山大診斷學(xué)講義08心電圖

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=127133&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126765 o 第八篇：心電圖 第八篇：心電圖心電發(fā)生原理 靜息狀態(tài)心肌細(xì)胞電生理研究表明：當(dāng)心肌細(xì)胞處于靜息或極化狀態(tài)時，細(xì)胞膜表面全部為正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)具負(fù)電荷，胞膜兩側(cè)保持平衡，沒有電位差，不能激發(fā)電場。除極過程當(dāng)心肌細(xì)胞某部位的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激（閾刺激）時，該部位細(xì)胞膜對鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變，引起膜內(nèi)外陰、陽離子流動（主要是鈉離子內(nèi)流），使細(xì)

2、胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化（depolarization），使膜外側(cè)具負(fù)電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷，便產(chǎn)生動作電位，且與處于復(fù)極狀態(tài)的鄰近細(xì)胞膜構(gòu)成一對電偶（dipole），電流從帶正電的部分（電源）流向帶負(fù)電的部分（電穴）。電偶產(chǎn)生電能并具有一定幅度和方向，可以用向量來表示。電偶或向量從激動點開始沿細(xì)胞膜移動，產(chǎn)生動作電流，直至整個細(xì)胞完成除極化。復(fù)極過程細(xì)胞膜極性的恢復(fù)，即復(fù)極，可被看做是正電位“波”席卷細(xì)胞或組織的過程，其結(jié)果是整個細(xì)胞外表面再次完全帶正電。由此產(chǎn)生的電偶，其電穴在前，電源在后，進(jìn)而在單個心肌細(xì)胞中出現(xiàn)與除極數(shù)量相等而方向相反的電位變化。除極

3、方向與心電波形的關(guān)系由于心肌細(xì)胞間的閏盤等特殊結(jié)構(gòu)的存在，使心肌細(xì)胞間的電活動也得以直接傳遞，導(dǎo)致心臟電激動迅速向周圍擴(kuò)布。此時，若將檢測電極置于體表一定位置，便可測得一定的電位變化。在面向細(xì)胞除極部位可測得正電位而描出向上的波，而于背離細(xì)胞除極方向的電極處則可測得負(fù)電位而描出向下的波。心電向量 心電向量體表電極所記錄到的電位強(qiáng)度大小與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系，與電極位置和心肌細(xì)胞間的距離呈反比關(guān)系，與電極方位和心肌除極方向所構(gòu)成的夾角呈反比。具有強(qiáng)度和方向的心電位差幅度稱為心電向量（vector），常用箭頭表示其方向，以箭桿長度表示其電位強(qiáng)度。心電綜合向量由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活

4、動相當(dāng)錯綜復(fù)雜，致使諸心電向量間的關(guān)系亦較復(fù)雜，因而通常以心電“綜合向量”（resultant vector）來定義：同軸的二個心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減；非同軸的二個心電向量的方向和幅度則按平行四邊形法則，取兩者對角線為綜合向量。心電向量環(huán)臨床心電向量學(xué)中，常以瞬時綜合心電向量來代表整個心臟在激動開始后某一時刻的心電活動，瞬時綜合心電向量的行程從“0”開始，隨著心動周期的推進(jìn)，其幅度及方向不斷地變動，直至全體心肌完成除極后又返回“0”點。一個心動周期中循序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量的頂端連接線所構(gòu)成的環(huán)狀軌跡，稱為心電向量環(huán)（loop）。心電向量圖心電向量圖（Vector

5、cardiogram）是對平均瞬時空間向量時間過程的描記，環(huán)體記錄于三個平面：額面、橫面和側(cè)面。正交系統(tǒng)的三個導(dǎo)聯(lián)中任意兩個將構(gòu)成一個平面并描記出此特定平面的環(huán)體。X與Y組合、X與Z組合以及Y與Z組合將分別記錄到額面、橫面或側(cè)面的心電向量環(huán)。臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)概述 臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上均可測出心電的電位變動，此兩點即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)。兩點的連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)：目前國際通用導(dǎo)聯(lián)體稱“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括十二個導(dǎo)聯(lián)：六個肢體導(dǎo)聯(lián)（、aVR、aVL、aVF）和六個胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）。臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的組成-肢

6、體導(dǎo)聯(lián) 肢體導(dǎo)聯(lián)包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)、及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。電極主要安放在三個部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF正極LFFRLF負(fù)極RRLL+FR+FF+L導(dǎo)聯(lián)軸在六軸系統(tǒng)中的方位0+60+120-150-30+90雙極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)為表明六個導(dǎo)聯(lián)軸之間的方向關(guān)系，將、導(dǎo)聯(lián)軸平行移動，與aVR、aVL、aVF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸心“0”點，構(gòu)成“六軸系統(tǒng)”。采用180的角度標(biāo)志，以左側(cè)為0，順鐘向角度為正，逆鐘向為負(fù)，六個軸之間依次各相距30。臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的組成-胸前導(dǎo)聯(lián) 胸前導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查的正

7、電極安放于胸前固定部位。將肢體導(dǎo)聯(lián)的三個電極各串一個5K以上電阻后連接起來，構(gòu)成“中心電站”或稱“無干電極”為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極。常見胸導(dǎo)聯(lián)以及選用導(dǎo)聯(lián)電極的位置與作用導(dǎo)聯(lián)正極位置負(fù)極位置主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋相交處無干電極反映左、右心室移行變化V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗死V9左脊旁線

8、V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗死V3R-V8R右胸部與V3-V8對稱處無干電極診斷右心病變VE胸骨劍突處無干電極診斷下壁心肌梗死S5胸骨右緣第5肋間無干電極診斷下壁心肌梗死A劍突下胸骨柄雙極導(dǎo)聯(lián)，重點顯示P波關(guān)鍵字： 心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)|臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的組成-Frank校正導(dǎo)聯(lián)體系 Frank導(dǎo)聯(lián)體系電極的部位導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極XA：左腋中線第5肋間I：右腋中線第5肋間水平Y(jié)F:左腿H:頭頸部（右后頸）ZE:前正中線與X軸同一水平M:后脊柱線與X軸同一水平A、E之間與X軸及Z軸各構(gòu)成45角關(guān)鍵字： 心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)|心電圖圖形描繪 心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)檢測各波段的時距。國內(nèi)一般采用25mm/s的走

9、紙速度，因此每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s。心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)檢測各波段的振幅。一般每輸入1mv的定標(biāo)電壓，心電記錄器上的描筆上下移動10mm，即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mv的電位差。心電圖上測心率，即每分鐘的心動周期數(shù)，可通過60(s)除以每一心動周期的時距（可取P-P或R-R間距）計算出來。一般規(guī)定，測量各波時距的寬度，應(yīng)自波形的內(nèi)緣起測至波形終點的內(nèi)緣。平均心電軸 左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量一致，心電圖學(xué)稱“平均心電軸”，簡稱“（心）電軸”。一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)，規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向為負(fù)

10、。正常心電圖的額面平均心電軸對向左下。作圖法根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的波幅實測結(jié)果（正向與負(fù)向波的代數(shù)和），由I、III導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)幅度處分別作兩垂線相交，即可測的額面平均心電軸角度。檢測方法臨床心電向量學(xué)中，常以瞬時綜合心電向量來代表整個心臟在激動開始后某一時刻的心電活動，瞬時綜合心電向量的行程從“0”開始，隨著心動周期的推進(jìn)，其幅度及方向不斷地變動，直至全體心肌完成除極后又返回“0”點。一個心動周期中循序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量的頂端連接線所構(gòu)成的環(huán)狀軌跡，稱為心電向量環(huán)（loop）。臨床意義正常人的心電軸變動于0- 90。心電軸在0- 30，稱為“電軸輕度左偏”，見于橫位心、左室肥厚及左前

11、分支阻滯等。心電軸在+90- +110，稱為“電軸輕度右偏”，見于正常垂位心、右室肥厚等。電軸+110者稱為“電軸右偏”，見于重癥右室肥厚及左束支后分支阻滯等。正常心電圖波形特點與正常值 P波代表左右兩心房除極時的電位變化。P波形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)一般呈鈍圓形，可有輕度切跡，代表右、左心房激動的交界。由于心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)中均為向上，aVR導(dǎo)聯(lián)中向下，其余導(dǎo)聯(lián)中呈雙向、倒置或低平均可；P波時間小于0.12秒；P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸前導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV。P向量在-5060之間。P-R間期代表自心房開始除極至心室開始除極的時間。

12、心率在正常范圍時，成人的P-R間期在0.120.20秒之間。在幼兒及心動過速的情況下，P-R間期相應(yīng)地縮短，在老年及心動過緩的情況下，P-R間期可略延長，但不超過0.22秒。QRS波群代表全部心室肌除極時的電位變化。1、QRS波群的時間：正常成人為0.060.10秒，不超過0.11秒。2、QRS波群的形態(tài)和振幅：正常V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)R波一般不超過1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，所以正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1V6導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。aVR導(dǎo)聯(lián)

13、的QRS主波向下，可呈QS、rSr或Qr型，aVR導(dǎo)聯(lián)的R波一般不超過0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV、aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上；I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV。肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS正向與負(fù)向波振幅相加的絕對值不應(yīng)低于0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波振幅相加的絕對值不應(yīng)低于0.8mV。3、Q波：正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，間距應(yīng)小于0.04秒（III、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)可能稍超過），V1導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS型。J點QRS波群的終末與ST

14、段起始之交接點，稱為J點（亦稱連接點）。大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開始復(fù)極致使J點上移。還可由于心動過速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波（Ta波）重迭于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點下移。ST段自QRS波群的終點至T波起點間的線段，反映心肌細(xì)胞跨膜動作電位的2位相，表示心室除極剛結(jié)束后尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時間。由于在該位相期間電位變化小，正常人ST段常為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不應(yīng)超過0.05mV；ST段抬高在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián)均

15、不超過0.1mV。T波代表快速心室復(fù)極時電位改變，是ST段后出現(xiàn)的一個圓鈍而較大且占時較長的波。正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致，在I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，III、aVL、aVF，V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上，雙向或向下，但若T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。在正常情況下，除aVL、aVF，V1V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。T波高度在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達(dá)1.21.5mV尚屬正常。右胸導(dǎo)聯(lián)T波一般在16歲以后變?yōu)橹绷ⅲ家娯?fù)性T波持續(xù)至成年，為正常變異，稱“少年型”T波。U波是在T波后0.020.04秒出現(xiàn)的振幅很低的波，其產(chǎn)生機(jī)理尚未完全清楚，一

16、般多認(rèn)為U波代表后繼電位的影響，其方向大體與T波相一致。U波直立，其幅度是T波幅度的550，最高的U波見于V2和V3導(dǎo)聯(lián)，可達(dá)0.2mV。在Q-T間期縮短時，如使用洋地黃或有高鈣血癥時，U波易于識別。U波明顯增高常見于血鉀過低。Q-T間期Q-T間期始于QRS波群的起點，終于T波終點，在一定程度上反映了除極與復(fù)極持續(xù)時間。值得指出的是，心室某些部位的復(fù)極完成于Q-T間期結(jié)束之前，而其他部位的復(fù)極可持續(xù)到Q-T間期結(jié)束之后，因電位幅度小或抵消作用，使其不為體表心電圖所識別。Q-T間期的時間隨心動周期長度而改變，與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在60100次/分時，Q

17、-T的正常范圍應(yīng)在0.320.44秒之間。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc=Q-TR-R。Q-Tc是R-R間期為1秒（心率60次/分）時的Q-T間期。Q-Tc的最高值為0.44秒，超過此限即屬延長。心房、心室肥大概述 左、右心房的激動形成P波。由于右心房激動在先，其心電向量主要指向前方，形成P波的前肢。左心房激動稍后，其心電向量主要指向左后方，形成P波的后肢。在心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)上，首先見到由右房除極所致的低幅度的初始正向部分，其高度（毫米）與寬度（秒）的乘積稱為起始P波指數(shù)，正常小于0.03mms。在心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)上，繼后可見P波的終末負(fù)向部分，主要代表

18、與左房相關(guān)的終末向左后的向量，其深度（毫米）與寬度（秒）的乘積稱為P波終末電勢（ptf），正常不超過-0.02mms 。正常左室的位置偏于心臟的左后下方，由于左室壁的心肌明顯厚于右室，故正常時左、右兩室的綜合心電向量表現(xiàn)有左室占優(yōu)勢的特征。左室發(fā)生肥大時，可使左室占優(yōu)勢的情況顯得更為突出，右室肥大時，則有可能使正常左室占優(yōu)勢的情況逆轉(zhuǎn)為右室占優(yōu)勢。左心房肥大 心電圖表現(xiàn)為：P波增寬，0.11秒，常呈雙峰型，P-R段縮短或缺如，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波平均心電軸偏左，故P波幅改變以在、aVL導(dǎo)聯(lián)上為明顯。因P向量幅度增大，方向朝后，使V1導(dǎo)聯(lián)的

19、P波終末部的負(fù)向波變深，ptf超過-0.04mms。左心室肥大 左心室肥大的心電圖表現(xiàn)1.左心室高電壓的表現(xiàn)（1）V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。（2）導(dǎo)聯(lián)的R波1.5mV，aVL的R波1.2mV，aVF的R波2.0mV或?qū)?lián)的R波+導(dǎo)聯(lián)的S波2.5mV。2.額面電軸左偏，一般不超過-30。3.QRS總時間0.10s（一般不超過0.11s）。4.并存ST-T改變在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，可伴有ST呈缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)），可見直立的T波。右心房肥大 心電圖表現(xiàn)為：P波尖銳高聳，其

20、幅度0.25mV，由于向下的P向量幅度增大，故在心電圖的、和aVF導(dǎo)聯(lián)幅度增大，表現(xiàn)最為突出，稱為“肺型P波”，右心房增大的最有效指標(biāo)為V2導(dǎo)聯(lián)P波幅度大于1.5mm，尤其是合并QRS電軸右偏大于90和V1導(dǎo)聯(lián)RS比大于1時。右房除極時間雖有延長，但與左房除極向量的時間相重疊，故兩者合起來的總時間并未延長，即P波的寬度并不增加。右心室肥大 右心室肥大的心電圖表現(xiàn)1.V1或V3R導(dǎo)聯(lián)R/S1。2.V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥1.2mV）。3.電軸右偏，額面平均電軸90（重癥110）。4.aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。5.少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗死

21、）。6.ST-T段改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向或倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性也越大。重癥右心室肥大多見于某些先天性心臟病及部分重癥肺心病。有些右心室肥大的病例，主要是右心室流出道肥厚，主要見于二尖瓣狹窄及一般慢性肺心病。心電圖表現(xiàn)：1.V5（V6）S/R1（所謂“極度順鐘向轉(zhuǎn)位）；2.導(dǎo)聯(lián)低電壓（0.5mV）伴S/R0.5（S/R1大致上與心電軸+90相當(dāng)），可結(jié)合臨床進(jìn)行分析。雙心房肥大 在雙心房增大時，前向和后向心電向量均增大。在心電圖上可見到既異常高大，又增寬而呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。雙心室肥大 雙心室肥大的

22、心電圖表現(xiàn)1.可因兩側(cè)心室的心電綜合向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常心電圖。2.可僅表現(xiàn)左心室肥大圖形而掩蓋右心室肥大的存在。3.可表現(xiàn)為雙心室肥大圖形。心肌缺血的典型心電圖改變 當(dāng)心室某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。心肌缺血主要見于冠心病發(fā)生冠狀動脈供血不足時。根據(jù)心室壁受累的層次，大致出現(xiàn)兩類心電圖改變：心肌缺血T波和ST段的改變 心肌缺血時T波的典型改變?yōu)閷ΨQ性深倒置或高大的T波，ST段下移呈水平型或下垂型。心肌缺血可出現(xiàn)ST改變或同時伴有ST改變。心電圖上典型的缺血型ST改變?yōu)镾T呈水平或下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。心絞痛

23、時T波和ST段改變 典型心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平、雙向或倒置伴以ST段水平形下移0.05mv。慢性冠狀動脈供血不足時，心電圖改變與心絞痛發(fā)作時相似。心肌梗死的基本心電圖圖形 發(fā)生心肌梗死后，心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死的心電圖圖形。心肌梗死的圖形演變及分期概況 心肌梗死的圖形演變具有特異性，發(fā)生急性心肌梗死時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗死前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（也稱愈合期）的典型演變過程。心肌梗死早期 見于急性心肌梗死極早期，亦見于變異型心絞痛發(fā)作時。由于急性損傷性阻滯可造成心室興奮時間延長和QRS波幅有所增加，ST段向損傷面斜

24、形升高，更因不應(yīng)期縮短，使T波振幅增加，指向損傷面。此期不出現(xiàn)異常Q波，若治療及時而適宜，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。偶然情況下，在急性心肌梗死演變過程的早期可出現(xiàn)一極度增高的R波隨ST段抬高一同出現(xiàn)，伴S波幅度減低或消失，其狀猶如單向的動作電位曲線。心肌梗死的急性期 心肌梗死的急性期是一個發(fā)展過程，在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），S-T段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立的T波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的S-T段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。此期開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是最易

25、發(fā)生意外的時期。心肌梗死近期 心肌梗死近期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的S-T基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，主要演變是缺血型倒置T波逐漸變淺，直至恢復(fù)正?；蜈呌诤愣?。心肌梗死陳舊期 心肌梗死陳舊期常出現(xiàn)在急性心肌梗死后36個月之后或更久，ST和T不再變化，只留下壞死型Q波，理論上將終生存在。但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能明顯縮小，甚至消失。典型的急性心肌梗死演變見于約半數(shù)或2/3病人，余下病人表現(xiàn)為ST段、T波以及無Q波的QRS波群改變。心肌梗死的定位診斷 發(fā)生心肌梗死的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。因此根據(jù)梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可作出梗死部位的定位判

26、斷。心肌梗死的不典型圖形改變 有一小部分心肌梗死患者，心電圖不出現(xiàn)典型的心肌梗死表現(xiàn)，只表現(xiàn)為不典型的圖象。1.不出現(xiàn)任何心電圖異常。見于：（1）小灶性心肌內(nèi)心肌梗死；（2）包繞性心內(nèi)膜下心肌梗死；（3）對應(yīng)部位、范圍及深度相仿的心肌梗死。2.典型心肌梗死圖形延緩出現(xiàn)。3.常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)。如后壁心肌梗死典型圖形出現(xiàn)在V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，在V1-V3常出現(xiàn)R波增高，ST段下移或高尖T波。4.心電圖上僅有急性心肌梗死的損傷型ST段或缺血型T波改變。（1）急性心肌梗死早期，僅有高尖T波或冠狀T波。（2）始終不出現(xiàn)壞死型波形。如ST段持續(xù)下移的心內(nèi)膜下心肌梗死；R波降低的前間壁心內(nèi)膜下心肌梗死

27、；梗死部位相互對應(yīng)（如前壁與后壁）；合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征，掩蓋了心肌梗死時的QRS初起向量變化。5.出現(xiàn)不典型的壞死型QRS變化。（1）右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）小r波之前小p波。（2）某些導(dǎo)聯(lián)R波振幅顯著減低。（3）、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)rS波形，r波極纖細(xì)。（4）出現(xiàn)Rv3Rv2Rv1或V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸減低。（5）V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中R波增高或變寬。（6）QRS電壓顯著降低，間期顯著增寬。（7）原有的梗死Q波消失，心電圖較過去更近似正常。心肌梗死的鑒別診斷 單純ST段抬高不是心肌梗死的可靠指征，還可見于過早復(fù)極化、心包炎急性期、變異性心絞痛等。異常Q波不一定

28、都是壞死波。感染、腦血管意外、心肌病、預(yù)激綜合征在某些導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)異常Q波，順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及左束支傳導(dǎo)阻滯時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波。若有壞死性Q波、抬高的ST段以及倒置的T波三者同時出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性改變。當(dāng)然，心電圖改變結(jié)合心肌酶值顯著升高，則更有確診價值。心律失常概述 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。竇性心律及竇性心律失常（上） 1、竇性心律（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，且形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在、aVF直立，在aVR倒置）；（2）P-R間期0.12s（0.12s-0.20s）；（3）頻率40-50次/分。正常

29、竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/分。同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。2、竇性心動過速心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P-R間期0.120.20秒。成人竇性心律的頻率超過100次/分，可診斷為竇性心動過速。3、竇性心動過緩符合竇性心律的P波特征，成人竇性心律的頻率低于60次/分。竇性心律及竇性心律失常（下） 4、竇性心律不齊竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12秒。竇性心律不齊常與竇性心動過緩?fù)瑫r存在。5、竇性靜止或竇性停搏心電圖特點為在較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的

30、竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖診斷條件包括：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由藥物引起；竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；心動過緩-心動過速綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome），是指心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者通常為心房撲動、心房顫動或房性心動過速。病竇綜合征的其他心電圖改變有：在沒有應(yīng)用抗心律失常藥物時，心房顫動的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和（或）第一度房室傳導(dǎo)阻滯；房室交界性逸搏心律等。上行為長間歇的竇性靜止；下行除有竇性靜止表現(xiàn)外，還有交界性逸搏（QRS波前無

31、竇性P波）。房室交界性心律失常 1、房室交界性過早搏動心電圖特點為逆行P波位于QRS波群前方（P-R間期0.12秒）、之中或之后（R-P間期0.20秒）。QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。2、 房室交界性逸搏與心律心電圖特征為在較正常P-P間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失，或呈逆行P波位于QRS波群之前或后方，亦可見到未下傳至心室的竇性P波。房室交界性心律指房室交界性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。心電圖顯示正常下傳的QRS波群，頻率為3560次/分?？捎心嫘蠵波或存在獨立的心房活動，形成房室分離。房室交界性逸搏的頻率常為3560次/分。3、非陣發(fā)性房室

32、交界性心動過速心電圖特征是：心動過速發(fā)作開始與終止時，心率呈逐漸變化，不同于陣發(fā)性心動過速。心率70150次/分或更快，心律常規(guī)則。QRS波群正常。植物神經(jīng)張力變化可影響心率快慢。當(dāng)心房活動由竇房結(jié)或異位心房起搏點控制，可發(fā)生房室分離。4、陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速（1）心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則；（2）QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群可不正常；（3）P波為逆行型（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終未部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；（4）起始突然，通常由一個房性早搏觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。房室折返性心動過速： 是指存在房室旁路通道，但該房室通道僅允許作室-房傳導(dǎo)，心電圖無心室預(yù)激圖形出現(xiàn)，稱為“隱匿性”旁路通道。室性心律失常室性早搏 1、室性早搏心電圖表現(xiàn)為：提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬闊畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反；室早與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定；室早很少能逆?zhèn)餍姆?，所以竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室早在內(nèi)的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動