兒童支氣管哮喘(兒科班)課件

1、TBL教學兒童支氣管哮喘時間安排簡要介紹兒童支氣管哮喘概況及課堂要求 5 個人測試（20題） 10小組測試 （10題） 25應用性練習 （5題） 30 總結兒童支氣管哮喘臨床診斷和治療要點 10 兒童支氣管哮喘Bronchial Asthma in children溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科張海鄰大綱要求掌握支氣管哮喘的臨床表現、診斷和治療。熟悉支氣管哮喘的預防復發(fā)。了解支氣管哮喘的病因及發(fā)病機制。 中國:0.74%-4.52%加拿大:8%美國:3.1%-7.6%歐洲:2%-18%全球有哮喘患者1.5億以上兒童哮喘占35%以上中國估計有哮喘患者約3,000萬支氣管哮喘的流行病學（Epid

2、emiology ）浙江2.14%3.33%澳大利亞15.7% 中國:36.7/10萬澳大利亞:3.8/10萬加拿大:1.6/10萬阿爾巴尼亞:20.8/10萬哥斯達黎加:3.9/10萬俄羅斯:28.6/10萬支氣管哮喘的流行病學（Epidemiology ）1977年-1984年總死亡率增加2倍（0.6/10萬-1.1/10萬）支氣管哮喘的定義（Definition）可逆性氣流受限（ reversibility）炎性細胞、氣道結構細胞和細胞組分共同參與氣道高反應性（hyper-reactivity）癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀反復發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數患兒可經治療緩解或自

3、行緩解氣道慢性炎癥性疾?。╟hronic inflammation）發(fā)病機制（Pathogenesis）遺傳因素-多基因遺傳病免疫因素神經、精神和內分泌因素誘發(fā)因素遺傳因素（Heredity ）粘液分泌過多嗜酸性細胞Th2 細胞血管擴張新血管形成氣道重塑血漿滲出水腫形成主要堿基蛋白嗜酸細胞陽離子蛋白嗜酸細胞趨化因子嗜酸細胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生上皮脫落神經激活 抗原肥大細胞B細胞IgEIL-4組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子慢性炎癥氣道高反應IL-5、3VCAM-1免疫機制（Immunology）IL-4IL-5IL-10I

4、L-13Th2Th1BBIL-2IL-12IFN gTNFbIgG, IgMIgETh2Th1胎兒期Th2優(yōu)勢表達衛(wèi)生假設（Hygiene hypothesis ）正常人Th1優(yōu)勢表達神經、內分泌因素（Nervous and endocrine ）腎上腺素能受體功能低下迷走神經張力亢進非腎上腺素能非迷走神經功能障礙氣道感覺神經分泌的神經激肽改變部分患兒與情緒有關內分泌紊亂：甲亢、月經誘發(fā)因素（Trigger）呼吸道感染：病毒、支原體變應原：螨、花粉、動物皮毛、蟑螂等飲食：牛奶、雞蛋白、堅果、海鮮等空氣污染：室外、吸煙地理因素和氣候改變其他：運動、藥物兒童支氣管哮喘的診斷哮喘的診斷標準（1）：具

5、備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染及運動等有關，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘診斷標準（2）：無典型癥狀者臨床表現不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗哮喘治療有效：使

6、用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質激素治療1-2周后，FEV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現，不伴有明顯喘息診斷依據（14項為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12 周)20個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產和父母吸煙者主要原因是環(huán)境

7、因素導致的肺發(fā)育延遲大多數患兒在3歲之內喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀無特應癥表現，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類。兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745哮喘預測指數：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A測指數：在過去1年喘息4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因

8、素如果哮喘預測指數陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應原致敏的依據(2)外周血嗜酸性粒細胞4(3)與感冒無關的喘息。如哮喘 預測指數陽性，建議按哮喘 規(guī)范治療主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經醫(yī)生診斷為特應性皮炎(3)有吸入變應原致敏的依據兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745鑒別診斷(differential diagnosis)毛細支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入支氣管淋巴結結核環(huán)狀血管壓迫寄生蟲感染氣道周圍腫瘤胃食管反流鼻后滴漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎哮喘診斷和評估的相關檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1正常預計值70的疑

9、似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性對于FEV1正常預計值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745兒童支氣管哮喘的分期與分級哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重

10、急性發(fā)作期近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上臨床緩解期兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745哮喘的分級病情嚴重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：應對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療疾病嚴重程度分級控制水平的分級兒童支氣管哮喘診斷與防

11、治指南，中華兒科雜志，46（10）：745哮喘急性發(fā)作嚴重度分級兒童支氣管哮喘的治療治療的目標達到并維持癥狀的控制維持正常活動，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導致的不良反應預防哮喘導致的死亡防治原則防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化藥物和非藥物治療相結合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，并做好自我管理治療藥物緩解藥物：是快速起效緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀的藥物短效吸入型 2 激動劑（沙丁胺醇、博利康尼）短效口服 2 激動劑（博利康尼）吸入型抗膽堿藥（溴化異丙托品）短效茶堿（氨茶堿

12、）全身皮質激素（甲強龍、地塞米松）治療藥物控制藥物：是長期而每日使用的藥物吸入糖皮質激素（丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松）色甘酸鈉、尼多考米鈉緩釋茶堿（時爾平、舒氟美）吸入長效2激動劑（福莫特羅、沙美特羅）抗組胺藥（開瑞坦、仙特明、酮替酚）白三烯調節(jié)劑（順爾寧）哮喘急性發(fā)作概念危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經合理治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對任何危重哮喘患兒應供氧以維持血氧飽和度在0.920.95以上，心肺監(jiān)護、監(jiān)測血氣和通氣功能評估-體格檢查喘息，煩躁不安，端坐呼吸，大量出汗，三凹

13、征，青紫，神志改變，不能說話；呼吸增快，心動過速，呼吸音明顯減低或聽不到；尚可有各種并發(fā)癥如心律不齊、心力衰竭、氣胸、縱隔氣腫、肺不張等表現。治療-機械通氣指征呼吸心跳驟停；嚴重呼吸困難持續(xù)不緩解；胸廓運動微弱，幾乎聽不到呼吸音和哮鳴音； 極度衰竭；神志進行性惡化，昏睡或昏迷；青紫或PaO265mmHg 或 50mmHg且上升5mmHg/h。5歲兒童哮喘的長期治療方案兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：7455歲兒童哮喘的長期治療方案兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745長期治療方案的選擇與調整起始治療：根據病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達到控制兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，46（10）：745 哮喘的管理和教育 (daily management and education）鼓勵