《產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥》課件

1、產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥：麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的專業(yè)視野廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院 廣東省兒童醫(yī)院 廣東省婦幼保健院胡 祖 榮全國產(chǎn)科麻醉培訓(xùn)基地 全國兒科麻醉培訓(xùn)基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地第1頁，共68頁。背景與現(xiàn)狀產(chǎn)科訴訟與椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥第2頁，共68頁。據(jù)ASA產(chǎn)科索賠數(shù)據(jù)庫顯示，1990以后，關(guān)于產(chǎn)后神經(jīng)損傷及產(chǎn)后腰背疼痛的索賠案例則明顯增加；產(chǎn)后頭痛仍高居索賠原因的第二位Davies JM. Anesthesiology, 2009第3頁，共68頁。目前，對于產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)功能障礙、腰背疼痛、頭痛等多歸咎于麻醉Fig 1. Liability associated with in

2、juries in 1990 and later obsteric claims第4頁，共68頁。其中，近2/3的產(chǎn)后神經(jīng)損傷與椎管內(nèi)麻醉相關(guān) 但，仍有1/3需麻醉醫(yī)師鑒別！63%椎管內(nèi)麻醉13%產(chǎn)婦自身疾病或分娩24%其它第5頁，共68頁。 除去麻醉因素，這些并發(fā)癥可能與產(chǎn)科因素及產(chǎn)婦自身并存疾病等密切相關(guān) 第6頁，共68頁。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥短暫性神經(jīng)癥狀（TNS）馬尾神經(jīng)綜合征（CES）其它感染硬膜外血腫硬膜穿破后頭痛（PDPH）第7頁，共68頁。椎管內(nèi)阻滯后并發(fā)感染的發(fā)生率為7/100萬據(jù)美國ASA醫(yī)療事故索賠數(shù)據(jù)庫顯示，從1980年至1999年，產(chǎn)科麻醉提出的索賠中有46的病例涉及

3、感染并發(fā)癥感 染Anesthesiology,2004第8頁，共68頁。硬膜外膿腫發(fā)生率1/505 0001/2000尚未發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)科病人相關(guān)的危險因素細(xì)菌可能通過硬膜外導(dǎo)管、污染的局部麻醉藥或血行播散進(jìn)入硬膜外間隙佩戴口罩、嚴(yán)格無菌、避免長期導(dǎo)管置入和抗生素的使用可減少其發(fā)生Reynolds報(bào)告了16例硬膜外膿腫，所有案例均與硬膜外導(dǎo)管有關(guān)硬膜外導(dǎo)管放置越久感染的風(fēng)險越大建議：剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛采取硬膜外輔合靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛模式 嗎啡 2mg EA+地佐辛30mg/100ml NS PCIAReihsaus等報(bào)道僅有5.5%硬膜外膿腫與硬膜外麻醉相關(guān)第9頁，共68頁。硬膜穿破后腦膜炎椎管內(nèi)阻滯后最致命

4、的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1/39 000可發(fā)生于單次脊麻、意外硬膜外穿破、CSE、連續(xù)脊麻以及無并發(fā)癥的硬膜外鎮(zhèn)痛后危險因素：分娩期間的硬腦膜穿刺、未佩戴口罩、無菌條件差、陰道感染和菌血癥Reynolds評估38例接受椎管內(nèi)麻醉發(fā)生腦膜炎的產(chǎn)科患者，其中只有兩例導(dǎo)致腦膜炎的發(fā)生病因是麻醉因素目前共有3例醫(yī)源性腦膜炎并導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道，且都為穿刺困難的年輕產(chǎn)婦Anesthesiol Clin, 2008Acta Anaesthesiol Scand, 2003第10頁，共68頁。硬膜外血腫發(fā)生率為6/100萬危險因素：凝血機(jī)制障礙、抗凝治療、創(chuàng)傷和置管困難約50%的硬膜外血腫與導(dǎo)管撤除相關(guān)硬膜外

5、麻醉后發(fā)生率高于脊麻沒有凝血功能異?；蚪邮芸鼓委煹幕颊?，在硬膜外血管無損傷時，也可發(fā)生自發(fā)性硬膜外血腫Can J Anaesth, 2004 Acta Neurochir(Wien), 2004第11頁，共68頁。PDPH硬膜外置管時意外穿破硬膜的發(fā)生率為1.5%，其中約50%會引起PDPH已證實(shí)年齡、性別、妊娠（經(jīng)陰道分娩）及硬膜外穿破后頭痛史是PDPH的危險因素穿刺針孔徑的大小、尖端形狀、切面、穿刺入路與PDPH發(fā)生率有直接關(guān)系第12頁，共68頁。PDPH治療治療重點(diǎn)：針對引起頭痛的機(jī)制 腦脊液的流失、硬膜的牽拉和顱內(nèi)組織受壓以及顱內(nèi)血管的擴(kuò)張目前研究尚未證實(shí)大量補(bǔ)液能降低PDPH風(fēng)險硬

6、膜外血補(bǔ)片(EBP)曾是治療PDPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)已廢棄研究顯示：蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水或硬膜外腔持續(xù)輸注生理鹽水可預(yù)防和緩解PDPH中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推薦以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充第13頁，共68頁。TNS產(chǎn)科患者利多卡因腰麻后TNS發(fā)生率為0%7%，剖宮產(chǎn)時TNS不超過3%TNS多見于腰麻，不同局麻藥、不同濃度、不同比重及不同手術(shù)體位均有報(bào)道臨床表現(xiàn)：腰麻后45小時出現(xiàn)的腰背部劇烈疼痛，向臀部和小腿放射或感覺異常病因：數(shù)據(jù)推測為局麻藥神經(jīng)毒性機(jī)械損傷則可能是局麻藥毒性損害的基礎(chǔ) Anesth Analg, 2003 Anesth Analg, 2001第14頁，共68頁。

7、危險因素局麻藥神經(jīng)毒性脊髓微導(dǎo)管椎管內(nèi)或鞘內(nèi)誤注藥物（神經(jīng)肌肉阻滯劑、硫噴妥鈉、氯化鈣、氯化鉀、氨茶堿等）、消毒液（酒精、活力碘）、手套上滑石粉、穿刺針上殘留的金屬微粒等第15頁，共68頁。其它硬膜外麻醉及腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯不全Horners 綜合征麻醉穿刺針或?qū)Ч軐顾?、脊髓圓錐及神經(jīng)根造成直接損傷脊髓前動脈綜合癥硬膜外導(dǎo)管殘留體內(nèi)過敏反應(yīng)：膠體、縮宮素、抗生素、消毒液、乳膠手套、局部麻醉藥區(qū)域阻滯相關(guān)并發(fā)癥：低血壓、呼吸抑制、瘙癢(使用阿片類藥物)、惡心嘔吐、寒顫、尿潴留等第16頁，共68頁。與產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥易混淆的相關(guān)專業(yè)知識產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變產(chǎn)婦并存疾病妊娠期頭痛第17頁，共68頁。鑒別

8、是關(guān)鍵！產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科因素麻醉因素自身因素其它第18頁，共68頁。1產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變第19頁，共68頁。產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變產(chǎn)婦產(chǎn)科因素導(dǎo)致的神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.692/10 000懷孕、陰道分娩、胎位、第二產(chǎn)程及產(chǎn)婦體位陰道分娩比剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦有更高的神經(jīng)損傷發(fā)生率分娩相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷主要與產(chǎn)程本身相關(guān)初產(chǎn)、產(chǎn)程延長、胎位和中位產(chǎn)鉗使用產(chǎn)后神經(jīng)損傷的機(jī)制并不明確，但與分娩過程中的截石位造成神經(jīng)過度牽拉密切相關(guān)第20頁，共68頁。股外側(cè)皮神經(jīng)-感覺異常性股痛產(chǎn)科因素導(dǎo)致的神經(jīng)損傷約30%涉及股外側(cè)皮神經(jīng)主要危險因素：過度截石位其它危險因素：腰椎前屈加重、腹內(nèi)壓增加、妊娠、肥胖、糖尿病、腹帶壓力等股外

9、側(cè)皮神經(jīng)起源于股神經(jīng)的產(chǎn)婦（2%），在分娩過程中更易出現(xiàn)感覺異常性股痛第21頁，共68頁。股神經(jīng)在20世紀(jì)，分娩后股神經(jīng)損傷的發(fā)病率高達(dá)4.7%股神經(jīng)并未下降至真骨盆，受胎兒直接壓迫的可能 性較小危險因素產(chǎn)時長時間截石位（腹股溝韌帶處壓迫神經(jīng)）胎頭對腰骶叢的壓迫臨床表現(xiàn)產(chǎn)后屈髖伸膝無力、足下垂和感覺異常性股痛第22頁，共68頁。閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)沿真骨盆下行危險因素分娩過程中胎頭與骨盆或產(chǎn)鉗對神經(jīng)的壓迫截石位使神經(jīng)出閉孔后的成角加大會陰部血腫（陰部神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥）也可能造成閉孔神經(jīng)的“陷夾現(xiàn)象”臨床表現(xiàn)：大腿內(nèi)側(cè)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力第23頁，共68頁。腰骶干分娩時胎頭通過骶骨翼（

10、骨盆后緣）對神經(jīng)的壓迫危險因素滯產(chǎn)、巨大兒、特殊胎位(如枕后位、額位)或特殊骨盆(骨盆過直、過寬、后位骨盆等)損傷可累及多個神經(jīng)根節(jié)段（股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)損傷）臨床表現(xiàn)：足下垂、小腿外側(cè)和足部的感覺麻木第24頁，共68頁。坐骨神經(jīng)經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆危險因素：分娩時臀部墊高或傾斜可壓迫和牽拉坐骨神經(jīng)臨床表現(xiàn)：臀與髖的疼痛并放射至膝關(guān)節(jié)外展的大腿內(nèi)旋時會誘發(fā)疼痛第25頁，共68頁。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)繞行與腓骨頸，位置表淺易受損危險因素床邊扶手或腳鐙位置不當(dāng)使腓總神經(jīng)被壓向腓骨頭分娩過程中產(chǎn)婦的蹲坐體位也可致腓神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：類似于腰骶干損傷，但感覺減弱區(qū)域僅限于足背第26頁，共68頁。神經(jīng)神經(jīng)根可能

11、機(jī)制臨 床 表 現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3過度截石位推擠時間長大腿前外側(cè)感覺股神經(jīng)L2-L4胎頭、牽引器股四頭肌力腓總神經(jīng)L4-S2腳蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1產(chǎn)鉗足下垂、內(nèi)收肌力股四頭肌力閉孔神經(jīng)L2-L4胎頭大腿內(nèi)收肌力第27頁，共68頁。節(jié)段性感覺支配(圖2-16)皮節(jié) 每個感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺 (31個皮節(jié))每個皮節(jié)均由3個后根重疊支配-三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1節(jié)段節(jié)段性支配關(guān)系對臨床定位診斷具有極重要的意義第28頁，共68頁。鑒別診斷：病史脊神經(jīng)根皮區(qū)分布和外周神經(jīng)分布來區(qū)分肌電圖檢查MRI是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)第29頁，共68頁。鑒

12、別診斷：查體中樞性神經(jīng)根神經(jīng)叢外周性鑒 別病理反射深反射運(yùn)動感覺第30頁，共68頁。 中樞性第31頁，共68頁。運(yùn)動系統(tǒng)肌力：肌力六級法肌張力減低：下運(yùn)動神經(jīng)元病變亢進(jìn)：上運(yùn)動神經(jīng)元病變第32頁，共68頁。感覺系統(tǒng)神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)冷覺溫覺溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運(yùn)動神經(jīng)本體感覺消失淺感覺：痛覺、溫覺、觸覺深感覺第33頁，共68頁。深反射（膝反射、踝反射）-減弱或消失：下運(yùn)動神經(jīng)元（反射?。┦軗p 增強(qiáng)或亢進(jìn)：上運(yùn)動神經(jīng)元受損膝反射：由L2-4支配，股神經(jīng)傳導(dǎo)踝反射：由S1支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)深反射受高位中樞的調(diào)節(jié)第34頁，共68頁。病理反射：又稱錐體束征-錐體束損害時，失去了對腦干

13、和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)踝和拇趾背伸的現(xiàn)象第35頁，共68頁。支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚頸叢、腰叢、骶叢前根：運(yùn)動后根：感覺，脊神經(jīng)節(jié) 神經(jīng)根性第36頁，共68頁。 神經(jīng)根性前根：運(yùn)動后根：感覺前支：形成頸叢、腰叢、骶叢后支：支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚，有明顯的節(jié)段性 穿刺置管觸及，會出現(xiàn)明顯電擊放射感，術(shù)后可遺留短期功能障礙 下背部棘突旁肌肉和感覺功能完善表明損傷位于神經(jīng)根的更遠(yuǎn)端脊髓膜支：主要分布于硬脊膜、血管、骨膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。硬膜外腔穿刺刺中，會出現(xiàn)下肢電擊放射感，術(shù)后不遺留任何后遺癥第37頁，共68頁。一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺障礙/自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)叢 周圍神經(jīng)與每支周圍神

14、經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙第38頁，共68頁。下肢神經(jīng)定位診斷所檢測的運(yùn)動肌肉及神經(jīng)支配屈髖 髂腰肌 股神經(jīng) L 1 2 收髖 大腿內(nèi)收肌 閉孔神經(jīng) L 2 3伸膝 股四頭肌 股神經(jīng) L 3 4 踝背屈 脛骨前肌 腓深神經(jīng) L 4 足內(nèi)翻 脛骨后肌 脛神經(jīng) L 4 5足外翻 腓骨長、短肌 腓淺神經(jīng) L 5、 S 1屈膝 股二頭肌 坐骨神經(jīng)干 S 1 踝跖屈 小腿三頭肌 脛神經(jīng) S 1 2 第39頁，共68頁。案例產(chǎn)婦，34歲，孕39周，硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后第三天，訴腰部及雙下肢麻痹、感覺減退，雙下肢浮腫。遂請我科會診排除麻醉并發(fā)癥第40頁，共68頁。會 診查體患者手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)面部浮腫，

15、隨后消退；術(shù)后第二日出現(xiàn)雙下肢水腫，第三日水腫加重并出現(xiàn)左上肢水腫感覺：T11神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻木，T12神經(jīng)支配區(qū)域感覺疼痛；L1S神經(jīng)支配區(qū)域感覺正常肌力：右下肢肌力級，左下肢肌力級肌張力：左下肢肌張力減弱關(guān)節(jié)：左側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動受限反射：雙膝反射正常病理反射：右側(cè)足底引出巴賓斯基征（+）第41頁，共68頁。分析原因？第42頁，共68頁。會 診完善檢驗(yàn)檢查雙下肢B超顱腦CT肝腎功、白蛋白心臟超聲、腹部及婦科超聲，必要時脊髓MRI多科會診第43頁，共68頁。會 診結(jié)果雙下肢B超檢查正常顱腦CT正常肝腎功正常白蛋白：20.5g/L胸腹水B超檢查：雙側(cè)胸腔積液低蛋白血癥！產(chǎn)婦腰部及雙下肢浮腫，可能使

16、其對運(yùn)動及感覺的判斷出現(xiàn)誤差對癥治療后產(chǎn)婦雙下肢浮腫及活動較前明顯好轉(zhuǎn)術(shù)后第六天，產(chǎn)婦無胸悶氣促、頭痛頭暈、下肢乏力等不適，簽字出院第44頁，共68頁。2產(chǎn)婦并存疾病第45頁，共68頁。恥骨聯(lián)合分離主要見于妊娠后期及產(chǎn)后婦女，發(fā)病率1:300 1:30,000臨床表現(xiàn)：恥骨上疼痛和壓痛、腰臀部酸痛，嚴(yán)重者行走困難和（或）膀胱功能障礙內(nèi)在因素：妊娠期雌激素變化致恥骨聯(lián)合韌帶松弛可能病因：多產(chǎn)、巨大兒、病理性關(guān)節(jié)疏松及骨盆環(huán)受力過大誘發(fā)因素：產(chǎn)程過長、助產(chǎn)不當(dāng)?shù)?6頁，共68頁。梨狀肌綜合征（PS）梨狀肌（PM）長期或過度收縮受損，上下孔間隙變窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體癥坐

17、骨神經(jīng)由梨狀肌下孔出盆至臀部，梨狀肌炎癥時會導(dǎo)致坐骨神經(jīng)激惹征56%的坐骨神經(jīng)痛由PS導(dǎo)致臨床表現(xiàn)：肌筋膜疼痛癥候群與神經(jīng)病變兩部分組成臀與髖部疼痛（97.9%）并反射至大腿后部（81.9%）、膝關(guān)節(jié)、小腿（59%）；下背部疼痛（18.1%）；坐或蹲位會加劇疼痛（39 95%）第47頁，共68頁。PS發(fā)病原因最主要原因：臀部創(chuàng)傷史次要原因：解剖變異（雙梨狀肌、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)及臀上神經(jīng)變異等）妊娠期間長期坐位以及體重過度增加也會導(dǎo)致梨狀肌激惹和痙攣Vallejo報(bào)道了1例剖宮產(chǎn)腰麻后5天出現(xiàn)PS（突然發(fā)作的左臀和左髖部疼痛并反射至膝關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱）案例Reg Anesth Pain Med,

18、2004第48頁，共68頁。6種坐骨神經(jīng)穿出骨盆的變異路徑 Can J Anaesth, 2013第49頁，共68頁。 骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)支配豐富、解剖復(fù)雜，疼痛是骶髂關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)，也是功能障礙的主要原因臨床上疼痛形式多樣：下腰痛、臀區(qū)疼痛、大腿近端疼痛及腹股溝區(qū)疼痛由骶髂關(guān)節(jié)引起的下腰痛占所有原因的1330%誘發(fā)因素包括炎癥、感染、腫瘤或創(chuàng)傷因骶髂關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及其誘發(fā)的疼痛范圍異常廣泛常誤導(dǎo)臨床診斷Reg Anesth Pain Med, 2004第50頁，共68頁。案例Liu等報(bào)道了1例產(chǎn)后化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎誤診為坐骨神經(jīng)病變的案例Mulvey報(bào)道了1例產(chǎn)婦硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)

19、后10天出現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎病例（嚴(yán)重的背部疼痛、發(fā)熱、心動過速）。因術(shù)后接受硬膜外鎮(zhèn)痛，該產(chǎn)婦被推測硬膜外膿腫形成，直至MRI確診妊娠相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎與硬膜外麻醉后發(fā)生硬膜外感染癥狀相似，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意鑒別Am J Med Sci, 2010Anaesth Intensive Care, 2008第51頁，共68頁。 腰椎間盤突出癥/腰椎管狹窄腰椎間盤突出時可壓迫一個或多個神經(jīng)根，產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，妊娠是誘發(fā)因素之一腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和黃韌帶肥厚的產(chǎn)婦，長時間截石位或臀下墊高可壓迫或牽拉脊神經(jīng)研究認(rèn)為，患者并存椎管內(nèi)疾病可能會增加椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)

20、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險對于多發(fā)性硬化或脊髓灰質(zhì)炎、糖尿病感覺神經(jīng)病變患者， 椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥雖不常見，但風(fēng)險卻高于 普通人群第52頁，共68頁。案例Garmel報(bào)道了3例妊娠期間發(fā)生腰椎間盤突出，表現(xiàn)為逐漸加重的背部疼痛、感覺異常和尿潴留Hebl等對接受過椎管內(nèi)麻醉的937名并存椎管內(nèi)疾病的患者進(jìn)行回顧性分析（腰椎間盤突出61%、椎管狹窄20%、周圍神經(jīng)病變22%、多個神經(jīng)疾病診斷19%），結(jié)果顯示1.1%的患者出現(xiàn)了新發(fā)神經(jīng)功能缺失或原有癥狀惡化國內(nèi)學(xué)者報(bào)告了3例合并腰椎管狹窄產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，術(shù)后繼發(fā)馬尾神經(jīng)損傷Am J Med Sci, 2010Anaesth Int

21、ensive Care, 2008臨床麻醉學(xué)雜志, 2006第53頁，共68頁。 下肢靜脈血栓（DVT）妊娠期和產(chǎn)后血栓栓塞的風(fēng)險是非妊娠的6倍危險因素：既往靜脈血栓形成（VTE）病史，入院凝血五項(xiàng)及D-二聚體高于參考值，年齡35 歲，肥胖，產(chǎn)次4，剖宮產(chǎn)，長期臥床或制動，陰道手術(shù)助產(chǎn)等DVT多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90，起病隱匿臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體的突然腫脹、局部疼痛或壓痛、發(fā)熱及皮膚發(fā)紅或者明顯的變色，行走時加劇第54頁，共68頁。3妊娠期頭痛第55頁，共68頁。妊娠期頭痛第56頁，共68頁。妊娠期頭痛來自紐約蒙特費(fèi)歐里頭痛中心神經(jīng)科Robbins 教授開展了一項(xiàng)為期5年的

22、單中心回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，56.4%產(chǎn)婦頭痛發(fā)生在妊娠晚期原發(fā)性頭痛占65.0%（偏頭痛91.2%）；繼發(fā)性頭痛占35.0%，其中51.0%為高血壓繼發(fā)妊娠期產(chǎn)婦急性嚴(yán)重頭痛通常被視為危險信號，對于缺乏頭痛病史或伴隨癇性發(fā)作、高血壓和發(fā)熱的產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)師應(yīng)提高警惕第57頁，共68頁。 偏頭痛無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛先兆表現(xiàn)為520分鐘的視覺異常、語言障礙，伴有面部麻木和手腳運(yùn)動障礙，隨后持續(xù)表現(xiàn)為單側(cè)搏動性頭痛，伴惡心和畏光研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間偏頭痛會增加產(chǎn)婦動靜脈血栓、子癇前期和妊娠期高血壓風(fēng)險案例Macgregor報(bào)道了1例有偏頭痛史的年輕產(chǎn)婦，在懷孕25周時發(fā)生頭痛、惡心與嘔吐，MRI及

23、靜脈造影提示上矢狀竇靜脈血栓形成，頭痛在低分子肝素治療3天后好轉(zhuǎn)Continuum (Minneap Minn), 2014第58頁，共68頁。 先兆子癇先兆子癇和妊娠期高血壓是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一頭痛是重度先兆子癇的特征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，常伴有高血壓和蛋白尿75%先兆子癇的產(chǎn)婦在驚厥發(fā)作前會有頭痛的癥狀頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)搏動性頭痛，也可能出現(xiàn)視覺障礙（視物不清、出現(xiàn)盲點(diǎn)），可能被誤診為有先兆偏頭痛重度高血壓可能會導(dǎo)致顱內(nèi)出血，是子癇相關(guān)死亡的主要原因第59頁，共68頁。 顱內(nèi)靜脈血栓（ICVT）每250010,000次分娩中有1例發(fā)生ICVT，血液高凝的產(chǎn)婦發(fā)病率會更高ICVT癥狀：頭痛、頭

24、暈、惡心、嘔吐、視力模糊、嗜睡、癲癇發(fā)作和昏迷特征性表現(xiàn)取決于血栓栓塞的部位和程度、血栓形成的靜脈側(cè)支循環(huán)及皮質(zhì)病變的存在單個獨(dú)立的皮層靜脈血栓可導(dǎo)致局灶性的運(yùn)動或感覺障礙大范圍的靜脈竇血栓則表現(xiàn)為：頭痛、顱內(nèi)壓升、癲癇或昏迷第60頁，共68頁。因頭痛表現(xiàn)類似于PDPH、蛛網(wǎng)膜下腔出血和偏頭痛常被誤診案例研究報(bào)道，有多例產(chǎn)婦在區(qū)域阻滯麻醉后發(fā)生顱內(nèi)靜脈血栓被誤診為PDPH并按照PDPH進(jìn)行治療Anesthesiology, 2007第61頁，共68頁。 顱內(nèi)出血頭痛表現(xiàn)：起病急、疼痛劇烈，并伴有局灶性神經(jīng)癥狀或意識水平的改變蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）約75%的SAH來源于動脈瘤破裂，其余來源于動靜脈畸形腦出血常見于重度先兆子癇或其它高血壓狀態(tài)硬膜下血腫