妊娠合并糖尿病診治新進展課件

1、妊娠合并糖尿病診治新進展沈陽市婦女兒童保健中心 內(nèi) 容流行病學篩查流程規(guī)范治療分娩期處理 流行病學妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠:孕前已知糖尿?。═1，T2）妊娠期糖尿病:妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常（GDM）。包含三類人： 孕前漏診的T2型糖尿?。?0-20%） 孕期診斷糖尿病（80-90%） 糖耐量受損（GIGT）糖尿病對母兒危害程度發(fā)病時妊娠時期糖尿病病情程度血糖控制是否達標最主要和最常見的危害： 巨大兒肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)后出血 圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒慢性宮內(nèi)乏氧+分娩應激=死胎、新生兒窒息、新生兒死亡 新生兒低血糖、兒童腦損傷漏診或不認癥，過分強母乳喂養(yǎng) 先天畸形孕前糖尿

2、病漏診孕婦糖尿病篩查、營養(yǎng)指導和健康教育 避免胎兒畸形、過度肥胖； 減少死胎和損傷； 減少新生兒窒息和缺血缺氧性腦病、減少腦癱； 延緩母兒糖尿病的發(fā)生。篩查診治妊娠糖尿病意義篩查流程全國孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范婦產(chǎn)科學中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科診療規(guī)范遼寧省孕產(chǎn)婦保健手冊將妊娠糖尿病列為常規(guī)檢查項目 法律依據(jù)兩步法： 50克糖篩查 75g口服葡萄糖耐量試驗(75g OGTT)篩查方法有兩種一步法：75g口服葡萄糖耐量試驗(75g OGTT)異常個體化篩查方案-50克糖篩查（50g GCT）1.篩選對象：每例孕婦2.篩查時間：妊娠1224周（高危） 妊娠2428周（低危）3.糖粉：無水葡萄糖粉55克4.判斷標準

3、：7.8mmlo/L 50克糖篩查： 晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于300ml水中，510分鐘內(nèi)服完，1h后測血糖,若7.8mmol/L為陽性，需做確診檢查（75g OGTT）空腹可以提高準確率。前晚10時后禁食早晨8時左右空腹抽靜脈血75克葡萄糖粉溶于300毫升溫開水中，充分拌勻5-10分鐘內(nèi)服完，從喝第一口開始計時服糖后1、2小時分別抽靜脈血測血糖 75克OGTT：篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦50g糖篩查75gOGTTGDM或IGT2428周孕前肥胖、PCOS史2型糖尿病家族史孕婦體重增長過快（20斤）自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、足月新生兒RDS

4、分娩史和巨大兒史羊水過多、孕婦30歲陰道炎孕婦本人巨大兒+_50g糖篩查除外GDM+_ 血糖兩項異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h (8.6) mmol/L； 妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖 5.8mmol/L； 妊娠期50g 糖篩1小時11.1 mmol/L，并且空腹血糖5.8 mmol/L； 妊娠期糖耐量減低：75克糖耐量各項值中任何一項達到異常。診斷標準（符合下列任何一項標準）： (1)禁食1014h，最遲不超過上午9時。 (2)孕婦靜坐或稍微平地行走，不吸煙，不進食及飲料，可攝入水。 (3) 極少數(shù)人可致惡心、嘔吐，有嘔吐要改日重做。適當增加水量稀釋后減少惡心。 注意事項：

5、規(guī)范治療五件事 健康教育醫(yī)生用充裕時間向孕婦及家屬解釋清楚：什么是妊娠糖尿病哪些人容易得病為什么得病診斷標準對母兒危害配合治療中注意事項可能母兒結(jié)局妊娠糖尿病營養(yǎng)治療一般人群膳食+妊娠各期特點中國居民膳食指南（2019年）1.食物多樣，谷類為主，粗細搭配。2.多吃蔬菜水果和薯類。3. 每天吃奶類、大豆或其制品。4. 常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉。5. 減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食。中國居民膳食指南（2019年）6. 食不過量，天天運動，保持健康體重。7. 三餐分配要合理，零食要適當。8. 每天足量飲水，合理選擇飲料。9. 如飲酒應限量。10. 吃新鮮衛(wèi)生的食物。中國居民膳食寶塔醫(yī)學營養(yǎng)指導原則

6、總量控制-合理總熱量和三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素攝入量結(jié)構(gòu)調(diào)整-平衡膳食 限制脂肪攝入量 適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 主食適量，粗細搭配 無機鹽、維生素、膳食纖維合理充分少量多餐、定時定量，定期調(diào)整*飲食運動后血糖不達標，盡早及時使用胰島素孕前、孕期補充維生素和礦物質(zhì)孕前補充葉酸預防神經(jīng)管畸形和心臟病孕期20周后補充鈣劑孕期定期檢查B超早期發(fā)現(xiàn)畸形運動前提: 安全第一，最大限度地保證母兒安全。孕早期：防止流產(chǎn)。孕晚期：防止早產(chǎn)。一定要避免激烈的、大運動量的鍛煉。運動治療時間三：三餐后三：餐后三十分鐘三：每次三十分鐘以不出現(xiàn)宮縮為主 監(jiān)測孕期體重改變*孕早期：增長12 kg；*孕中期及孕晚期：每周增長0.30.5 kg

7、（肥胖者每周增長0.3 kg），總增長1012 kg（肥胖孕婦增長79 kg）。 孕期母兒監(jiān)護 內(nèi) 容孕婦監(jiān)護一般監(jiān)護血糖監(jiān)測 胎兒監(jiān)護胎兒生長監(jiān)護宮內(nèi)安危監(jiān)護胎兒成熟度監(jiān)護血糖監(jiān)測 時 間 確診的妊娠糖尿病孕婦在門診指導飲食和運動治療3-5天后血糖監(jiān)測 方 法 -四種糖化血紅蛋白動態(tài)血糖監(jiān)測 血糖儀測末梢指血尿糖和酮體糖化血紅蛋白（HbA1c）己糖（主要是葡萄糖）與血紅蛋白結(jié)合形成的產(chǎn)物。每一個紅細胞內(nèi)都有血紅蛋白，而紅細胞的壽命為120天，平均60天確診后完善輔助檢查,空腹做反應測定前23個月的平均血糖水平。糖化血紅蛋白的控制標準：6.0以下以后每1-2個月復查1776 1883 1922

8、 1977 1978 2019 驗尿尿糖試紙注射胰島素血糖儀胰島素泵療法動態(tài)血糖監(jiān)測糖尿病診治技術的發(fā)展 血糖儀測末梢指血血糖大輪廓試驗( 24小時內(nèi)7-8次) 三餐前30分 三餐后2小時 睡前（晚10點） 夜間12點-3點 每周1-2次尿糖和酮體測定 妊娠4個月后腎糖閾下降，許多糖耐量正常的孕婦尿糖可以陽性，血糖與尿糖不一致，不能用尿糖判斷孕期血糖控制情況。 每次產(chǎn)前檢查時化驗尿常規(guī)，可以發(fā)現(xiàn)尿酮體，及時診斷酮癥。監(jiān)測頻率飲食治療和運動治療方案制定和實施后注意血糖監(jiān)測結(jié)果，從而確定該方案是否適合該孕婦血糖不穩(wěn)定時,每周2次血糖控制達標后,妊娠20周內(nèi), 1次/2周 妊娠20周后, 1次/周妊

9、娠期血糖控制標準 時 間血糖 (mmol/L)血糖（mg/dl）空 腹3.3-5.660-100餐前30分鐘3.3-5.860-105餐后1小時5.6-7.8100-140餐后2小時4.4-6.780-120夜 間4.4-6.780-120注射胰島素1.營養(yǎng)+運動血糖不達標，盡早用。2.建議住院治療。3.個體化應用方案選擇。4.定期監(jiān)測血糖，2-3天調(diào)整劑量。5.交代病情，做好低血糖急救。胰島素初始劑量的確定 1.根據(jù)生理需要量估計：胰島素的分泌量約48u/天。從每日8單位開始。從小量開始，逐漸加量 2.根據(jù)病人的實際體重估計：初診時可按每0.2-0.8u/kg估計。 3.根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測的三

10、餐后血糖峰值（盡早達標）分娩期處理醫(yī)生具有火眼金睛孕期沒有參加糖尿病篩查懷疑巨大兒（宮高+腹圍140cm)孕婦肥胖(孕期體重增加超過30斤)新生兒體重超過4000克，具有糖尿病巨大兒的特征產(chǎn)前急查血糖時間允許： 75克糖耐量沒有條件： 空腹和餐后2小時血糖進入產(chǎn)程或急診剖宮產(chǎn)： 隨機指血分娩方式選擇孕前糖尿病易發(fā)生巨大兒和肩難產(chǎn)B超預測胎兒大小適當放寬剖宮產(chǎn)指征分娩期血糖監(jiān)護1-4小時測1次血糖血糖保持4.46.7mmol/L超標者靜脈滴注胰島素新生兒處理1.出生時留臍血查血糖，胰島素或C肽；2.按高危兒處理，查體及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形，如先心病、消化道畸形；3.生后30分鐘復查血糖，12小時內(nèi)每

11、2-4小時查一次血糖；4.足月新生兒2.2mmol/L診斷低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡狀，呼吸暫停、急促、休克、發(fā)紺和抽搐；新生兒處理5.出生1小時和24小時作紅細胞比容、Hb測定；6.常規(guī)查血鈣、鎂及膽紅素等；7.新生兒RDS預防：早產(chǎn)兒、孕期血糖未控制者，終止妊娠前，應用糖皮質(zhì)激素促肺成熟。8.新生兒低血糖預防和治療出生后半小時，10%葡萄糖5-10ml/kg.h口服，早開奶無效者：10%葡萄糖3-5ml/kg.h靜滴（緩）小結(jié)妊娠糖尿病危害胎兒、新生兒近期生命每個孕婦都應該篩查糖尿病篩查方法個體化規(guī)范化治療五件事注意識別急診分娩期孕婦中糖尿病提示新生兒科急救推薦參考書(章節(jié))妊娠合并糖尿病臨

12、床實踐指南(楊慧霞,人衛(wèi))妊娠合并糖尿病診療規(guī)范（草案）威廉姆斯產(chǎn)科學(21版)婦產(chǎn)科學（研究生、七版）中國居民膳食指南(2019)(中國營養(yǎng)學會)臨床營養(yǎng)學（李光輝、于康、陳偉）內(nèi)分泌學生理學、生物化學人際交流與咨詢技巧（王鳳蘭，北京大學）謝謝,請多指導聯(lián)系電話辦）yangliudodo163 ） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代

13、系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘

14、膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細胞浸潤，但胃腺體多屬正常這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當治療之后，炎癥可消退，但如治療不當，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴大，胃粘膜層有全層性細胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。

15、隨著纖維胃鏡的臨床應用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，對越來越多的胃炎有了較明確的認識。1982年，國內(nèi)胃炎會議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學大會上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學以病變部位為核心，確定3種基本診斷：急性胃炎；慢性胃炎；特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學描述，并對炎癥、活動度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 1慢性糜爛性胃炎 內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。 治療多為對癥治療，藥物包括制酸