產(chǎn)后發(fā)熱呂永

1、產(chǎn)后發(fā)熱山東中醫(yī)藥高等?？茖W校呂永赟2 目的要求 1、掌握產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治， 重點掌握感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療 2、熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機 3、理解產(chǎn)后發(fā)熱的預防和預后3 概述1、定義：產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它病癥者，稱之。本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參，可危及產(chǎn)婦生命，為死亡的四大原因之一，發(fā)病率為172。42、特點： 時間性：產(chǎn)褥期內(nèi)，多在產(chǎn)后24小時以后的10日多見。 特殊內(nèi)環(huán)境 ：多虛多瘀，血室正開 熱型不一: 外感風寒，邪火內(nèi)盛，水虧陰虛，勞倦虛煩，去血過多等。 可伴有生殖道及全身病癥: 53、沿革 產(chǎn)后發(fā)熱的記述最早見于：

2、戰(zhàn)國時代?內(nèi)經(jīng)素問? “乳子而病熱。 漢代?金匱要略?產(chǎn)后病有4條經(jīng)文論治產(chǎn)后發(fā)熱,占主要地位：分別為大承氣湯、陽旦湯、竹葉湯證治，并在雜病中提出“熱入血室病證及小柴胡湯治之。 6宋代?婦人大全良方? 首見“產(chǎn)后發(fā)熱病名 明確產(chǎn)后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機理 “當作熱入血室治之明代?婦人規(guī)?最全面闡述產(chǎn)后發(fā)熱的辯證論治。清代?張氏醫(yī)通?提出“三沖、“ 三急的危急重癥。 ?醫(yī)宗金鑒?提出“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端 。 葉天士、吳又可論產(chǎn)后發(fā)熱列入到溫病學中或熱入血室論治。1964年版?中醫(yī)婦科學產(chǎn)后發(fā)熱?編入“感染邪毒型，一直沿用至今。7病因病機 臨產(chǎn) 貧血、體虛感染邪毒 邪毒入胞（血室正開） 或產(chǎn)傷創(chuàng)

3、口正邪交爭 房事 早破水消毒不嚴 產(chǎn)道損傷 邪侵全身 （正虛邪盛） 產(chǎn)時 失血過多 陰道異物 胎衣殘留 產(chǎn)后下陰護理不潔 產(chǎn)后百脈空虛外感六淫 外 感 風/寒/熱/暑 營衛(wèi)不和 產(chǎn)前失血、貧血 血 虛 陽無所附 陰虛內(nèi)熱 產(chǎn)時、產(chǎn)后失血過多 產(chǎn)后脾胃虛弱 惡露不暢 血 瘀敗血阻礙 氣機胎衣殘留營衛(wèi)不通七情內(nèi)傷 寒、熱、虛致瘀 產(chǎn) 后 發(fā) 熱8 診斷與鑒別診斷 1、診斷： 病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產(chǎn)程不順，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng) 護理不潔；產(chǎn)后失血過多，產(chǎn)后不禁房事，外感， 情志不遂史等 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，伴全身及生殖道病癥 檢查：關(guān)鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥威脅產(chǎn)婦生命。 婦科檢查:可發(fā)現(xiàn)生殖器

4、官感染體征等 輔助檢查：血分析、胸透； 血液、陰道或?qū)m腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏； B超：宮腔有無殘留胎盤胎 ,盆腔有無膿腫。 產(chǎn)褥感染可出現(xiàn)生殖道全身膿毒敗血癥等。請看圖片：9 2、鑒別診斷蒸乳發(fā)熱、乳癰發(fā)熱、產(chǎn)后小便淋痛 菌血癥、敗血性肺炎宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 血栓性靜脈炎、雙側(cè)股白腫 敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、眼、關(guān)節(jié)或其他器官。 10生殖器官感染途徑圖1 粘膜上行性感染圖3 血循感染圖2 淋巴性感染1112急性輸卵管炎13深部靜脈血栓形成14血 栓 性 靜 脈 炎15辨證論治辨證要點： 熱型、 腹痛、惡露 王淑貞?實用婦產(chǎn)科學?P458指出： “約有13

5、12產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)的病癥并 不是發(fā)熱。據(jù)國外報導44例死于陰道分娩的敗血癥 患者，首先出現(xiàn)的病癥是惡露異常，接著才出現(xiàn)的 病癥是發(fā)熱；死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者，首先出 現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎病癥。治療原那么：以調(diào)氣血，和營衛(wèi)為主 危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救 161、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律) 主證：+全身感染病癥及舌脈 熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn) 腹痛:多在下腹全腹壓痛、反跳痛、 惡露:異常、色紫暗如敗醬，有臭氣 +熱毒證:煩躁口渴，小便短赤，大便秘結(jié) 舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。17治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥： (1) 解毒活血湯?醫(yī)林改錯?加銀花、黃芩、益母草 (2)

6、 五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益 母草 。 大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通 腑。 藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內(nèi)毒素，早期應用阻止 病情開展。 (3) 下腹外敷雙柏散隨證治療： (1)假設(shè)高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而 數(shù)，治宜清熱除煩、益氣生津。 方：白虎加人參湯。 (2)陽明腑實，熱結(jié)在里，治宜急下存陰。 方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。 (3)熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。 方：清營湯。18 (4)熱陷心包，高熱不退，中醫(yī)治宜清熱解毒、清心開竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開靈之類。 補充：盆腔血栓性靜脈炎產(chǎn)后發(fā)熱714天，抗 感染治療無效、弛張熱、

7、白細胞升高、下肢腫、硬、瘀、痛脈痹中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡抵當湯、四妙勇安湯加減。 西醫(yī)認為多為內(nèi)源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復達欣、菌必治，短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。 盆腔膿腫及胎盤殘留的處理。 192、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參 考內(nèi)科學)，但由于產(chǎn)后外感發(fā)熱的內(nèi)環(huán)境不同， 有自身特點： 1、外邪常留少陽 產(chǎn)后百脈空虛 惡露未凈，熱入血室 臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱。 如羅元愷教授用此方經(jīng)歷: 舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。

8、 需用小柴胡退熱時,柴胡重用12-25克 熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子參易黨參去大棗20 （2）、常兼胃腸積熱，適加清胃腸積熱之品以消導。如銀花、連翹、內(nèi)金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。 （3）、常兼瘀血內(nèi)阻，熱與血結(jié)，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。 （4）產(chǎn)后中暑參考溫病學。 （5）、?？芍庐a(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛。21 三、血虛型 主證： 身有微熱+血虛證 治那么：補血益氣，和營退熱 方藥：(1)八珍湯加黃芪地骨皮 (2)補中益氣湯(甘溫除熱) (3)陰虛用加減一陰煎 四、血瘀型 主證：寒熱時作十血瘀證 治那么：活血化瘀，和營除熱 主方：生化湯+丹

9、皮、益母草、白薇、三七、丹參 22危重癥處理1、產(chǎn)褥感染支持療法 抗感染 雙黃連、穿琥寧、醒腦靜 急重證中西醫(yī)結(jié)合2、產(chǎn)后中暑 迅速改善環(huán)境 糾正酸中毒體征 預防感染23預后與轉(zhuǎn)歸血虛、血瘀-癥情較輕外感-變化多，可內(nèi)傳，其中中暑發(fā)熱較重感染邪毒-最急最重，危及生命，可致殘疾24預防與調(diào)護見教材 P16125現(xiàn)代研究簡介1、發(fā)病特點討論2、辨證要點的研究3、退熱法研究4、危重病案總結(jié)報道5、發(fā)揮特長，防治結(jié)合(生化湯)6、中西醫(yī)結(jié)合揚長補短，搶救產(chǎn)褥感染26結(jié)語 1、本病以預防為主。 2、診斷強調(diào)“三審及西醫(yī)檢查。 3、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點。 治療遵循“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后的原那么。 4、臨床以感染邪毒最急最重，按衛(wèi)氣