全民健康生活方式調(diào)查問卷

1、全民健康生活方式調(diào)查問卷全民健康生活方式行動(dòng)調(diào)查日期：口口口年月日審核日期：口口口年口口 月日評(píng)估調(diào)查表調(diào)查員簽名：審核員簽名：1請(qǐng)將正確答案填寫在口中編碼：口口口口口口口口口口口口（編碼前六位為調(diào)查地點(diǎn)行政編碼，如：成都市武侯區(qū)的行政編 碼為* ；第七位為行動(dòng)開展編碼，即開展行動(dòng)的地區(qū)為1，未開展 行動(dòng)的地區(qū)為2；第八位為城鄉(xiāng)編碼，即居委會(huì)為1，村為2；后四位 為調(diào)查份數(shù)編碼，編碼順序?yàn)?001-9999）一、基本情況1.性別：男 女口 2.出生日期：口口口年月口口日3. 您的民族？ 口漢族壯族滿族回族苗族維吾爾族其他4. 您的婚姻狀況？ 未婚 已婚 喪偶 離異 不詳5.您的文化程度？ 口小

2、學(xué)及以下初中高中/技校/中專大專及大專以上 不詳6.您的職業(yè)？（如果已經(jīng)退休，請(qǐng)選擇退休前的職業(yè)）口 國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員軍人在 校學(xué)生不便分類的其他從業(yè)人員，請(qǐng)注明 7.您家每年收入（包括所有 舞等？不要包括步行。（只計(jì)算那些每次至少10 分鐘的活動(dòng)）。有，每周口天 沒有（請(qǐng)?zhí)羻栴}46,繼續(xù)回 答）45.在這幾天中，您每天進(jìn)行這些中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的時(shí)間為平均每天小時(shí)分鐘在過去7天中，您有幾天每次步行至少10分鐘？這里的步 行包括您工作時(shí)和在家中的步行，交通行程的

3、步行以及為了鍛煉身體 進(jìn)行的步行?？谟?，每周口天 沒有（請(qǐng)?zhí)羻栴}48,繼續(xù)回 答）在這幾天中，您每天步行的時(shí)間為：平均每天口小時(shí)口口 分鐘在過去7天中，您每天處于靜坐的時(shí)間（您在工作單位和家 中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書， 乘車等的時(shí)間）大約為：每天小時(shí)分鐘與一年前相比，您每周參加鍛煉的次數(shù)有無變化？ 口增加減少無變化您使用過計(jì)步器等步行指標(biāo)工具嗎？口經(jīng)常有偶爾沒有您知道成年人正常體重指數(shù)（BMI）的范圍嗎？ 口18.5- 23.924-27.9不知道52.您是否使用BMI尺子？ 口從未用過 偶爾用經(jīng)常用53.您知道健康腰圍嗎？（可多選，在選中的選項(xiàng)前面填“1”

4、，不 選填0，調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）小于85厘米（男）口小于90厘米（男）口小于80 厘米（女）口小于85厘米（女）口不知道54.您知道自己的 腰圍情況嗎？ 口正常偏胖不知道55.您是否使用腰圍尺？ 從未用過偶爾用經(jīng)常用您認(rèn)為超重和肥胖會(huì)有哪些危害？（可多選，在選中的選項(xiàng)前 面口填“1”，不選填0，調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）6口增加心腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn) 易引起肝膽疾病口易 患某些癌癥口可引起骨關(guān)節(jié)病變口降低生活質(zhì)量口使人自 卑口不知道您認(rèn)為您的體重情況怎么樣？ 口偏瘦正常偏胖 不知道58.您的身高（厘米）；體重（公斤）59.您有沒有自覺控制 體重？ 口有沒有吸煙會(huì)增加患哪些疾病的風(fēng)險(xiǎn)？（可多選，在選中的選

5、項(xiàng)前 面口填“1”，不選填0，調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）各種癌癥（尤其是肺癌）口心臟病口呼吸系統(tǒng)疾病 口中風(fēng)口不知道您現(xiàn)在吸煙嗎？ 口每天吸偶爾吸從來不吸酗酒有什么害處？（可多選，在選中的選項(xiàng)前面填“1”，不 選填0,調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）口酒精中毒口誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等 口易發(fā)生意外傷害口不知道您知道男性和女性健康飲酒的標(biāo)準(zhǔn)嗎？（成年男性飲用酒精 25克/天，相當(dāng)于750ml啤酒、250ml葡萄酒、38度白酒75克、高 度白酒50克;成年女性15克/天，相當(dāng)于啤酒450ml、葡萄酒150ml、 38度白酒50克）知道不知道口您平均每天飲多少酒？（按白酒酒精量計(jì)算）口口口四、 慢病防治您知道正常血壓值范圍嗎？ 口90/60mmHg 以下140/90mmHg 以下160/95mmHg 以下不知道您知道下列哪些因素與高血壓有關(guān)？（可多選，在選中的選項(xiàng) 前面填“1”，不選填0，調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）遺傳因素口肥胖口缺乏運(yùn)動(dòng)口高鹽飲食7口飲酒口精神緊張口吸煙口不知道您知道糖尿病有哪些常見癥狀？（可多選，在選中的選項(xiàng)前 面口填“1”，不選填0，調(diào)查員需逐項(xiàng)讀出）口口渴和口干口多飲口