ICU重癥監(jiān)護室的診治流程圖中文版

1、重癥監(jiān)護室的診治流程圖AlejandroC.Arroliga,MD重癥監(jiān)護室患者的管理非常復雜棘手，需要醫(yī)生在短時間內做出許多相關的診斷與治療的決定。過去5年里，在克利夫蘭診所的重癥監(jiān)護室一直使用下面這些流程，用于診斷和管理危重癥患者常見的癥狀。在呼吸科和危重癥團隊，尤其是PrasoonJain醫(yī)生的幫助下，這些流程得以進一步的發(fā)展。這些流程可作為一般指南使用，但不能替代可靠的臨床檢查。除了流程中常規(guī)的方法，也不能忽視患者的個體化需求。但是，我們相信流程會幫助醫(yī)生減少他們在匆忙瞬間所做的錯誤的決定的發(fā)生率。該項工作需要不斷地改進更新，因此歡迎您提寶貴意見。ICU患者的護理:核對表的使用ICU高

2、鈉血癥低氧血癥的管理低鉀血癥（K5.0mmol/L）酸堿平衡紊亂的診斷方法-1低鎂血癥酸堿平衡紊亂的診斷方法-2高鈣血癥酸堿平衡紊亂的診斷方法-3低磷血癥ICU患者代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒機械通氣的使用DVT的診斷方法內科ICU神經肌肉阻滯的指南肺栓塞的診斷方法插管患者煩躁的管理深靜脈血栓的預防脫機靜脈血栓的初期管理內科ICU患者的鎮(zhèn)靜指南ICU患者急性腎功能衰竭機械通氣過程中的ARDS靜脈血栓和肝素誘導的血小板減少癥患者的治療方法管飼的指南非插管患者煩躁的管理血流動力學監(jiān)測ICU患者的發(fā)熱低血壓和休克ICU患者中毒的治療低鈉血癥(NA90%繼續(xù)給氧是供氧情況下治療潛在的誘因SpO290%

3、密切監(jiān)測否精神狀態(tài)改變血流動力學不穩(wěn)定插管機械通氣無改變惡化或不耐受COPD：急性加重?遵醫(yī)囑每0.5-1h給予-2受體激動劑或噴霧劑?遵醫(yī)囑給予異丙托溴銨4噴或噴霧劑Q4h?甲強龍?氨茶堿：0.5mg/kg/h維持，負荷劑量5mg/kg?抗生素精神狀態(tài)正常血流動力學穩(wěn)定考慮NIPPP例如BIPAP改善ARDS?機械通氣?鎮(zhèn)靜?PEEP?治療潛在病因?避免液體過量?考慮納入研究插管心源性肺水腫?端坐體位?嗎啡2-5mgIV緊急情況下多進行選擇性插管。是否插管不只是看?速尿40mgIV?硝酸甘油舌下含服ABG的結果。插管的適應癥包括：?硝酸甘油IV：缺血如果沒有緩解：?精神狀態(tài)改變?硝普鈉?明顯

4、的呼吸急促?多巴酚丁胺IV2.5-15mg/kg/min?呼吸肌疲勞?如果利尿無效考慮透析?難治的低氧血癥?IABP?氣道保護?機械通氣和應用PEEP低氧血癥的診斷方法增加PaCO2增加II型呼吸衰竭正常COPD加重低氧血癥PA-aO2正?；蚱虲XR正常呼吸性酸中毒睡眠呼吸暫停鎮(zhèn)靜劑過量神經肌肉無力中樞性低通氣不正常有癥狀的哮喘考慮肺栓塞中心性浸潤彌散性浸潤肺炎臨床表現(xiàn)肺不張血液動力學監(jiān)測PAOP16CI正常CI低ARDS心源性肺水腫酸堿平穩(wěn)紊亂的診斷方法-1降低酸中毒PH正常降低PaCO2正常HCO3正常HCO3降低代謝性酸中毒和/或酸堿平衡呼吸性堿中毒正常pH：酸中毒：pH7.45正常P

5、aCO2：35-45mmHg正常HCO3：22-26mmol/L陰離子間隙（AG）：Na-（CL+HCO3）正常AG：8-12剩余AG=測得的AG-正常AGDeltaHCO3=正常HCO3-測量的HCO3升高堿中毒升高HCO3升高呼吸性酸中毒和/或代謝性堿中毒三種酸堿平衡紊亂的診斷法則1：三種酸堿平衡紊亂包含：伴原發(fā)性呼吸系統(tǒng)功能紊亂的代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不能并存。法則2：對于高AG性酸中毒，AG每增加一個單位，血清HCO3就會下降1mmol/L。此聯(lián)系有助于區(qū)分混合性代謝性酸中毒和堿中毒。計算DeltaAG計算DeltaHCO3如果剩余AGHCO3：在原發(fā)高

6、AG代謝性酸中毒基礎上疊加代謝性堿中毒。如果剩余AG35，考慮代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。法則4：代謝性酸中毒患者，如果剩余AG+測量HCO330，那么有潛在的代謝性堿中毒；如果預期值降預期值PaCO2增加HCO3下降是預期值預期值預期值預期值代謝性代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒的代償方式HCO3每增加一個單位mmol/L，PaCO2增加0.6mmHg呼吸性堿中毒的代償方式急性：PaCO2每下降10mmHg，HCO3就會下降2mmol/L慢性：PaCO2每下降10mmHg，HCO3就會下降4-5mm

7、ol/LICU患者的代謝性酸中毒既往史和體格檢查考慮是否為糖尿病，腎功能衰竭，休克和中毒實驗室檢查AG酸中毒非AG酸中毒?ABG?電解質?血糖?血清酮?BUN/肌酐?血清乳酸?毒理學檢查酮癥酸中毒腹瀉尿毒癥腎小管性酸中毒水楊酸類輸尿管-乙狀結腸切開術甲醇TPN乙醛乙酰唑胺未知的毒素乳酸酸中毒治療潛在的病因如果pH1升），急性胰腺炎，嚴重腹脹。內科ICU患者的營養(yǎng)管理卡路里：Harris-Benedict等式男性：BEE=66.5（13.8體重(kg)）（5身高(cm)）6.8年齡女性：BEE=66.5（9.6體重(kg)）（1.8身高(cm)）4.7年齡總能量消耗（TEE）=BEE1.2壓力因

8、子壓力因子：無：手術：感染：發(fā)熱：蛋白質：1gm氮/150Kcal（1gm氮=6.25gm蛋白）氮平衡研究：每2周檢查尿液尿素氮氮平衡=吸收氮（排出氮4）結果：2gm=正氮平衡轉鐵蛋白：每周一檢查血流動力學監(jiān)測PAOP低正常高灌輸量肺水腫正常心輸出量心輸出量心輸出量速尿靈硝酸甘油低低MAP正常接近低值多巴胺多巴酚丁胺血管舒張藥維持最佳的PAOPDO2=COCaO2:500-700ml/minCaO2=（1.36HbSaO2）（PaO20.003）VO2=COC（A-VO2）10:110-160ml/minC（A-VO2）=5萃取率（ER）=VO2/DO2:22-32%混合靜脈血氧飽和度=68-

9、75%混合靜脈血氧:33-53mmHg多巴胺：5-20mg/kg/min多巴酚丁胺：5-20mg/kg/min去甲腎上腺素：2-80mg/min（以0.5-1.0mg/min開始）腎上腺素：1-200mg/min硝酸甘油：10-300mg/min（以10-20mg/min開始）硝普鈉：（以0.1mg/kg/min開始）SwanGanz數(shù)據(jù)：原因DO2VO2O2ER原因PAOPCOSVR低血容量低低高失血性低低高心源性高低高Sepsis高高低血管源性低高低(如Sepsis)低血壓和休克的管理生理鹽水500mlIV臨床評估回顧用藥史保證足夠的靜脈通路評估胃腸道出血腹瀉否是液體復蘇低血壓糾正了？評估

10、水化作用仍然低血壓？否評估病因觀察容量問題是通氣問題繼續(xù)液體復蘇加用多巴胺或去甲腎上腺素尋找原因泵血問題SepsisiEKG，心肌酶譜陽性，室壁運動異常EKG心肌酶譜心臟超聲Swan-Ganz導管R/OMI，PE心臟填塞心超：舒張壓接近收縮壓，右心室舒張期無充盈心緩慢型心律失常律阿托品失起搏器常快速型心律失常DC休克抗心律失常藥通氣血流掃描，雙相超聲，右心室擴張R/O自主PEEP，氣胸心肌梗塞心臟填塞肺栓塞低鈉血癥（Na295mOsm/kg）假性低鈉血癥高滲性低鈉血癥檢查：低（200，尿Na？尿na20）甲減20mmol/腎上腺功能不全LL藥物20mmol/20mmol/胃腸道丟失腎臟丟失利尿

11、劑（晚期）利尿劑（早期）限水，腎臟疾病肝臟疾病潛在病因治療心衰致死性低鈉血癥可用高滲生理鹽水等張液體替代限水和利尿高滲生理鹽水治療低鈉血癥適應癥：嚴重的低鈉血癥，出現(xiàn)致命癥狀，比如癲癇糾正的速率：不超過2.5mmol/l/h或者15mmol/l/d計算：需補充的鈉量=0.6體重（kg）（血鈉正常值-血鈉測得值）1Lit3%NaCL=513mmolNaCL3%NaCL每毫升需要量=（mmolNaCL需要量1000）/513輸注速率：調整至每小時增加1-2.5mmol/L的鈉化驗檢查：血Naq4h胃腸道出血評估氣道，如果不能保護氣道，就插管評估循環(huán)，在大靜脈建立通路，至少2路18或16號的靜脈留置

12、針。若大出血，留置有肺動脈導管換能器的中心靜脈通路病史和體格檢查CBC,PT/PTT，血型和血交叉患者低血壓？如果是，給予生理鹽水500ml直至平均動脈壓為70留置鼻胃管洗胃咖啡樣物質引出洗胃1升后，仍有鮮紅色液體引出，消化內科會診，行急診胃鏡沒有活動性出血。消化內科會診，考慮急診胃鏡。經驗性H2受體治療。沒有發(fā)現(xiàn)出血點考慮下消化道出血如果仍出血，考慮標記紅細胞掃描或血管造影發(fā)現(xiàn)出血點消化性潰瘍，使用H2靜脈曲張出血，受體阻滯劑或奧美使用奧曲肽。拉唑，住ICU監(jiān)護輸FFP糾正凝血障礙若再出血，再次內鏡檢查ICU高鈉血癥診斷方法少多尿量尿滲透壓尿滲透壓高低滲性液體丟失：低高隱性丟失糖尿病胃腸道丟

13、失滲透性利尿尿崩癥腎前性丟失，如利尿對DDAVP有反應？有沒有中樞性腎源性糖尿病糖尿病尿崩癥尿崩癥ICU高鈉血癥的常見原因：腹瀉乳果糖治療利尿劑隱性蒸發(fā)滲透性利尿糾正高鈉血癥計算TBW計算DBWBWD=DBWTBW除維持液體外還需補充BWD液體的選擇：少尿/低血壓患者：生理鹽水穩(wěn)定患者：D5W糾正的速率：24小時內補充50%的BWD剩下的在24-48H補充后續(xù)治療1.監(jiān)測血清鈉q6h2.降低血漿滲透壓的速率不要超過1mosml/kg實際體液（CBW）=0.6體重（kg）（女性和惡病質患者為0.4-0.5）理想體液（DBW）=血Na+/140CBW體液不足（BWD）=DBWCBW低鉀血癥（K3.

14、5）低鉀血癥K3.5丟失增加檢查尿K鉀分布異常：急性髓細胞性白血病，堿中毒，胰島素過量，高血糖，周期性癱瘓，B12治療尿K10，非腎性丟失腹瀉，膽汁丟失小腸瘺，濫用瀉藥HTN高醛固酮血癥測血漿腎素升高下降繼發(fā)性高醛固酮原發(fā)性高醛固酮治療尋找并糾正病因補充鎂檢查監(jiān)護儀口服KCL40mmol靜脈注射KCL40mmol，以10mmol/h的速度若血鉀20，腎性丟失測量血壓下降RTA1，RTA210巴特綜合征利尿劑血壓正常的高醛固酮血癥高鉀血癥（K5.0mmol/L）高鉀血癥K5.0mmol/L鉀攝取過多（尿K50mmol/L）含鉀補充劑含鉀青霉素庫存血鹽替代品治療治療潛在原因限制外源性鉀不使用保鉀藥

15、物K6行EKG檢查葡萄糖酸鈣2amps.I/VD501amp/10U胰島素I/VNaHCO31-2amps.I/V超過5-10分鐘降鉀樹脂30-60gm口服呋塞米行透析治療復測鉀B受體拮抗劑吸入假性高鉀血癥：溶血白細胞增多癥血小板增多癥檢測血鉀從細胞內轉移到細胞外酸中毒重度的分解代謝橫紋肌溶解組織壞死胰島素缺乏鹽皮質激素缺乏（腎上腺功能不全，低腎素血癥，低醛固酮血癥）周期性麻痹醛固酮拮抗劑洋地黃中毒琥珀酰膽堿B-受體阻滯劑兒茶酚胺缺乏高滲血癥鉀排泄減少（尿K50mmol/L）腎功能衰竭少尿腎小管疾病保鉀利尿劑低醛固酮血癥環(huán)孢菌素ACEINSAIDS低鎂血癥正常血清鎂考慮鎂殘留試驗24小時尿鎂正

16、常增加正常鎂消耗鎂狀態(tài)鎂替換鎂替換1.5-2.0水平Mg2.0gIVq8h3次若腎功能不全，使用更低劑量3-5mmol/d）（2mmol/L無癥狀，可口服治療血清磷2mmol/L有癥狀，不可口服治療磷酸鹽替換法2mmol/L：15MmolesIV含Na或K的磷酸鹽持續(xù)2小時以上，磷酸鹽2#bid接下來6小時內需要監(jiān)測的參數(shù)：1.高磷血癥2.低鈣抽搐3.腎衰（如尿量）4.血流動力學不穩(wěn)定（如低血壓，EKG異常）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實驗室檢查CBCSMA17血清酮ABG胸片EKG監(jiān)測指測血糖q1hSMA7q2h血清酮q4-6h尿量心律失常血流動力學監(jiān)測CHF、少尿診斷病史：惡心，嘔吐，腹痛，

17、多尿，煩渴，乏力，高陰離子間隙酸中毒，血清酮、血糖升高處理措施液體替換療法注射胰島素補鉀碳酸氫鹽替換補充磷酸鹽抗生素治療密切監(jiān)護警惕并發(fā)癥有無誘發(fā)因素？胰島素治療不充分感染應激心肌梗死懷孕胰腺炎并發(fā)癥乳酸酸中毒腦水腫動脈血栓形成電解質失衡液體不足液體過量低血糖DIC毛霉菌病急性胃擴張液體替換療法初始補液體：NS1L/h繼續(xù)積極補液直至正常容量維持量：0.45NS150-250ml/h胰島素的使用：只用常規(guī)胰島素（RI）初始劑量：10-20UIV維持劑量：6-10U/h靜脈輸注懷疑胰島素抵抗時增加50-100%的量當BG為200-250mg/dl，D5或D10/0.45NSHCO315mmol/

18、L時，逐漸減少1-2鉀替代療法碳酸氫鹽的使用DKA伴休克幾乎所有DKA患者都低鉀昏迷應該在2小時內開始鉀替代療法pH90%敏感性-遠側DVT50%PPV90%靜脈造影術近端靜脈加壓超聲成像正常異常正常異持續(xù)靜脈內充（可能誤診5%的DVT）排除DVT常盈缺損2視野第2天和第7天異常重復靜脈加壓超聲成像（USS）診斷DVT如果DVT可能性低或血清D二聚體正常，第2天和7天重復USS/IPG是不可取的。高度懷疑3個主要因素+無其它診斷；2個主要因素+2個次要因素+無其它診斷；低度懷疑1個主要因素+2個次要因素+有可解釋的診斷1個主要因素+1個次要因素+無其它診斷沒有主要因素+無關的次正常排除DVT易

19、導致DVT的臨床癥狀主要因素活動性腫瘤（持續(xù)治療，最近6個月在治療，姑息性治療）麻痹、麻痹性癡呆，近期腿或足制動近期床上休息3d，最近4周進行過大手術大腿或小腿腫脹脛骨粗隆以下10cm測量的小腿圍比正常側腫脹超過3cm以上支持DVT的強有力的證據(jù)（超過2個一級相關因素）次要因素要因素+無關的可解釋的患肢近期有創(chuàng)傷史（60天）診斷患肢有凹陷性水腫患肢腫脹、淺靜脈曲張最近6個月有住院史紅斑肺栓塞的診斷方法懷疑肺栓塞肺通氣灌注掃描高度懷疑無診斷結果異常診斷肺栓塞雙重USS/DVT或IPG正常臨床高度懷疑，血流動力學是否穩(wěn)定？正常排除肺栓塞是否肺血管造影ECHORV異常？是否14天后再次行雙重USS或

20、IPG沒有診斷結果，是指發(fā)生肺栓塞的可能性中等或較低，或不高度懷疑發(fā)生肺栓塞。深靜脈血栓的預防臨床情況推薦的預防措施一般手術病人40歲，沒有危險因素早期使用彈力襪，或者小劑量的肝素皮下注射BID，或間歇使用下肢血栓儀40歲，存在危險因素小劑量肝素（每8小時）或低分子肝素40歲，存在危險因素，切口潛在并發(fā)葡萄聚糖或間歇使用下肢血栓儀血腫或感染的高風險40歲，多危險因素間歇使用下肢血栓儀+小劑量肝素或低分子肝素或葡萄聚糖整形外科手術患者髖關節(jié)置換髖關節(jié)骨折膝關節(jié)手術神經外科手術患者臨床狀況心肌梗塞華法林或低分子肝素或小劑量肝素PTT調整到正常值的上限）間歇使用下肢血栓儀間歇使用下肢血栓儀如果未使用

21、大劑量的肝素，就用小劑量的肝素CHF+或者肺部感染小劑量肝素伴有下肢癱瘓的缺血性CVA小劑量肝素或者低分子肝素靜脈淤血但未制動的患者小劑量肝素華法林1mg/天長期留置中心靜脈導管靜脈血栓的危險因素由于長期制動引起的靜脈淤血剖腹產術靜脈血栓形成的前期病態(tài)肥胖CHF高齡靜脈曲張口服避孕藥惡性腫瘤GA手術大于30分鐘蛋白質C.蛋白質S.抗凝血酶3缺乏&APL綜合征骨盆和LE手術骨髓增殖性疾病懷孕/產后根據(jù)患者的個人情況和臨床病情，預防措施應該個性化。靜脈血栓的早期治療沒有有無可靠試驗考慮其它診斷支持該診斷？有是是否抗凝治IVC濾器療的禁忌？否由于肺栓塞，或廣泛髂股深靜脈血栓出現(xiàn)，或擴張性右心室的超聲

22、證據(jù)，導致的血流動力學不穩(wěn)定？是否24小時內靜脈注射肝素，或溶栓治療的是皮下注射低分子肝素禁忌癥？（1mg/kg,Q12h），加口服抗凝治療否以下情況出現(xiàn)時，停用肝素：1.肝素使用4天，并且考慮溶栓加抗凝2.連續(xù)兩天監(jiān)測INR2.0體重計算表初始劑量為80U/Kg，維持劑量為18U/h，監(jiān)測APTTq6h，按如下調整肝素劑量：測量值調整方法APTT1.5-2.3對照值無改變APTT71-90秒/2.3-3.0對照值以2U/Kg/h減少維持劑量APTT90秒/3對照值停止1h，然后以3U/Kg/h減少靜脈維持劑量ICU急性腎功能衰竭ICU急性腎功能衰竭排除阻塞性低血容量沒有腎性氮質血癥紅細胞管型

23、異形紅細胞Uosm500FENa1病史、體格檢查回顧用藥史送檢尿液電解質和滲透比尿沉淀物血清電解質留置導尿管，行腎臟超聲沒有阻塞？臨床證據(jù)有FENa500少量透明管型色素顆粒管型嗜酸性粒細胞尿皮疹Uosm350Uosm1FENa1評估容量，監(jiān)測尿量調整藥物劑量避免腎毒性藥物泌尿科會診有腎后性氮質血癥有腎前性氮質血癥CHF的臨床癥狀有沒有血流動力補液學監(jiān)測急性腎小腎小球腎炎管壞死間質性腎炎最佳的心輸出量和血管內容量腎內科會診觀察尿量，腎功能，血清電解質靜脈血栓和肝素誘導的血小板減少癥患者的治療在肝素治療后的第五天血小板數(shù)量下降（100,000/dl或者較基線下降50%），或近期接觸肝素史停用肝素

24、已經形成的靜脈血栓在增大或形成新的動脈血栓否是使用華法林，靜脈動脈INR保持在治療范圍內24小時IVC濾器、速效抗否速效抗凝劑凝劑或者兩者同時和華法林使用，和華法林是考慮低分子肝素繼續(xù)華法林治療或者肝素非插管患者煩躁的管理病史和體格檢查有有無神經系統(tǒng)癥狀？立即行頭顱CT；停用抗凝劑如果出血，請神經外如果無出血，科會診有梗塞嗎？有沒有請神經內科會排除藥物或診，考慮抗凝代謝性原因沒有1.麻醉劑或苯二氮卓類過量？2.苯二氮類或麻醉劑的戒斷作用？是否調整鎮(zhèn)靜檢查電解質、劑量氧合、肝功能；使用納洛酮和氟馬西尼；送檢尿和血的毒理學檢查如果是上述如果不是上原因，糾正述原因，考代謝性異慮MRI看是常，去除可否為腦梗能的藥物原因如果陰性，行EEG，排除非強迫性癲癇糾正并監(jiān)測如果檢查電解質的異都正常，行常；頭顱CT掃毒理學檢查描，以排除陽性者，給硬膜下血予解毒劑腫如果陰性，如果是硬膜行腰穿下血腫，請神經外科會診如果陽性，腦膜炎治療ICU發(fā)熱患者的處理病史和體格檢查（