng)性障礙診斷要點(diǎn)美國(guó)(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷A(1)或

10、(2)(1)下述注意缺陷癥狀中至少有6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 a.在學(xué)習(xí)、工作或其它活動(dòng)中，常常不注意細(xì)節(jié)， 容易出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤；-APA, DSM-IV. Washington D.C. ,1994b.在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力 ；c.與他說(shuō)話時(shí)，常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)；d.往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務(wù)或工作( 不是由于對(duì)抗行為或未能理解所致)； e.常常難于完成有條理的任務(wù)或其他活動(dòng)； f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃避 ；g.常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書(shū)或工具等

11、) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日?；顒?dòng)中常常丟三忘四；(2)下述多動(dòng)沖動(dòng)癥狀中至少有6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月， 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 多動(dòng)a.常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去；b.在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開(kāi)座位； c.常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上 爬下在青少年或成人可能只有坐立不安的 主觀感受； d.往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)；e.常常一刻不停地活動(dòng)，好象有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他； f.常常話多 ；沖動(dòng)g.常常別人問(wèn)話未完即搶著回答； h.在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng)； i.常常打斷或干擾他人(如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲)B

12、. 某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在歲前；C. 某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境例如學(xué)校【或工作處】和家里出現(xiàn)；D.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)；E.癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙來(lái)解釋。DSM-將ADHD分為三個(gè)亞型1注意障礙癥狀的9條中如果符合6條以上， 即可診斷注意障礙為主型；2多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀的9條中，如果符合6條以上， 即可診斷多動(dòng)/沖動(dòng)為主型；如果兩型都符合，那么診斷為混合型。 中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南(2007)五、與其他問(wèn)題的區(qū)別 與ADHD的相關(guān)的誤區(qū)孩子

13、學(xué)習(xí)不好 多動(dòng)癥多動(dòng) 多動(dòng)癥 多動(dòng)癥 “精神病 正常活潑兒童正?；顫妰和绕涫菍W(xué)齡前期兒童，他們?cè)谏L(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，天性活潑、調(diào)皮愛(ài)動(dòng)、對(duì)新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動(dòng)量較大，他們能夠根據(jù)環(huán)境的要求來(lái)調(diào)整自己的行為。 ADHD兒童從活動(dòng)量上較正常兒童顯著增多，多動(dòng)不分場(chǎng)合，且行為常具有沖動(dòng)性、破壞性、行為不計(jì)后果。品行障礙 表現(xiàn)為違反與年齡相應(yīng)的社會(huì)規(guī)范和道德準(zhǔn)那么的行為，如打架、說(shuō)謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環(huán)境影響和教育不當(dāng)有關(guān)，智力正常，注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多可以存在但不占據(jù)重要位置，嚴(yán)重時(shí)會(huì)觸犯法律興奮劑治療無(wú)效。情緒障礙注意力不集中和活動(dòng)過(guò)多都可以作為焦慮或抑郁的一部分

14、而存在，因?yàn)榻箲]或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，經(jīng)認(rèn)真細(xì)致精神檢查可以問(wèn)到情緒障礙的體驗(yàn)。學(xué)習(xí)困難智力基本正常的兒童學(xué)習(xí)成績(jī)明顯落后于其他兒童可能由于感知覺(jué)障礙、語(yǔ)言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不當(dāng)所致注意缺陷和多動(dòng)不是主要臨床特征。 精神發(fā)育遲滯 有部分輕中度精神發(fā)育遲滯患兒表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)不佳往往有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯一般常識(shí)、理解和判斷能力較差，社會(huì)能力普遍低下。兒童精神分裂癥兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)一般起病年齡在學(xué)齡期或更晚，深入檢查患兒就會(huì)發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀，各種幻覺(jué)、情感淡漠、行動(dòng)怪異、妄想等往

15、往呈慢性過(guò)程精神興奮劑無(wú)效或以加劇病情。最終的結(jié)果ADHD 對(duì)學(xué)校表現(xiàn)的影響ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD)ADHD與少年違法犯罪 ADHD的終身影響ADHD 對(duì)學(xué)校表現(xiàn)的影響課堂行為差學(xué)業(yè)成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)學(xué)校退學(xué) (保留學(xué)籍或除名)重讀中學(xué)不能畢業(yè)ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD)閱讀 LD27%計(jì)算 LD31%書(shū)寫(xiě) LD65%一種或多種 LD70%(Mayes, Calhoun, Crowell, 2000)行為紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問(wèn)題社交困難自尊問(wèn)題學(xué)習(xí)問(wèn)題社會(huì)交往困難自尊問(wèn)題法律問(wèn)題，吸煙和外傷學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問(wèn)題物質(zhì)濫用外傷/事故職業(yè)失敗自尊問(wèn)題社會(huì)關(guān)系問(wèn)題

16、外傷/事故物質(zhì)濫用ADHD的終身影響學(xué)齡前 學(xué)齡 青少年 大學(xué)階段 成人ADHD與少年違法犯罪 通過(guò)對(duì)1292名違法犯罪少年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中有978名在學(xué)齡期曾被診斷為ADHD，患病率為75.53%，從而提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。由此可見(jiàn)，ADHD與少年違法犯罪之間確實(shí)有著相當(dāng)密切的關(guān)系，ADHD很可能是少年違法犯罪的一個(gè)潛在性因素。ADHD 與犯罪 84例青少年43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷竊攻擊故意破壞行為紊亂P0.001 與對(duì)照比較Barkley et al. JAACAP 1991ADHD對(duì)家庭的影響ADHD兒童的父母體驗(yàn)到高水

17、平的Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.壓力自責(zé)社會(huì)隔離抑郁婚姻不合所以，ADHD的損害包括：父母壓力家庭沖突事故和損傷吸煙和物質(zhì)濫用違法事件伙伴關(guān)系差學(xué)校挫敗精神神經(jīng)共患病ADHD已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題！ ADHD的合理治療 老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)第一、兒童多動(dòng)癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。第二、對(duì)兒童多動(dòng)癥必須進(jìn)行藥物治療，但藥物不能代替教育，藥物可為教育提供良好的條件，并應(yīng)正確理解藥物的

18、作用與副作用。第三、要取得良好的療效，必須四方面患兒、家長(zhǎng)、教師、醫(yī)師的互相配合 教育在教育過(guò)程中，教師要不斷進(jìn)行反思、體驗(yàn)和觀察。每個(gè)孩子、每個(gè)家庭都是不同的，家長(zhǎng)要結(jié)合自家的實(shí)際情況，不斷改進(jìn)突破教育方式。ADHD的行為治療：一般措施 ADHD治療策略 重點(diǎn)是多樣癥狀的識(shí)別和管理。 癥狀經(jīng)過(guò)多種場(chǎng)合的證明是存在的，并經(jīng)過(guò)了不同發(fā)育階段的長(zhǎng)期觀察。 綜合干預(yù)，包括孩子、父母、老師和其它照看者，應(yīng)注意干預(yù)方案的個(gè)體化。 多模式治療(MTA)研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長(zhǎng)期效果參加者隨機(jī)分至1- 4治療組平行設(shè)計(jì)：?jiǎn)为?dú)藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次)單獨(dú)行

19、為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 MTA 研究的問(wèn)題比較長(zhǎng)期藥物治療與行為治療聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熍c常規(guī)社區(qū)保健的差別The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months *ES of change scores 14 vs.

20、 24 months:MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004. MTA 研究結(jié)果所有治療組均有效*與安慰劑相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥物 + 行為治療單獨(dú)藥物治療哌甲酯 單獨(dú)行為治療及以社區(qū)為基礎(chǔ)的治療有效并均優(yōu)于：The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 藥物治療是整個(gè)治療程序的基礎(chǔ)藥物治療行為治療藥物/行為聯(lián)合治療關(guān)于 ADHD的父母/患者教育 教育支持服務(wù)藥物治療的目標(biāo)是A、孩子安靜下來(lái)B、提高孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)C、恢復(fù)孩子的社會(huì)功能？問(wèn)題：AD

21、HD: 藥物治療的目標(biāo)核心癥狀: 注意力缺陷 、多動(dòng)、沖動(dòng)相關(guān)的障礙:學(xué)習(xí)成績(jī)低下、社會(huì)功能障礙/職業(yè)失敗共患疾病的類型:對(duì)立違抗、反社會(huì)、物質(zhì)濫用、情緒障礙和焦慮答案：！ 藥物治療的生物基礎(chǔ)ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問(wèn)題，而非結(jié)構(gòu)問(wèn)題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如果存在問(wèn)題的化學(xué)物質(zhì)沒(méi)有改變，其他的任何干預(yù)措施都不可能發(fā)揮療效受體突觸間隙神經(jīng)沖動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白去甲腎上腺素多巴胺 中國(guó)治療ADHD的現(xiàn)狀 Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP 中國(guó)ADHD藥物治療指南 各相

22、關(guān)學(xué)科的醫(yī)生兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制定一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃； 主管醫(yī)生、家長(zhǎng)、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對(duì)每一個(gè)體，明確一個(gè)恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療； 臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物和/或行為治療來(lái)改善ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后； 中國(guó)ADHD藥物治療指南假設(shè)為ADHD患兒選擇的治療方案沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)價(jià)初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當(dāng)、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等；臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)ADHD患兒定期進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪。通過(guò)從家長(zhǎng)、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反應(yīng)。神

23、經(jīng)興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： 短效哌甲酯 長(zhǎng)效哌甲酯控釋劑 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：托莫西汀、可樂(lè)定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， 主要用于共患病和共患癥狀的治療。 ADHD藥物治療與管理 ADHD藥物治療與管理建議用要從小劑量開(kāi)始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時(shí)，考慮現(xiàn)有劑量水平是否合適？理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑量達(dá)到最大療效的同時(shí)，盡量避免副作用的出現(xiàn)如果一種藥物最大劑量仍然無(wú)效，考慮換藥，同時(shí)考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神癥狀。ADHD 藥物治療效果010080604020有效者百分比哌甲酯安非他明匹

24、莫林三環(huán)類抗抑郁藥安非他酮單胺氧化酶抑制劑可樂(lè)定/胍法辛Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA. 中樞興奮劑治療療效對(duì)比中樞興奮劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國(guó)內(nèi)沒(méi)有療效不夠穩(wěn)定持久，起效慢 控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國(guó)內(nèi)沒(méi)有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國(guó)內(nèi)沒(méi)

25、有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性 中樞興奮劑作用機(jī)制vv儲(chǔ)存囊泡多巴胺 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.哌甲酯阻斷再攝取去甲腎上腺素 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白劑量轉(zhuǎn)換推薦方案推薦的轉(zhuǎn)換劑量正在使用的哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑的處方劑量哌甲酯控釋劑提供的初始劑量哌甲酯控釋劑提供的控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mg bid5mg tid18mg qam4mg14mg1910mg bid10mg

26、 tid36mg qam8mg28mg5515mg bid15mg tid54mg qam12mg42mg26哌甲酯控釋劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76. *在一項(xiàng)劑量滴定研究中，99個(gè)612歲的ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定，其中95個(gè)患兒(96)成功滴定至可耐受的有效劑量。 非中樞興奮劑治療ADHD中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑：托莫西汀-腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定抗抑郁藥：三環(huán)類TCAs：丙咪嗪選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs：舍曲林、氟伏沙明安非他酮: 托莫西汀 適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的

27、ADHD。 不良反應(yīng)：在臨床試驗(yàn)中，導(dǎo)致患者中途退出的最常見(jiàn)原因包括患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史的患者，心率過(guò)快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，應(yīng)向醫(yī)師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)散瞳癥的危險(xiǎn)性會(huì)因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑MAOI合用；假設(shè)必須給予MAOI，那么應(yīng)在停用該藥至少兩周后才可使用。對(duì)該藥或抑制劑中其他組份過(guò)敏者禁用。 托莫西汀藥理特點(diǎn) 托莫西汀與哌甲酯療效相當(dāng) 托莫西汀的使用方法劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg

28、、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對(duì)于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為，3天后增加至，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過(guò)或100mg。另外對(duì)于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標(biāo)計(jì)量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過(guò)100mg。該品停藥時(shí)不必逐漸減量。 -腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定 可樂(lè)定是作用于中樞的抗高血壓藥。經(jīng)美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)的僅有的治療適應(yīng)癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始在臨床上用于治療抽動(dòng)障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙,臨床效果可達(dá)到60%-70%,但在兒童中使用的安全性和有效性尚缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的資料。 三環(huán)類抗抑郁劑治療兒童ADHD 盡管三環(huán)類抗