門靜脈高壓癥病人的護(hù)理培訓(xùn)課程ppt

1、第十六章 肝膽胰疾病(Bing)病(Bing)人的護(hù)理第二節(jié) 門靜脈高壓(Ya)癥病人的護(hù)理第一頁，共三十七頁。門腔(Qiang)靜脈門靜脈(Mai)的左、右兩干分別進(jìn)入左、右半肝后逐漸分支，其小分支和肝動脈(Mai)小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)），然后匯入肝小葉的中央靜脈(Mai)，再匯入小葉下靜脈(Mai)、肝靜脈(Mai)，最后匯入下腔靜脈。門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來自脾。第二頁，共三十七頁。門(Men)腔靜脈交通支直腸下(Xia)端、肛管交通支胃底、食管下端交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第三頁，共三十七頁。門靜脈高壓癥：是指

2、門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和腹水等一系列癥狀的疾病。門靜脈(Mai)正常壓力為1324cmH2O，門靜脈高壓癥時，壓力可增至3050cmH2O。第四頁，共三十七頁。病 理 生 理肝前(Qian)型門靜脈高壓癥的常見病因是肝外門靜脈血栓形成和外在壓迫所致。我國肝炎后肝硬化是引起肝內(nèi)型門靜脈高壓癥最常見(Jian)的病因。巴德-吉亞利綜合征、縮窄性心包炎及嚴(yán)重右心衰竭等是引起肝后型門靜脈高壓癥的常見病因。門靜脈高壓癥肝前型肝內(nèi)型肝后型第五頁，共三十七頁。病 理 生 理門(Men)靜脈血流受阻后，脾臟出現(xiàn)充血性腫大，脾內(nèi)纖維組織

3、增生，脾功能亢進(jìn)的現(xiàn)象。脾大和脾功能(Neng)亢進(jìn)1門靜脈壓力增高后可引起以下病理生理變化：第六頁，共三十七頁。病 理 生 理門靜脈血流受阻，可致門、腔靜脈間的交通支開放(Fang)，并擴張、扭曲形成靜脈曲張。其中胃底、食管下段形成的靜脈曲張最有臨床意義。交通支(Zhi)擴張2門靜脈壓力升高致門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管濾過壓增高、醛固酮分泌增多以及肝硬化引起低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液生成增加，導(dǎo)致腹水形成。腹水3第七頁，共三十七頁。了解病人的年齡、性別、飲酒(Jiu)史；護(hù)(Hu)理評估了解病人既往有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；了解病人有無黃疸、腹水、嘔血、黑便史，嘔血及黑便的量、顏色

4、和性狀；詢問病人有無誘因，有無皮下及黏膜出血。第八頁，共三十七頁。護(hù)(Hu)理評估1.局部(Bu)表現(xiàn)：評估病人脾大的程度和質(zhì)地，有無腹部(Bu)膨隆和腹壁靜脈曲張。2.全身表現(xiàn)：評估病人生命體征、意識、面色、尿量及肢端溫度。第九頁，共三十七頁。護(hù)理評(Ping)估體檢可見不同(Tong)程度的脾大。脾大和脾功能亢進(jìn)1伴脾功能亢進(jìn)時，WBC及PLT減少，RBC也可減少致貧血。第十頁，共三十七頁。護(hù)(Hu)理評估胃底、食管下段曲張的靜脈一旦破裂可發(fā)生大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量(Liang)大，一次可達(dá)10002000ml，表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便。門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)2由于

5、肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。第十一頁，共三十七頁。護(hù)理評(Ping)估是肝功能損害的表現(xiàn)。約1/3的病人可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹脹、食欲減退、氣急、移動性濁音(Yin)陽性。腹水3第十二頁，共三十七頁。護(hù)理(Li)評估部分病人(Ren)可有營養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點、黃疸、肝昏迷及肝功能異常等。其他表現(xiàn)4第十三頁，共三十七頁。護(hù)理評(Ping)估心理社會狀況了解病人對突然大量出血是否恐懼、焦慮；有無因長時間反復(fù)發(fā)病，工作生活受影響而焦慮不安與悲觀失望；病人和家庭成員對疾病的認(rèn)知程度，家人是否能提供

6、足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持。第十四頁，共三十七頁。輔 助 檢 查護(hù)理(Li)評估實(Shi)驗室檢查血常規(guī)檢查：脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞均減少，以WBC和PLT下降明顯，白細(xì)胞計數(shù)3109/L，血小板計數(shù)（7080）109/L。1肝功能：可見血清膽紅素增高，血漿白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。第十五頁，共三十七頁。輔 助 檢 查護(hù)理(Li)評估影像學(xué)(Xue)檢查食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時，曲張靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。2腹部超聲：可顯示肝肝臟和脾臟的大小及形態(tài)，了解有無腹水和門靜脈擴張，多普勒可顯示血管開放情況和測定血流量。第十六頁

7、，共三十七頁。輔 助 檢 查護(hù)理(Li)評估影像學(xué)檢(Jian)查CT、MRI：CT可測定肝體積；MRI可以測定門靜脈血流方向及血流量，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。2腹腔動脈造影的靜脈相或肝靜脈造影：可以確定門靜脈受阻部位及其側(cè)支回流情況。第十七頁，共三十七頁。處 理 原 則外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食(Shi)管、胃底曲張靜脈破裂出血；其次是(Shi)解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水。常用手術(shù)方式有脾切除術(shù)、門體分流術(shù)、門-奇靜脈斷流術(shù)等。第十八頁，共三十七頁。體液過多與肝功能損(Sun)害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加及門靜脈壓力升高有關(guān)。體液不足

8、與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有(You)關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)與肝功能損害、食欲減退和胃腸消化吸收障礙有關(guān)。恐懼與突然大量嘔血、便血及病情危重等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染。第十九頁，共三十七頁。護(hù) 理 措 施非手術(shù)治(Zhi)療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理術(shù)后(Hou)護(hù)理健康指導(dǎo)第二十頁，共三十七頁。非手(Shou)術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心(Xin)理護(hù)理1多給予病人安慰和鼓勵，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施病人大出血時，護(hù)士應(yīng)沉著應(yīng)對，在配合搶救的同時要穩(wěn)定情緒，避免病人緊張恐懼，對治療喪失信心。第二十一頁，共三十七頁。非(Fei)手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理休息與活(Huo)動2適當(dāng)活動，注意

9、休息，避免勞累。護(hù)理措施避免咳嗽、打噴嚏、提取重物、用力排便等引起腹內(nèi)壓升高的因素。第二十二頁，共三十七頁。非手術(shù)治(Zhi)療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理飲(Yin)食與營養(yǎng)3肝功能尚好者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，避免進(jìn)食干硬、粗糙、帶骨、渣、魚刺及辛辣的食物，飲食不宜過熱，以免引起食管胃底曲張靜脈破裂出血。戒煙酒，少喝濃茶咖啡。護(hù)理措施腹水者，限制水、鈉的攝入，避免水鈉潴留。明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人血白蛋白或血漿。第二十三頁，共三十七頁。非手術(shù)治療(Liao)的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理改善凝血功(Gong)能4凝血功能障礙者肌注或靜脈滴注維生素K1，必要時輸注新鮮血。護(hù)理措施控制出血，維持

10、體液平衡5大出血者，迅速建立靜脈通路，快速輸液輸血，維持體液平衡；靜脈應(yīng)用止血藥，也可用冰鹽水或去甲腎上腺素液胃管內(nèi)注入，以達(dá)到止血的目的。第二十四頁，共三十七頁。非手術(shù)治療的護(hù)理(Li)/術(shù)前護(hù)理(Li)病(Bing)情觀察6定時測量病人的血壓、脈搏和呼吸，觀察病人神志，準(zhǔn)確記錄出入量，注意嘔血和黑便的量、色、性狀。護(hù)理措施腹水的病人每日測量腹圍，每周稱體重一次，以觀察腹水的消退情況。第二十五頁，共三十七頁。非手術(shù)治(Zhi)療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理保護(hù)肝(Gan)功能，預(yù)防肝(Gan)性腦病7肝功能差者應(yīng)臥床休息，減少活動；護(hù)理措施給予適量蛋白質(zhì)，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；吸氧；應(yīng)

11、用保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；防止感染；清除腸道內(nèi)積血，防止便秘，禁用堿性溶液灌腸，以減少氨的吸收，預(yù)防肝性腦??；分流術(shù)前2日口服腸道抗生素，術(shù)前晚清潔灌腸。第二十六頁，共三十七頁。非手術(shù)治療的護(hù)(Hu)理/術(shù)前護(hù)(Hu)理三腔二(Er)囊管壓迫止血的護(hù)理8（1）置管前準(zhǔn)備：置管前認(rèn)真檢查三腔二囊管有無老化，氣囊膨脹是否完好，有無漏氣，并作好標(biāo)識。護(hù)理措施第二十七頁，共三十七頁。非手術(shù)治療的護(hù)理(Li)/術(shù)前護(hù)理(Li)三腔二囊管壓迫(Po)止血的護(hù)理8（2）置管方法：插管前囑病人口服30ml液體石蠟，以潤滑食道。將三腔二囊管充分潤滑后從病人一側(cè)鼻孔插入，插致咽

12、喉部時囑病人做吞咽運動，插入深度為5060cm，確認(rèn)插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣150200ml，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔二囊管，使胃氣囊壓迫賁門胃底，在管端系粗紗繩，利用滑輪裝置，在管端懸以0.5kg重物作牽引壓迫。胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100150ml以壓迫食管。護(hù)理措施第二十八頁，共三十七頁。護(hù)理(Li)措施第二十九頁，共三十七頁。非手術(shù)治療的護(hù)(Hu)理/術(shù)前護(hù)(Hu)理三腔二囊管壓迫(Po)止血的護(hù)理8（3）置管后護(hù)理：病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，及時清除口腔及鼻咽部分泌物，防止吸入性肺炎。為避免因長時間壓迫食管和胃底黏膜而致其糜

13、爛、壞死、食管破裂，每隔12小時應(yīng)放氣1020分鐘。床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊在牽引力的作用下可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即剪斷三腔二囊管。護(hù)理措施第三十頁，共三十七頁。非手術(shù)治療的(De)護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)(Hu)理8（3）置管后護(hù)理：觀察記錄引流液量、顏色、性狀。放置三腔二囊管時間不宜持續(xù)超過72h，觀察止血效果，若無鮮血引出且生命體征穩(wěn)定，說明出血已止，應(yīng)放松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，若無出血可拔管，拔管前給病人口服液體石蠟50ml，緩慢、輕柔地將三腔二囊管拔出。若仍有鮮血引出，說明止血失效或發(fā)生再出血，應(yīng)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。護(hù)理措施

14、第三十一頁，共三十七頁。體(Ti)位與活動1病人術(shù)后平臥，生命體征穩(wěn)定好后改(Gai)為半臥位；術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施分流術(shù)后應(yīng)平臥或低斜坡臥位48h，23天后改為半臥位；一般術(shù)后需臥床1周，避免過早下床活動，引起血管吻合口破裂出血。第三十二頁，共三十七頁。飲(Yin)食2術(shù)后(Hou)護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后應(yīng)禁食，腸功能恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。分流術(shù)病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類的攝入，忌食粗糙和過熱食物。第三十三頁，共三十七頁。病(Bing)情觀察3術(shù)后密切觀察病人神志及生命體征變化(Hua)，切口有無滲血滲液，觀察記錄引流液量、顏色和性狀，觀察有無黃疸、腹水及肝性腦病，有無感染并發(fā)癥等。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施脾切除術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能，若血小板超過600109/L，應(yīng)告知醫(yī)生并協(xié)助抗凝治療。第三十四頁，共三十七頁。保(Bao)護(hù)肝臟4術(shù)后常規(guī)持續(xù)低流量吸氧3天，避免使用損(Sun)害肝臟的藥物。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施第三十五頁，共三十七頁。護(hù)理(Li)措施健康指(Zhi)導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：注意休息，避免勞累；保持心情愉快，