中醫(yī)全科醫(yī)療的服務(wù)模式

1、第 三 章 中 醫(yī) 全 科 醫(yī) 療 的 服 務(wù) 模 式中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)是面向個(gè)人、家庭、社區(qū)的服務(wù)，以整體觀念為主導(dǎo)思想，辨證論治 為診治特點(diǎn)，將生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式積極運(yùn)用到臨床，建立以人為中心、以家庭為單 位、以社區(qū)為基礎(chǔ)，維護(hù)和促進(jìn)整體健康為目標(biāo)，提供長期負(fù)責(zé)式照顧，連續(xù)、綜合、便捷 的基本衛(wèi)生服務(wù)體系，其服務(wù)模式注重整體照顧與個(gè)體性的統(tǒng)一，防治并舉、簡便驗(yàn)廉。第一節(jié)以個(gè)人為中心的服務(wù)個(gè)人是指社區(qū)中的全體居民，包括健康人和病人。健康人是指在身體、精神、社會(huì)適應(yīng)能力 方面處于完好狀態(tài)；而不僅是沒有疾病或虛弱的人。它涉及人的軀體、心理和社會(huì)道德方面 的整體健康，病人是指處于疾病(dise

2、ase)、疾患(illness)、患病(sickness)狀態(tài)的人。疾病(disease) 是在一定致病因素作用下，人體穩(wěn)定有序的生命活動(dòng)遭到破壞，出現(xiàn)功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的 異常變化，存有生物學(xué)上的異常，從而表現(xiàn)為一系列臨床癥狀和體征的生命過程。疾患(illness) 是疾病前期機(jī)體的不適感，可表現(xiàn)出一定的癥狀和體征，也有可能僅僅是心理和社會(huì)方面的 失調(diào)，不一定有生物學(xué)意義上的改變，主要依靠個(gè)體的自我感覺和判斷，即機(jī)體的亞健康狀 態(tài)，患病(sickness)是一種社會(huì)地位和狀態(tài)，即被他人認(rèn)可處于不健康的狀態(tài)，如真正處于疾 病、疾患狀態(tài)的人，或因?yàn)槟撤N原因“詐病”需要免除社會(huì)責(zé)任、需要休息或需要

3、醫(yī)護(hù)人員 照顧的人。以上三種情況可以單獨(dú)、同時(shí)或交替存在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的疾病、疾患、患病狀態(tài)多為機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境的多種因素相互作用下出 現(xiàn)的整體失衡、陰陽失調(diào)、氣血津液代謝失常等反應(yīng)。因而在治療上，素問疏五過論， 提出“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒藥所主， 從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始。 八正九候，診必副矣。治病之道，氣內(nèi)為寶，循求其理，求之不得，過在表里”可見人體本 身是一個(gè)有機(jī)整體，五臟一體、形神合一，并且人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境關(guān)系密切，要保障 人體的健康，使之“陰平陽秘，精神乃治”這就要求醫(yī)者要“

4、上知天文，下知地理，中知人 事”暗合了中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)整體性和個(gè)性化相融的特征，即多從生物心理-社會(huì)角度 來考察和解決個(gè)人的健康問題，診療上以問題為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在整體觀念的指導(dǎo)下，采用適宜 技術(shù)，直覺領(lǐng)悟，司外揣內(nèi)，揆度奇恒，辨證求因，審因論治，審因時(shí)除了解發(fā)病過程中可 能作為致病因素的客觀條件外，還要運(yùn)用基本接診技巧，全面收集癥狀、體征，系統(tǒng)地了解 個(gè)人背景資料，多從病人期望與需求角度分析病人的就醫(yī)原因，以期更利于個(gè)人健康維護(hù)。一、了解背景資料中醫(yī)全科醫(yī)療提出了以個(gè)人為中心的服務(wù)理念，其核心內(nèi)容就是理解病人，服務(wù)于病人， 滿足病人的需求，預(yù)防疾病，治療疾病，保障健康。理解病人的基礎(chǔ)是了解病人，

5、了解病人 必須基于較完整的背景之上。而要全面地了解相關(guān)背景資料，就需要全科醫(yī)生與病人建立起 朋友式的醫(yī)患關(guān)系，提供連續(xù)性服務(wù)，深入收集與積累，記錄在健康檔案中。還要讓病人知 曉全科醫(yī)生對背景資料感興趣，因?yàn)檫@有利于幫助解決病人的健康問題。由于全科醫(yī)療中遇 到的大多是疾患或早期未分化的疾病，而且多受心理、社會(huì)等多因素的影響，所以，完整的 背景包括個(gè)人背景、個(gè)人所在家庭的背景、家庭所處的社區(qū)背景以及社區(qū)的社會(huì)背景。個(gè)人背景包括性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、籍貫、愛好、文化修養(yǎng)、政治地位、 經(jīng)濟(jì)狀況、價(jià)值觀念、宗教信仰、人際關(guān)系、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、性格、氣質(zhì)、能力、抱負(fù)、潛 意識矛盾、生活挫折、防御

6、機(jī)制和社會(huì)適應(yīng)狀況等。家庭背景主要包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭生活周期、家庭資源、家庭角色、家庭關(guān) 系、家庭交往方式、地理位置、居家條件、主要生活方式等。社區(qū)影響健康的因素包括社區(qū)的社會(huì)制度、政治和經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文化、習(xí)俗、宗教 信仰，以及社區(qū)自然環(huán)境、社區(qū)資源、社區(qū)功能、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)意識、社區(qū)關(guān)系、社 區(qū)的影響力等。中醫(yī)全科醫(yī)生要從宏觀整體角度來觀察個(gè)人健康問題的背景及個(gè)體所表現(xiàn)的特異性。例 如，黃帝內(nèi)經(jīng)中詳細(xì)地描述了人的氣質(zhì)、行為、能力、體質(zhì)和體型的分類特征及相互間關(guān) 系，以及這些因素與疾病的發(fā)生、診治的關(guān)系。在靈樞陰陽二十五人中依據(jù)五行將人 分為“五形人”，就個(gè)性特征而言“木形之

7、人”的能力是“好有才”；“火形之人”的性格是“多 慮”；“ 土形之人”的價(jià)值觀是，“不喜權(quán)勢”；“金形之人”的氣質(zhì)是“靜悍” “水形之人”的 態(tài)度是“不敬畏”，側(cè)重點(diǎn)各不相同，適應(yīng)四季狀況不同，因此，“五形人”的求醫(yī)行為也各 不相同。表31靈樞陰陽二十五人五形人個(gè)性類型分型個(gè)性特征適應(yīng)四季狀況木形之人好有才，勞心，少力，多憂勞于事能春夏不能秋冬，感而病生 火形之人疾心，輕財(cái)，少信，多慮，見事明能春夏不能秋冬，秋冬感而病生 土形之人安心，好利人，不喜權(quán)勢，善附人能秋冬不能春夏，感而病生 金形之人身清廉，急心，靜悍，善為吏能秋冬不能春夏，感而病生 水形之人禾敬畏，善欺，戮死能秋冬不能春夏，春夏感而

8、病生 正如醫(yī)學(xué)之父希波克拉底所說：“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病更 重要?！蓖暾谋尘?，不僅有助于全科醫(yī)生理解病人，更好地服務(wù)于病人，維護(hù)健康，而且還 有助于分析病人的求醫(yī)原因。二、分析求醫(yī)因素醫(yī)學(xué)源流論說：“凡人之所苦，謂之??；所以致此病者，謂之因?！比驑O一病證方 論說：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”。病人就診的原因不僅僅是疾病的嚴(yán)重 性，它更涉及病人對癥狀的理解以及功能障礙對病人的影響和意義。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀后， 30%40%的人不理會(huì)這些癥狀，30%40%的人會(huì)采取自我保健措施，10%20%的人會(huì)征詢 親戚朋友的意見或?qū)で竺袼字委?，僅5%20%的人尋求專業(yè)

9、性的醫(yī)療服務(wù)。從不同層次的醫(yī) 療保健部門求醫(yī)人群分析，人們產(chǎn)生就醫(yī)行為的類型分為主動(dòng)求醫(yī)型和被動(dòng)求醫(yī)型。 McWhinney在超越診斷中描述了促使病人就診的七大原因：軀體方面的不適超過了忍 受的限度；心理上的焦慮達(dá)到了極限；出現(xiàn)信號行為，如病人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)了一些可能與疾 病有關(guān)的癥狀或體征等信息，希望與醫(yī)生一起討論或做出診斷；出于管理上的原因，如就 業(yè)前體檢、病假條、醫(yī)療證明、民事糾紛等；機(jī)會(huì)性就醫(yī)，如病人僅僅因其他原因有機(jī)會(huì) 接觸醫(yī)生，而順便提及自己的某些癥狀，機(jī)會(huì)性就醫(yī)常可以發(fā)現(xiàn)一些早期的疾?。恢芷谛?健康檢查或預(yù)防、保健的目的；隨訪，如病人應(yīng)醫(yī)生的預(yù)約而就診，主要為一些慢性病患 者?？梢姶偈?/p>

10、病人就診的原因主要是生物學(xué)的原因，其次是心理性原因、社會(huì)原因。影響求 醫(yī)行為的因素主要源自病人的疾病因果觀和健康信念模式，病人的多層次的需要，患病體驗(yàn)、 痛苦感受等以及相關(guān)的家庭因素和社區(qū)因素對患者的影響。（一）健康信念模式健康信念模式是病人在其自定義健康概念的基礎(chǔ)上反映出來的對自身健康的關(guān)心程度， 主要涉及求醫(yī)行為的價(jià)值和可能牲。它存在兩個(gè)主要影響因素，一是對疾病威脅的感受，包 括疾病嚴(yán)重性及個(gè)人的易感性；二是對保健行為帶來利益的認(rèn)識，一般認(rèn)為某個(gè)特定疾病的 威脅較大而采取求醫(yī)行為所產(chǎn)的效益很高，則個(gè)人就可能求醫(yī)，以獲取適當(dāng)?shù)念A(yù)防或治療等 措施；反之，則可能不會(huì)求醫(yī)。這兩方面?zhèn)€體化的影響因素

11、又會(huì)受到來自社會(huì)與自然等修正 因素的影響，如年齡、性別、種族等人口學(xué)特性影響；人格、社會(huì)地位、同輩及相關(guān)團(tuán)體壓 力等社會(huì)心理因素影響；醫(yī)生、家人或同事的告誡及宣傳媒介的誘導(dǎo)等他人行動(dòng)的提示，以 及以前與疾病的接觸經(jīng)驗(yàn)和獲得的知識等建構(gòu)因素影響。可見健康信念模式與求醫(yī)行為直接 相關(guān)。珍惜健康的人常因輕微的癥狀而就診，而忽視健康價(jià)值的人卻往往延遲就診，延誤治療時(shí)機(jī)。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該了解病人對自身健康的關(guān)心程度，及其對有關(guān)疾病嚴(yán)重性 和易感性等問題的認(rèn)識程度。此外，健康信念模式還會(huì)影響病人對醫(yī)囑的順從性，影響病人 與醫(yī)生的合作程度，同時(shí)也影響病人對疾病的焦慮程度和應(yīng)對方式。家庭成員中個(gè)人的健康信念

12、模式可相互影響，如病人的求醫(yī)行為常常受其配偶或父母的 健康信念模式的影響。幫助病人建立正確的健康信念模式是維護(hù)個(gè)體健康的重要基礎(chǔ)。應(yīng)該 讓病人認(rèn)識到，擁有健康是人生的最大財(cái)富，個(gè)人應(yīng)該對自己的健康負(fù)責(zé)，珍惜和努力維護(hù) 擁有的健康，并積極采取促進(jìn)健康的措施。中國傳統(tǒng)文化蘊(yùn)含著十分豐富的健康學(xué)思想，中華民族之所以能夠在幾千年的繁衍中生 生不息，一脈相承，與儒家、道家、釋家，抑或是中醫(yī)獨(dú)特的健康文化氛圍是分不開的。儒 家比較重視人類社會(huì)的健康、和諧、穩(wěn)定的發(fā)展，道家孜孜以求的恬靜淡泊、隨心所欲的境 界，是心理健康的重要標(biāo)志，也正是道家對現(xiàn)代健康學(xué)的重要貢獻(xiàn)；釋家在闡述身體健康與 心理健康的關(guān)系時(shí)指出

13、，內(nèi)心的寧靜與壽命的長短有密切的關(guān)系，心靈越寧靜，壽命也就越 長；中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為人體健康的標(biāo)志為“陰平陽秘”，即陰氣平順，陽氣固密，各臟腑組織之間， 以及人的生命活動(dòng)與外界環(huán)境之間維持相對的動(dòng)態(tài)平衡，即可以進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，黃帝 內(nèi)經(jīng)將此健康狀態(tài)的人稱作“平人”直貫古今，可以發(fā)現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化，尤其足中醫(yī)發(fā)病 觀對個(gè)人健康信念模式構(gòu)建產(chǎn)生了一定的影響；從而也影響了令人求醫(yī)行為。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 有不少人在醫(yī)院檢查后盡管未發(fā)現(xiàn)疾病，但仍然認(rèn)為個(gè)人存有健康問題，常常求助于中醫(yī)， 期望給予治療。由此可見，在生物醫(yī)學(xué)模式中，健康目標(biāo)是由疾病或生理缺陷來確定的，診 斷和健康目標(biāo)十分相似。其治療目標(biāo)諸如治愈或

14、緩解，而以病人為中心的醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)學(xué) 卻意識到健康的相對性，設(shè)定目標(biāo)時(shí)必須衡量每一個(gè)病人的客觀需要和主觀愿望，以便清楚 地確定切實(shí)兩可行的、特定的、醫(yī)患雙方都同意的健康目標(biāo)，鼓勵(lì)病人嘗試達(dá)到其最佳健康 狀態(tài)的機(jī)會(huì)。圖3 一 l健康信念模式（二）疾病因果觀疾病因果觀是指病人對自身疾病的因果看法，是病人解釋自身健康問題的理論依據(jù)，受個(gè) 人文化、家庭、宗教和社會(huì)背景等因素的影響，病人通過醫(yī)生、朋友、家庭成員、書籍等渠 道收集信息，使自己具備了一定的醫(yī)學(xué)保健知識，并能認(rèn)識機(jī)體亞健康或患某些疾病的信號， 根據(jù)個(gè)體性的疾病因果觀，產(chǎn)生相應(yīng)的求醫(yī)動(dòng)機(jī)與求醫(yī)行為。如果個(gè)人認(rèn)為自己的健康問題 是由生物因素引起

15、的，就會(huì)要求醫(yī)生開具藥物；如果個(gè)人認(rèn)為自己的健康問題是由精神緊張引 起的，就會(huì)要求醫(yī)生提供解除精神緊張的方法；而如果個(gè)人認(rèn)為自己的健康問題是由鬼神附 體引起的，就會(huì)求助手巫醫(yī)。不健康的疾病因果觀，可能會(huì)導(dǎo)致病人過度求醫(yī)、或拒絕求醫(yī) 等不良就醫(yī)行為。醫(yī)生若不了解個(gè)人的疾病因果觀，就無法正確認(rèn)識個(gè)人求醫(yī)的主要原因，無法正確理解 個(gè)人陳述問題的方式以及癥狀的真實(shí)意義，也容易漏掉一些重要的資料。由于疾病因果觀與 個(gè)人的文化背景、信仰、家庭因素等多因素相關(guān)，個(gè)體性的疾病因果觀的改變與重建都需要 時(shí)間來磨合，甚至還存在難以轉(zhuǎn)變的情形。因此，全科醫(yī)生有必要在了解個(gè)人疾病因果觀的 基礎(chǔ)上，對個(gè)人作詳細(xì)的解釋，

16、爭取在疾病因果觀上與個(gè)人取得一致，減少不健康的就醫(yī)行 為。如全科醫(yī)生可以通過與個(gè)人討論主要問題，如病因、時(shí)間、嚴(yán)重性、預(yù)后、影響、擔(dān)憂 和治療，從而了解病人的疾病因果觀：你認(rèn)為自己得的是什么病？你認(rèn)為得病的主要原因是 什么？這個(gè)問題困擾你多久了？你覺得問題有多嚴(yán)重？你認(rèn)為問題如果不處理會(huì)有什么后 果？患病給你帶來了什么樣的不便？你害怕什么？你想接受怎樣的治療？需要關(guān)注的是，個(gè) 體化的疾病因果觀在各類傳媒的宣傳、社區(qū)廣泛而持久的公共衛(wèi)生教育及醫(yī)生、家人正確的 疾病因果觀影響下可能會(huì)由量變到質(zhì)變，因此，中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)要從個(gè)人、家庭及社區(qū)人 手，真正體現(xiàn)全科醫(yī)療中預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、

17、計(jì)劃生育六位一體的服務(wù)。（三）患病體驗(yàn)患病體驗(yàn)指病人經(jīng)歷某種疾病時(shí)的主觀感受。從社會(huì)學(xué)角度分析病人的患病過程，一般 分為十個(gè)時(shí)期：覺察到一些不連續(xù)的身體功能障礙；感覺到一些不連續(xù)的疾病癥狀； 嘗試某種形式的自我保健；利用家庭內(nèi)可得到的內(nèi)部資源；利用某些非專業(yè)的外部資源； 求助于職業(yè)性非醫(yī)療資源；求助于醫(yī)生；診斷與評估；制訂和實(shí)施處理計(jì)劃；治 愈或成為慢性疾病或死亡。一般患病體驗(yàn)主要表現(xiàn)為七個(gè)方面。精神與軀體的分離感。孤獨(dú)感與無助感：這種與世 界失去聯(lián)系的感覺，是病人產(chǎn)生失去獨(dú)立和失去控制自身或他人能力的感覺，最后產(chǎn)生一種 深刻的悲痛感，病人體驗(yàn)到孤獨(dú)、依賴之悲哀、憤怒、內(nèi)疚和自責(zé)。憤怒可以投射

18、到醫(yī)生或 其家人身上，表現(xiàn)為無端的指責(zé)?？謶指泻徒箲]感：合理的恐懼主要來自嚴(yán)重的疾病，而 不合理的恐懼和焦慮常來自微小的疾患，與病人對疾患的錯(cuò)誤理解有關(guān)，是病人常有的體驗(yàn)， 與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)。對健康充滿羨慕：失去健康的人大多對健康充滿了羨慕，對醫(yī)生來 說這是一個(gè)實(shí)施健康教育的最好時(shí)機(jī)。疾患可以損害理性的本能并容易被激怒：病人在患 病后感到煩躁不安，無法集中注意力，無法保持內(nèi)心的平靜，難以接受混亂不堪的現(xiàn)實(shí)，很 容易被激怒。最講理的人也可以變成不講理的人。全科醫(yī)生要理懈和容忍病人的易激惹的情 緒，促使病人利用自己的力量去控制和維持內(nèi)心的平衡。失去時(shí)間變化的感覺：由于人體 的自然節(jié)律，如飲食、睡

19、眠、工作、V休息的節(jié)律都被打亂了，病人往往感覺時(shí)間是緩慢流 動(dòng)的或凝固的，延長了病人體驗(yàn)痛苦的時(shí)間。拒絕接受癥狀并由此產(chǎn)生緊張心理：如慢性 病患者所出現(xiàn)的癥狀和體征并非一過性的，病人必須帶病生活一段時(shí)間甚至終身。拒絕接受 癥狀會(huì)增加病人對癥狀的敏感性，把過多的注意力集中在癥狀上，不利于適應(yīng)帶病生存的狀 態(tài)，而病人一旦接受癥狀后往往緊張也就解除了。疾病帶來的痛苦體驗(yàn)是非常個(gè)體化的體驗(yàn)，一種總體的感覺，它只是疾患的一個(gè)方面，而不 是疾患本身。疾病或疼痛、不適等引起的痛苦程度往往與許多個(gè)人方面的因素有關(guān)。痛苦常 常包括肉體的痛苦、精神的痛苦和道德的痛苦三個(gè)方面，在臨床治療上經(jīng)常只關(guān)注緩解病人 肉體上

20、的痛苦，而忽視了肉體、精神和道德的痛苦相互交錯(cuò)。如果疼痛是慢性的，或疼痛的 原因不清楚，或病人感覺到疼痛無法被控制，則疼痛引起的痛苦較嚴(yán)重。如果病人的疼痛還 沒有被一種疾病診斷所證實(shí)，如果親屬或醫(yī)生對疼痛的真實(shí)性表示懷疑，病人將遭受更多的 痛苦。痛苦的程度還依賴于病人對疾患意義的認(rèn)識和評價(jià)，因自己的原因而造成的疼痛或殘 疾將引發(fā)更嚴(yán)重的痛苦，而最嚴(yán)重的痛苦是替代性的痛苦，即看到自己所愛的人因自己的過 失而遭受痛苦時(shí)，將產(chǎn)生極度的痛苦。需要與痛苦區(qū)分的是疼痛，疼痛可以被有效的藥物或 醫(yī)療措施所控制或緩解，但醫(yī)生卻無法保證病人不受痛苦。醫(yī)生所能承諾的是對病人的痛苦 保持敏感并表示關(guān)心或同情和支持。

21、（四）患病行為病患角色（SickRole）是與疾病被確診相關(guān)聯(lián)的。一個(gè)人一旦被確診為疾病時(shí)，他就在社會(huì)上扮 演了病人角色，出現(xiàn)相應(yīng)的疾患行為。如一位中年男性肺癌患者，手術(shù)后半年復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)新 轉(zhuǎn)移灶后，服用大量安眠藥，自殺身亡，經(jīng)檢查認(rèn)定手術(shù)成功，術(shù)后給藥合理。實(shí)際上，如 果我們完整地了解病人，就能理解疾患對病人所包含的意義以及隨后出現(xiàn)的疾患行為，該患 者死亡原因是肺癌術(shù)后喪失工作機(jī)會(huì)，家庭經(jīng)濟(jì)困難，妻子攜子與之離異，唯一感情依靠母 親因操勞過度死于意外事故，病人喪失了生活的希望，對健康采取漠不關(guān)心的消極態(tài)度所致。 由此可見，疾患對病人生活的影響往往是多方面的，包括：危及軀體功能甚至生命，威脅

22、機(jī)體的完整性；攪亂生活規(guī)律或正?；顒?dòng)受到限制；造成了經(jīng)濟(jì)拮據(jù)或社會(huì)地位的改變；導(dǎo)致某些關(guān)系受到威脅或破裂，如戀愛、婚姻關(guān)系或工作關(guān)系等；威脅個(gè)人的生命； 導(dǎo)致生活意義的丟失；打斷重大人生計(jì)劃?？傊?，患病體驗(yàn)、痛苦感受和疾患行為都是影響求醫(yī)的主要因素，同種疾病在不同的個(gè)體上 患病體驗(yàn)、痛苦感受和疾患行為各不相同，不同的疾病可能在個(gè)體上表現(xiàn)出相同的患病體驗(yàn) 和痛苦感受。因此，在臨床上要加強(qiáng)審癥求因，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路，辨析該 病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型。依據(jù)個(gè)人的臨床表現(xiàn)，隨證施治。（五）病人角色病人角色是指從常態(tài)的社會(huì)人群中分離出來的，處于病患狀態(tài)中，有求醫(yī)行為和治療行為的

23、 社會(huì)角色。當(dāng)人患病之后，其社會(huì)身份與角色就開始發(fā)生改變，并被要求表現(xiàn)出與病人角色 相符合的行為，從而具有一定的特殊義務(wù)和權(quán)利。病人角色賦予其病人的權(quán)利和義務(wù):解除或部分解除病人在健康狀態(tài)時(shí)的社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。 病人受到社會(huì)的照顧，得到治療和休息的機(jī)會(huì)，減輕病人的生理心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)出病人作為 社會(huì)人的基本權(quán)利。受到社會(huì)的尊重與理解的權(quán)利：理解病人在病態(tài)下的身體與心靈上的 痛苦，對手那些病態(tài)下的心理變化給予理解、幫助，減輕他們的痛苦體驗(yàn)，這正是病人的社 會(huì)人格所需要的。及時(shí)就醫(yī)、爭取早日康復(fù)的義務(wù)。病人要為社會(huì)公共利益著想，及時(shí)尋 求醫(yī)療幫助、解決病態(tài)，特別是傳染病的病人，控制傳染、及時(shí)治療的問題

24、，已經(jīng)涉及社會(huì) 公共利益，病人必須求醫(yī)，并應(yīng)尋求社會(huì)承認(rèn)的正規(guī)醫(yī)療方式，這是病人的社會(huì)責(zé)任相應(yīng)盡 義務(wù)。遵守醫(yī)療保健部門有關(guān)規(guī)章制度的義務(wù)。如遵守醫(yī)院的就診、住院、探視等規(guī)章制 度，以維護(hù)醫(yī)療保健服務(wù)的秩序和質(zhì)量?？傊?，病人角色的首要義務(wù)就是要尋求幫助、積極 求醫(yī)。圖3-2影響求醫(yī)行為的因素：綜上所述，影響求醫(yī)行為的核心因素是個(gè)體化的疾病因果觀和健康信念模式，而個(gè)人的 患病體驗(yàn)、痛苦感受、患病行為及其相關(guān)的家庭和社區(qū)因素是影響求醫(yī)行為的重要構(gòu)件。此 外，個(gè)體性的求醫(yī)行為還影響者個(gè)人對醫(yī)生的期望，所以，中醫(yī)全科醫(yī)療以個(gè)人為中心的服 務(wù)模式中還要求醫(yī)生要充分理解病人的期望。三、理解病人期望病人總是

25、帶著期望來就診的，病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度實(shí)際上主要取決于病人期望被滿足的 程度。通常是病人的期望值越高，就越容易產(chǎn)生不滿和失望。了解病人的期望，有助于醫(yī)護(hù) 人員有針對性地不斷改善自己的醫(yī)療行為和服務(wù)技巧。全科醫(yī)生需從生物-心理一社會(huì)的角度 整體上理解病人的各種個(gè)體性和期望，并合理地滿足病人的期望。（一）理解病人對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望病人對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望是第一位的，病人總是期望醫(yī)生能準(zhǔn)確迅速地做出醫(yī)療診斷，藥 到病除。病人不希望聽到醫(yī)生說“你的問題不屬于我這個(gè)專科”，“你的病我看不明白”或“你 的病我已經(jīng)沒有辦法了”之類的話。病人期望通過就醫(yī)得到的結(jié)果是：自己的病情是清楚的， 診斷是明確的，處

26、置是得當(dāng)?shù)?，效果是明顯的。（二）理解病人對醫(yī)生服務(wù)技巧與態(tài)度的期望病人總是期望醫(yī)生能說服自己，讓自己了解問題出現(xiàn)的病因病機(jī)，并有機(jī)會(huì)參與討論，發(fā)表 自己的意見和看法，最后能與醫(yī)生一起決定處理問題的方案。當(dāng)病人的期望與醫(yī)生的能力和 原則相矛盾時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解病人及其家庭的需求，耐心地加以解釋。（三）理解病人與醫(yī)生建立起朋友式的關(guān)系的期望由于醫(yī)生所處的權(quán)威和決定者的位置，使病人無法與醫(yī)生進(jìn)行平等的交往，而病人在感情上 又有許多特殊的需要，病人希望與醫(yī)生進(jìn)行感情交流，成為朋友，建立互相尊重、互相關(guān)心 的平等關(guān)系，以增強(qiáng)自身的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，所以醫(yī)生的感情支持是病人康復(fù)最有 效的動(dòng)力。（四）理解

27、病人有發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性的期望病人往往因?qū)I(yè)知識受限而處于被動(dòng)接受者的地位；這就增加了盲目遵醫(yī)帶來的治療的危險(xiǎn) 性，降低治療的效果。全科醫(yī)生通過教育、咨詢和幫助，充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，使病 人發(fā)揮自我康復(fù)韻潛力，有效解決自身問題，使其享受平等醫(yī)學(xué)幫助的醫(yī)療服務(wù)權(quán)和自主選 擇權(quán)，享受醫(yī)療活動(dòng)的知情權(quán)和同意權(quán)，享受保護(hù)個(gè)人秘密的保密權(quán)和隱私權(quán)。病人有選擇 就醫(yī)場所、就醫(yī)對象、就醫(yī)方式的權(quán)利，應(yīng)推廣采用“醫(yī)生建議，病人決定”的醫(yī)療服務(wù)方 式，病人有權(quán)接受或拒絕某些常規(guī)或特殊診療措施的實(shí)施；并有權(quán)知道自己的接受和拒絕行 為可能產(chǎn)生的良好或不良后果。醫(yī)生有權(quán)對其耐心勸說解釋，但不得強(qiáng)迫。對違背病人

28、意愿 進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)，病人有權(quán)拒絕。（五）理解病人對醫(yī)生提供幫助的期望有時(shí)病人也需要醫(yī)生提供其他方面的幫助，如開具假條、疾病診斷證明和進(jìn)行體檢等。在疾 病診治過程中，病人有權(quán)要求對所有和自己有關(guān)的生理心理狀態(tài)、病情討論、病程記錄、醫(yī) 療方案等加以保密。即使某些信息并不直接與病人相關(guān)，也應(yīng)征得病人同意后方可公開，更 不允許以病人的生理缺陷或隱私秘密當(dāng)作談資。（六）理解病人對醫(yī)生高尚醫(yī)德的期望病人就醫(yī)往往最直接的愿望就是希望醫(yī)生工作認(rèn)真、耐心和藹、情操高尚、平等待患； 自己能與醫(yī)生平等輕松地交往，讓醫(yī)生充分傾聽自己的訴說，與醫(yī)生建立起朋友式的互動(dòng)關(guān) 系。醫(yī)生任何的含糊其辭、隨意、拖延、試探或推辭等

29、行為，都會(huì)使病人感到不愉快和不被 接受，從而喪失與醫(yī)生合作的基礎(chǔ)。作為醫(yī)生要理解病人對醫(yī)生的人格和醫(yī)德的期望。（七）理解病人對醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境的期望在接受醫(yī)療幫助過程中，病人希望醫(yī)療服務(wù)的軟硬件服務(wù)質(zhì)量都能滿足自身的需求。如病人 希望就醫(yī)環(huán)境舒適隱秘，就醫(yī)流程簡捷合理，候診時(shí)間盡量縮短，診治結(jié)果明顯有效，希望 使用最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、藥物和新技術(shù)，期望在較低的消費(fèi)水平上享受更完善的醫(yī)療服務(wù)等。四、尊重人的需要人的需要是人的生命活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)定牲和存在方式，心理學(xué)家馬斯洛把人的基本需要分 為從簡單到復(fù)雜、從低級到高級發(fā)展的五個(gè)層次，即生理需要、安全需要，愛和歸屬的需要、 尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要。

30、（一）尊重人的生理需要生理需要是人類最基本的需要，是機(jī)體的本能反應(yīng)，如饑餓、性欲、疲勞、睡眠等；也是維 持人類生命、生長發(fā)育的基礎(chǔ)。人的求醫(yī)行為與生理功能失常，不能滿足個(gè)人的生理需要密 切相關(guān)。對病人來說，保持軀體的完整性和生命系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)是就診的第一需要，因健康問 題就診的病人的第一需要就是解決生理需要問題。（二）尊重人的安全需要當(dāng)個(gè)人生理需要得到相對的滿足后，安全需要就成為首要的需要，既有對穩(wěn)定、依賴以及免 受驚嚇、焦慮和混亂折磨的需要，也表現(xiàn)出對體制、秩序、法律、界限的需要及對保護(hù)者實(shí) 力的要求。病人都希望在一個(gè)安靜、有序、潔靜的有安全感的醫(yī)院就醫(yī)，并要求醫(yī)生要有高 度的責(zé)任感和細(xì)心診治

31、、耐心說明的工作態(tài)度。安全需要決定了病人對醫(yī)院和醫(yī)生的選擇。 它不僅影響病人的就醫(yī)行為，而且與病人的癥狀、治療、康復(fù)有著密切聯(lián)系。如一些醫(yī)院因 醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，病人覺得沒有安全保障，而出現(xiàn)門診病人就診量下降的情況。部分病人 因不安全感而表現(xiàn)出疼痛、焦慮、失眠或軀體功能障礙。要增強(qiáng)病人的安全感，就要求醫(yī)護(hù) 人員建立鎮(zhèn)靜自信、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度與言談舉止，準(zhǔn)確的診斷和令人信服的治療措施以及恰 當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通和良好的醫(yī)患關(guān)系。（三）尊重人的愛和歸屬的需要愛的需要是指個(gè)人有同他人保持一種充滿深情和厚愛的關(guān)系的渴望，給予他人愛的同時(shí)，也 接受他入的愛。歸屬的需要是指個(gè)人渴望在家庭和社會(huì)團(tuán)體中有一席之地并為達(dá)

32、到這個(gè)目標(biāo) 而努力。病人對愛的需要往往會(huì)直接投射到醫(yī)護(hù)人員身，希望與醫(yī)護(hù)人員建立一種充滿愛的 關(guān)系，希望能被醫(yī)護(hù)人員所接受，得到醫(yī)護(hù)人員的愛護(hù)和幫助。同時(shí)，病人也希望在適當(dāng)?shù)?時(shí)候報(bào)答醫(yī)護(hù)人員，這種需要的滿足對病人來說是一種有效的治療和支持。全科醫(yī)生應(yīng)該充 分認(rèn)識到病人對愛、感情交流和相互接納的需要。（四）尊重人的自尊的需要自尊的需要指人都有一種對于自尊、自重和來自他人的尊重的需要或欲望。滿足自尊的 需要，就讓人獲得一種自信，讓人覺得自己有能力、有價(jià)值、有位置、有用處，是不可或缺 的，這是健康必不可少的心理狀態(tài)。而病人往往因病而喪失了某些能力，處于自卑或被動(dòng)地 位，反而增加了對自尊的需要，醫(yī)生

33、的重視和尊重的態(tài)度，可以增加病人對就醫(yī)的信心，有 利于病人的治療與康復(fù)。醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)決定他的任務(wù)就是保護(hù)和搶救人的生命。病人作為一個(gè)特殊的人，在感情上 也有許多特殊需要，感情支持是病人康復(fù)的有效動(dòng)力。病人和醫(yī)生具有同樣的尊嚴(yán)與權(quán)利， 但在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)生往往扮演權(quán)威和決定者角色，這使病人無法與醫(yī)生進(jìn)行平等的交往， 病人的尊嚴(yán)和權(quán)利也就無法得到應(yīng)有的尊重。醫(yī)生只有與病人成為朋友，進(jìn)行平等交往，建 立互相尊重、互相關(guān)心的平等關(guān)系，才能充分尊重病人的尊嚴(yán)和權(quán)利。（五）尊重人的自我實(shí)現(xiàn)的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要是指個(gè)人有一種使自己的潛能得以發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的最高欲望。主 要表現(xiàn)為對事業(yè)、對工作表現(xiàn)出極大

34、的熱忱。而健康問題往往干擾了病人自我實(shí)現(xiàn)的計(jì)劃， 使病人產(chǎn)生痛苦和焦慮。病人的欲望和痛苦有可能改變病人的求醫(yī)行為。醫(yī)生要在理解病人 的基礎(chǔ)上，幫助病人擺正疾病與健康的關(guān)系，使病人能做力所能及的工作，以增強(qiáng)病人對醫(yī) 囑的依從性和康復(fù)的信心。五、采用適宜技術(shù)全科醫(yī)生常常遇到的健康問題是生物-心理-社會(huì)問題交織，各個(gè)年齡組的問題交錯(cuò)，個(gè) 人、家庭和社區(qū)的問題交融，聚焦反映在急性病的處理、疑難病的轉(zhuǎn)診、慢性病的照顧、傳 染病的管理、個(gè)體和群體的衛(wèi)生宣教、病后的康復(fù)各種層面，這就要求全科醫(yī)生必須利用整 體的方法辨證求因，獲得“健康問題”的三維印象診斷，同時(shí)還必須具有敏銳的觀察力、清 醒的頭腦、廣博的學(xué)識

35、、豐富的生活經(jīng)驗(yàn)、縝密的思維推理和精湛的物理診斷能力去判斷各 種健康問題。由于全科醫(yī)生的工作環(huán)境決定了其很少使用高技術(shù)輔助手段，不能過多依賴大 量精密儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷疾病，這棗味著全科醫(yī)生應(yīng)有嫻熟靈活的接診技巧，對臨床健 康問題評價(jià)時(shí)更多地善于應(yīng)用概率方法，建立診斷假設(shè)，并重視基本體格檢查，適當(dāng)?shù)夭捎?各類功能狀態(tài)量表等適宜技術(shù)。（一）重視基本接診技巧全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生，承擔(dān)著各種健康問題的首診工作，有些是疾病早期未分化階段， 有些是一過性的功能失調(diào)，也有些是診斷明確的慢性病，還有咨詢、求助等等，問題眾多， 較為復(fù)雜，接診技巧是十分重要的。資深的全科醫(yī)生不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有嫻熟

36、 的接診技巧。這往往是拔開迷霧，找到問題的關(guān)鍵。通過系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn) 室檢驗(yàn)，選擇性地應(yīng)用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表等工縣，一般可以作出初步的判斷。具體 方法參見第四章。（二）、善于應(yīng)用概率方法概率是指事件發(fā)生可能性的大小度量。在臨床診斷中，概率主要用來表示病人出現(xiàn)某種 信號如癥狀或體征時(shí)，推測其患某種疾病的可能性的預(yù)測值，通常以百分?jǐn)?shù)表示。有經(jīng)驗(yàn)的 臨床醫(yī)生通常在與病人的交流中，按照疾病概率的大小建立診斷假設(shè)，并且在假設(shè)的前提下， 有目的地制定出進(jìn)一步的病史搜索、體征檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的計(jì)劃，然后再根據(jù)所得結(jié)果， 檢驗(yàn)原先的診斷假設(shè)，鑒別并排除不支持的診斷，保留最為支持的診

37、斷，這種假設(shè)演繹法在 全科醫(yī)生的臨床診斷過程中運(yùn)用也相當(dāng)普遍，是最常用的診斷策略之一。全科醫(yī)生常常運(yùn)用概率方法對不同社區(qū)、不同疾病的病人進(jìn)行判斷，如社區(qū)疾病的概率是根 據(jù)社區(qū)人群的發(fā)病情況和疾病變化而改變的，對于不同的?？?、不同的地區(qū)和時(shí)期，疾病的 概率是一個(gè)遷移的變量。例如，社區(qū)全科醫(yī)生對某地方病的患病概率印象是60%，而對于綜 合性醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生來說患病概率印象可能是3%。各個(gè)假說的概率隨著資料的增加而發(fā)生改 變，例如，一位50歲男性病人，主訴咳嗽1個(gè)月，近3天加劇，可形成的診斷假設(shè)是：慢 性支氣管炎概率印象可能是80%，感冒概率印象可能是15%，肺癌概率印象可能是5%。詢問 病史發(fā)現(xiàn)病人

38、吸煙35年，每天2包，近3個(gè)月體重下降20斤，咳嗽咯痰，痰中帶血?；疾?概率由此而變化，感冒概率小手1%，慢性支氣管炎概率可能是19%，肺癌可能性上升至80%， 這里的概率是指根據(jù)癥狀推測患該病的預(yù)測值。因此，全科醫(yī)生在臨床工作中，要注意收集 各類疾病發(fā)生現(xiàn)狀、流行規(guī)律、各種常見病的患病率及常見病主要癥狀發(fā)生的概率等基本數(shù) 據(jù)，運(yùn)用臨床工作經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科知識，建立更合理的診斷假設(shè)。應(yīng)用假設(shè)演繹尚不能得到明確診斷時(shí)，全科醫(yī)生則應(yīng)重新詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)尋找疾病的 細(xì)節(jié)與誘因，擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，依據(jù)新的線索搜尋陽性體征并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，進(jìn)行 邏輯推理，在這種情況下全科醫(yī)生可同時(shí)運(yùn)用窮盡推理的方法診

39、斷復(fù)雜的疾病，也可運(yùn)用中 醫(yī)辨證求因的方法，以病證的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，進(jìn)行綜合分析，推求病因?？傊?，全科醫(yī)生 在臨床疾病診斷中施行逐級深入，靈活采用不同診斷思維方式對不同程度的問題進(jìn)行判斷。 全科醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的治療策略是建立在生物-心理-社會(huì)三維層面上，面向個(gè)人、家庭、 社區(qū)，以問題為目標(biāo)的健康照顧。每個(gè)病人都有個(gè)體化傾向，每個(gè)病人的問題都是不同的， 因?yàn)槊恳粋€(gè)病人及其所處的環(huán)境都不一樣，同一種疾病在不同的病人身上就會(huì)有不同的反應(yīng) 和意義，因此對每個(gè)病人的照顧應(yīng)當(dāng)完全是個(gè)體化的。健康照顧的核心原則就是治病求本， 它貫穿于疾病治療全過程，告誡醫(yī)者在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，要探求疾病的根本原因，并

40、 針對根本原因進(jìn)行治療。而這個(gè)根本原因，可能是疾病、疾患，也可能是心理狀態(tài)問題，或 社會(huì)適應(yīng)性問題，這些問題可反映在個(gè)人，也可表達(dá)為家庭功能障礙，或社區(qū)健康問題。這 不僅有利于中醫(yī)治病求本的臨床實(shí)踐，而且發(fā)展了治病求本的理論內(nèi)涵。（三）處理現(xiàn)存的問題全科醫(yī)療的臨床治療為體現(xiàn)以人為本的整體治療導(dǎo)向，首先要了解病人的意愿，充分利 用個(gè)人、家庭和社區(qū)資源對病人進(jìn)行合理的支持，并用通俗易懂的語言，從治療學(xué)、倫理學(xué)、 社會(huì)學(xué)角度綜合分析健康問題，向病人及支持者詳細(xì)說明病情、診斷、治療措施及預(yù)期后果， 與病人充分交流，達(dá)成對問題處理的共識，鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施計(jì)劃的責(zé)任，并適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)病 人建立適宜的、正確的健

41、康信念模式和疾病因果觀；適時(shí)給于感情支持和心理咨詢與心理治 療；提供飲食、運(yùn)動(dòng)等自我保健、綜合康復(fù)指導(dǎo)；合并使用非藥物療法，如行為療法、康復(fù) 方法、營養(yǎng)方法以及群體治療等，指導(dǎo)病人自我照顧，尤其要考慮有效地應(yīng)用中醫(yī)藥療法， 分清標(biāo)本先后，急則治其標(biāo)，緩則治其本，因人、因地、因時(shí)制宜；在實(shí)施以問題為自標(biāo)的 健康照顧過程中，面對健康問題的處理結(jié)果，客觀地審視與評價(jià)問題解決的程度度。全科醫(yī)療臨診處方用藥時(shí)要理解和尊重病人的期望與自主權(quán)，有些長期服藥的慢性病患 者，對自己所服用的藥物有一定認(rèn)識，醫(yī)生除了對病人解釋藥物的作用途徑、療效、服藥時(shí) 間及間隔、用藥周期和藥物毒副作用外，還要鼓勵(lì)病人參與自我療效

42、觀察和監(jiān)控藥物的副作 用。有些病人表現(xiàn)出多系統(tǒng)、多器官病變，全科醫(yī)生靠幫助病人選擇有針對性的?？浦委煟?并指導(dǎo)病人從整體上綜合考慮使用的藥物，以經(jīng)濟(jì)、安全、有效為目標(biāo)，避免重復(fù)用藥或盲 目使用補(bǔ)益藥物、濫用抗生素。同時(shí)還要注意到臨床用藥受家庭成員，尤其是家庭權(quán)力中心 成員的健康信念模式與疾病因果觀的影響，以及社區(qū)文化、習(xí)俗、意識、設(shè)施等影響，因此， 真正做到合理用藥還要注意尋求與協(xié)調(diào)家庭支持和對社區(qū)健康意識的正確引導(dǎo)。（四）加強(qiáng)健康教育病人教育是全科醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐中對個(gè)別病人進(jìn)行針對性的教育。它是健康教育的 一種具體形式，是全科醫(yī)生與病人交流的重要方式，采用面談溝通、環(huán)境和宣傳媒介熏陶，

43、解釋健康問題發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律及執(zhí)行治療方案時(shí)的注意事項(xiàng)，介紹與健康問題相關(guān)的預(yù) 防、治療、保健和康復(fù)方法，說明與影響疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素的作用，以及 病人、家庭在解決健康問題中的角色，指導(dǎo)病人改善求醫(yī)符為肩在增加病人對醫(yī)囑的順從牲， 糾正病人不良的健康信念模式和疾病因果觀，幫助病入制定改善不良行為的措施。（五）適時(shí)隨訪干預(yù)隨訪是病人按照醫(yī)生的要求而定期或不定期的就診，醫(yī)生借此了解患者病情變化并指導(dǎo)患者 康復(fù)。對于許多有健康問題的病人來說，支持、解釋和隨訪是病人管理中必要的部分，也是 全科醫(yī)生整體治療的十分有效的部分。通常需要隨訪的主要有自限性、急重性和慢性病三類 健康問題，預(yù)約隨

44、訪時(shí)間及頻繁程度依必要性而定。自限性健康問題經(jīng)過一定時(shí)間后還未改 善，或情況有任何重大變化，病人就應(yīng)該自動(dòng)再次復(fù)查。因急性的、重要的、危及生命的問 題住院治療，出院后的隨訪是很重要的，可以保證管理的連續(xù)性。隨訪對于慢性病、不能治 愈的疾患是較重要的管理方式，這些問題處理強(qiáng)調(diào)照顧而不是治愈，從發(fā)現(xiàn)問題的早期到治 療的任何階段，常規(guī)的指導(dǎo)和周期性的復(fù)查，對可能的并發(fā)癥需要預(yù)見或確認(rèn)，并可以回顧 治療是否得當(dāng)，是良好的臨床管理的基礎(chǔ)；對于病人在生理、心理、社會(huì)等各個(gè)方面的功能 狀態(tài)，全科醫(yī)生都應(yīng)仔細(xì)地評價(jià)，以便通過自己的服務(wù)和病人的自我保健達(dá)到其相對健康和 生命質(zhì)量的最佳狀態(tài)。隨訪還可根據(jù)時(shí)間分為近

45、期和遠(yuǎn)期兩類情形，在近期隨訪中，醫(yī)生主 要觀察病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況和復(fù)查結(jié)果來調(diào)整用藥；遠(yuǎn)期隨訪可獲 得某一治療方案的長期放果、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存時(shí)間，有利于篩選出更有效的治療方法，并 可建立資料檔案，掌握某一疾病的發(fā)展規(guī)律，有助于醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。以肺癌病人為例，盡 管患者經(jīng)過手術(shù)切除或者放療、化療等綜合治療后病情得以緩解，但仍不能視為痊愈。作為 一種全身性的疾病，血液和淋巴管中的癌細(xì)胞以及身體其他部位的癌細(xì)胞會(huì)在停止治療后或 機(jī)體抵抗力降低時(shí)重新增生引起復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。即使對于臨床治愈的病人，5年以后仍可能發(fā) 生轉(zhuǎn)移。同時(shí)，患肺癌的病人發(fā)生第二個(gè)原發(fā)癌的可能性也必須給予重視。通

46、過隨訪可做到 早發(fā)現(xiàn)、早治療，通常癌癥患者比較重視近期隨訪。因此，隨訪的意義在于可以有效地采集 病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)在長期觀察中可以獲得某 種疾病的發(fā)展規(guī)律。六、開展個(gè)體化、整體性服務(wù)以個(gè)人為中心的健康照顧，是全科醫(yī)學(xué)的核心理念之一，旨在要求健康照顧不應(yīng)僅僅以生物 醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識實(shí)施醫(yī)療服務(wù)，而應(yīng)以生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，根據(jù)照顧對象 的具體情況，圍繞著被照顧的“個(gè)人”開展相應(yīng)的醫(yī)療照顧。例如對高血壓病、糖尿病等慢 性非傳染性疾病，生物醫(yī)學(xué)的基本要求，就是要盡最大努力控制血壓、血糖，保護(hù)重要臟器 的功能，至干患者的內(nèi)心感受、經(jīng)濟(jì)承受力、用藥的反應(yīng)

47、等則不是考慮的主要方面，因而臨 床上常常出現(xiàn)這樣的矛盾一醫(yī)生認(rèn)為制訂的治療策略、治療方案是正確的、對患者有利的， 而患者卻有不同的看法，不愿意被動(dòng)地服從于醫(yī)生對某一疾病的“標(biāo)準(zhǔn)化”模式，提出種種 質(zhì)疑，依從性差，影響治療效果，甚至出現(xiàn)一些極端沖突，醫(yī)患雙方均難以接受和理解。如 惡性腫瘤的治療，究競選擇怎樣的醫(yī)療方案對患者最合適，?？漆t(yī)生與患者及其家屬的考量 是不同的。醫(yī)療方案錯(cuò)了嗎？病人的要求過分嗎？答案都是否定的，問題的關(guān)鍵是思考的角 度。醫(yī)生具備醫(yī)學(xué)知識背景和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，是醫(yī)療決策的主體及醫(yī)療服務(wù)的主要施行者， 但必須認(rèn)識到的是，患者不是機(jī)器，而是有思想、有感情、有尊嚴(yán)、有感覺的人，他們

48、的生 活環(huán)境、生活習(xí)性不同，體質(zhì)稟賦有異，他們希望醫(yī)生不僅能為他們解除病痛，而且在開展 醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠既站在醫(yī)學(xué)的角度，又站在患者的角度，兼顧他們的感受，只有這樣才能 達(dá)到大家共同期待的醫(yī)學(xué)照顧的目標(biāo)。正是在這樣的期待中，全科醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“以個(gè)人為中心的服務(wù)”。在尊重人的尊嚴(yán)和需要，理解 病人的期望與要求的前提下，充分了解每一個(gè)服務(wù)對象的背景，強(qiáng)化個(gè)體化、整體性照顧， 無論是醫(yī)療、廉復(fù)，還是健康咨詢、養(yǎng)生保健，均需綜合考慮各方面的因素，以適當(dāng)?shù)姆绞剑?提出恰當(dāng)?shù)?、患者可接受的建議和方案，以達(dá)到最好的健康照顧韻目標(biāo)。中醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、整體性。中醫(yī)整體觀念、辨證施治強(qiáng)調(diào)和體現(xiàn)的正是

49、把人及其所處的自然環(huán)境看作一個(gè)完整的整體，認(rèn)為生命就是存在于這個(gè)整體中的運(yùn)動(dòng)、變 化，人的健康、疾病、強(qiáng)壯、虛弱等等一切問題，都不能靜止、局部地看待，而應(yīng)在整體觀 上考量，以維持和恢復(fù)整體動(dòng)態(tài)平衡為目標(biāo)，同時(shí)充分考慮每個(gè)人的個(gè)體差異，先天稟賦、 后天調(diào)攝、自然氣候、水土環(huán)境、學(xué)養(yǎng)感受無一不影響著人的病證表現(xiàn)及其變化，因而無論 治療、康復(fù)、養(yǎng)身、保健均要在遵循共性原則的前提下，針對個(gè)性施治、調(diào)養(yǎng)，才能達(dá)到最 優(yōu)化的效果，這便是千變?nèi)f化的中藥、腧穴配伍的根源所在，同病異治、異病同治的精髓所 在。在中醫(yī)全科醫(yī)療過程中必須始終堅(jiān)持這個(gè)原則，才能夠最好地發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢。 例如對于一個(gè)高血壓病頭昏頭脹

50、的患者，根據(jù)其形體胖瘦、性情、面色、生活起居、飲食、 二便、舌苔脈象等諸多表現(xiàn)，考慮平肝潛陽、化痰熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、祛瘀通絡(luò)、平調(diào)陰陽等 不同的治則、方藥，絕不可千篇一律。西藥降壓藥物的選用，也應(yīng)在全面平價(jià)的基礎(chǔ)上，比 較各種藥物的品種、適應(yīng)證、副作用、服藥宜忌、經(jīng)濟(jì)承受力等，充分考慮病人的接受度、 配合度作出選擇，并且針對生活方式、危險(xiǎn)因素等提出合理的建議。在治療過程中，尤其需 要密切觀察病人的反應(yīng)，力求最大限度地發(fā)揮治療效用，降低副作用，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而 提高患者的滿意度和依從性，達(dá)到治療目的。也許對?？漆t(yī)生而言，疾病是千篇一律的，都是由一組癥狀、體征和陽性的理化檢查結(jié)果構(gòu) 成，因此，針對

51、某一類疾病的治療也是大同小異的。而對全科醫(yī)生來說，每一個(gè)病人的問題 都是不同的，因?yàn)槊恳粋€(gè)病人及其所處的背景不一樣，同一種疾病在不同的病人身上就會(huì)有 不同的反應(yīng)和意義。因此，可以這樣認(rèn)為：一種疾病的治療原則可能是非個(gè)體化的，但對一 個(gè)病人的照顧卻完全是個(gè)體化的。圖3-3以個(gè)人為中心的服務(wù)模式第二節(jié)以家庭為單位的服務(wù)家庭與個(gè)人健康有著直接而密切的關(guān)系，以家庭為單位的服務(wù)是全科醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特征。 傳統(tǒng)意義上的家庭指由血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系在一起的，兩個(gè)或更多的人的群體。隨著 社會(huì)的發(fā)展，家庭的形式結(jié)構(gòu)開始多樣化，Smilkstein（1980年）從強(qiáng)調(diào)家庭功能的角度將家庭 定義為：能提供社會(huì)支

52、持，在其成員遭遇身體或情感危機(jī)時(shí)，能向其尋求幫助的一些親密者 所組成的團(tuán)體?？v觀同住、婚姻、血緣、供養(yǎng)、相互支持和照顧等家庭基本要素，較趨完善 的定義是:，家庭是通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學(xué)關(guān)系連接在一起的社會(huì)群體。全科醫(yī)生在考慮個(gè)人健康問題時(shí)常將其置身于了解家庭的背景之中，熟悉個(gè)人的家庭狀況和 個(gè)人在家庭中的角色、地位，充分利用家庭資源來幫助有健康問題的個(gè)人。家庭背景主要包 括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭生活周期、家庭資源、家庭角色、家庭關(guān)系、家庭交往方式、 地理位置、居家條件、主要生活方式等。對家庭背景的了解和分析，是全科醫(yī)生臨床判斷的重要組成部分，也是全科醫(yī)療的一大特色。 全科醫(yī)生通過繪制

53、“家系圖”，了解家庭結(jié)構(gòu)并評價(jià)其功能以及家庭各個(gè)角色之間的相互關(guān)系 和相互作用，判斷病人疾患的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與其家庭之間的聯(lián)系，以便進(jìn)行必要的協(xié)調(diào) 指導(dǎo)，及時(shí)糾正家庭中的不良觀念和交往方式，力求改變家庭的氛圍，消除影響健康的隱患， 使其對病人問題的解決起到積極的作用。一、了解家庭系統(tǒng)理論家庭的結(jié)構(gòu)是指家庭組成的類型及各成員相互間的關(guān)系，包括外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)在結(jié)構(gòu)兩部分。 家庭外部結(jié)構(gòu)即人口結(jié)構(gòu)又稱家庭的類型，可分為核心家庭、擴(kuò)展家庭和其他家庭類型等； 家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)包括權(quán)力結(jié)構(gòu)、角色、溝通類型、界線、氣氛、生活空間和價(jià)值觀等方面。 家庭結(jié)構(gòu)影響到家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、相互關(guān)系、家庭資源、家庭功能、疾病的

54、傳播及家庭成員的 就醫(yī)行為等。（一）家庭的類型核心家庭核心家庭是由父母及其未婚子女組成的家庭或和無子女夫婦組成的家庭，也包括養(yǎng)父母及養(yǎng) 子女組成的家庭。目前我國的核心家庭所占比例最大，是當(dāng)代社會(huì)最普遍的家庭類型，特點(diǎn) 是規(guī)模小，結(jié)構(gòu)簡單，只有一個(gè)權(quán)力中心，容易做出決定，但同時(shí)可利用的社會(huì)資源也少。 這種家庭關(guān)系具有親密和脆弱兩重性，出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，會(huì)因較少得到家庭內(nèi)、外的支持而易導(dǎo) 致家庭解離。這給全科醫(yī)生帶來了新的工作內(nèi)容。擴(kuò)展家庭擴(kuò)展家庭是指由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括主干家庭和聯(lián)合家 庭兩種形式。（1）主干家庭主干家庭又稱直系家庭，是由一對已婚子女、同其父母、未婚子女或

55、未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家 庭，包括父和（或）母和一對已婚子女及其孩子所組成的家庭，以及一對夫婦同其未婚兄弟 姐妹所組成的家庭。（2）聯(lián)合家庭聯(lián)合家庭是由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括由父母同幾對已 婚子女及孫子女構(gòu)成的家庭、兩對以上已婚兄弟姐妹組成的家庭等。特點(diǎn)是家庭規(guī)模大，人 數(shù)多，可獲得的家庭內(nèi)、外資源比核心家庭要多要廣，應(yīng)付家庭危機(jī)和家庭壓力的能力要強(qiáng)。 但因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成員間的關(guān)系較繁雜，有多個(gè)權(quán)力中心，制約因素較多。這種多代多偶的 中國傳統(tǒng)的大家庭類型，現(xiàn)在占的比例很少。其他家庭類型其他家庭類型包括單身家庭、單親家庭、未婚同居家庭、群居家庭及同性戀家庭等。這類家

56、庭不具備傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為其家庭功能不完善，較少能獲得家庭內(nèi)外的支持，其本 身的結(jié)構(gòu)對疾病和健康具有不利的影響，在我國這類家庭呈現(xiàn)增多的趨勢。家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)反映了家庭成員之間的相互作用及相互影響，這種相互關(guān)系可以從家庭權(quán)力 結(jié)構(gòu)、家庭角色、家庭溝通類型和家庭價(jià)值觀等方面考慮。（二）家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)是家庭的決策者以及做出決定時(shí)家庭成員之間的相互作用的方式，分為傳統(tǒng) 權(quán)威型、工具權(quán)威型、分享權(quán)威型和感情權(quán)威型四種類型。傳統(tǒng)權(quán)威型是因家庭所在的社會(huì) 文化傳統(tǒng)而來的權(quán)威，如在男性主導(dǎo)社會(huì)，父親通常是一家之主，家庭成員都認(rèn)可他的權(quán)威， 而不考慮他的社會(huì)地位、職業(yè)、收入、健康、能力等。工

57、具權(quán)威型指負(fù)責(zé)供養(yǎng)家庭、掌握經(jīng) 濟(jì)大權(quán)的人，被認(rèn)為是這種家庭類型的權(quán)威人物。妻子或子女若能處于這種位置上，也會(huì)成 為家庭的決策者。分享權(quán)威型指家庭成員分享權(quán)力，共同協(xié)商做出決定，由個(gè)人的能力和興 趣來決定所承擔(dān)的責(zé)任。感情權(quán)威型曲家庭感情生活中起決定作用的人擔(dān)當(dāng)決策者。家庭權(quán) 力結(jié)構(gòu)并非是固定不變的，它有時(shí)會(huì)隨家庭生活周期、家庭事件、社會(huì)價(jià)值觀的變遷等家庭 內(nèi)、外因素的變化而改變。家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)是家庭醫(yī)生進(jìn)行家庭評估的參考資料，通過評估確 定家庭中的決策者并與之協(xié)商，然后實(shí)施家庭干預(yù)措施。（三）家庭角色 家庭角色是指個(gè)人在家庭中的地位和在家庭關(guān)系中的位置，這種地位和位置決定了個(gè)人在家 庭中的責(zé)任

58、、權(quán)利和義務(wù)。在家庭中，存在各種各樣的角色，如父親、母親、妻子、丈夫、 子女，有其相應(yīng)的義務(wù)和權(quán)利，各種角色都需要學(xué)習(xí)而來。角色學(xué)習(xí)是一種綜合性的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)角色的情感、態(tài)度，角色所擁有的權(quán)利和所負(fù)的責(zé)任。 角色的學(xué)習(xí)是在人與人之間的相互作用和角色互補(bǔ)中進(jìn)行的，當(dāng)然傳統(tǒng)的角色模式也給同等 角色樹立了仿效的樣板。角色學(xué)習(xí)既受到家庭環(huán)境的影響，又受到社會(huì)環(huán)境的作用。角色學(xué) 習(xí)如發(fā)生偏移，可能學(xué)習(xí)到一些不良的行為，不僅影響到健康，也可能造成家庭危機(jī)和壓力。 如男性在家庭中常扮演丈夫、父親和兒子多種角色。如果角色太多或角色劃分不清時(shí)，所扮 演的角色與家庭和社會(huì)期望的角色行為差距太遠(yuǎn)，不能適應(yīng)角色期望時(shí)，

59、個(gè)體感到左右為難， 內(nèi)心困惑和矛盾，可能產(chǎn)生角色沖突。角色沖突可以在扮演一種或多種角色時(shí)發(fā)生，將導(dǎo)致 情緒、心理功能紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)軀體障礙，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征，同時(shí)導(dǎo)致家庭 功能障礙。角色沖突亦可能產(chǎn)生相應(yīng)的角色期待，每一家庭成員的角色期待雖都有傳統(tǒng)的規(guī)范，而各個(gè) 家庭對每一個(gè)成員的角色期待則不盡相同。對角色期待也會(huì)因時(shí)代的不同而有所改變，人的 成長經(jīng)歷與角色期待是分不開的，角色期待包含了復(fù)雜的綜合轉(zhuǎn)變，如對家庭社會(huì)的認(rèn)知、 實(shí)踐體驗(yàn)、情感態(tài)度的轉(zhuǎn)變等。所以角色期待是指社會(huì)和家庭對其成員所期盼的特定的規(guī)范 行為模式。健康的角色期待對個(gè)體是一種關(guān)心和鞭策，是個(gè)人自我實(shí)現(xiàn)的一種動(dòng)力，而異

60、常 的角色期待則會(huì)使人形成一種病態(tài)人格。家庭的角色期待對成員的發(fā)展至關(guān)重要，既能符合 家庭又能符合社會(huì)規(guī)范才是理想的期待角色。家庭角色行為的優(yōu)劣是影響家庭功能和家庭健康的重要因素之一。健康家庭的角色功能表現(xiàn) 為；家庭各成員對角色的期望趨于一致；每個(gè)家庭成員的角色都與自己的地位、能力相適應(yīng)， 個(gè)人認(rèn)同自己所扮演的所有角色；家庭的角色行為與社會(huì)期望的一致，能被社會(huì)所接受；家 庭角色具有一定的靈活性，能主動(dòng)地適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，防止角色沖突帶來的危害。家庭功能良好也是建立在每一成員良好的角色期望之中，表現(xiàn)出家庭對每一角色期望的一致 性，角色期待能夠滿足家庭成員的心理需要，他們的角色期待符合自我個(gè)性的發(fā)展，