骨質(zhì)疏松性骨折骨痛的臨床診斷與治療

1、骨質(zhì)疏松癥的危害性老齡化社會的到來， 靜悄悄增長的流行病。中國骨質(zhì)疏松癥患者八千八百萬,占人口總數(shù)6.97%.歐美國家七千五百萬。溶骨性及骨質(zhì)疏松性骨折后骨痛，制動靜息、 惡化骨 質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折，長期臥床、生活不能自理。使病人生理及精神極大的傷害，大大增加死亡率。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的定義 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，易發(fā)生病理性骨折的一種全身性疾病。分 類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 分 型型：絕經(jīng)期后，高轉(zhuǎn)換型 型：老年型， 低轉(zhuǎn)換型 國內(nèi)年齡： 65歲的老人 國外年齡：70歲的老年婦女 中國人原發(fā)

2、性骨質(zhì)疏松癥 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 主要依據(jù)：骨密度值其骨密度（BMD）與當(dāng)?shù)赝詣e峰值BMD相比減少： 112% 屬于基本正常 13-24% 骨量減少 25%以上 為骨質(zhì)疏松癥 并發(fā)一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 絕經(jīng)后 雌激素 降鈣素 導(dǎo)致破骨細(xì)胞活躍 破骨成骨， 骨吸收增加 骨丟失 骨質(zhì)疏松機(jī) 制機(jī)制1。雌激素（E2） D31，25（OH）2 D3 導(dǎo)致合成障礙，使腸吸收鈣 2。雌激素（E2） PTH敏感性 骨吸收加快 機(jī) 制 3.降鈣素（CT）可抑制骨吸收，阻止骨的溶解。當(dāng)E2 下降時，C T分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加鈣從尿中排出量增加，從而導(dǎo)致骨量下降

3、。 機(jī) 制骨質(zhì)疏松時 女性骨小梁變細(xì)，小梁吸收中斷， 連續(xù)性差，拱狀結(jié)構(gòu)破壞 男性僅骨小梁變細(xì)。 圖 1 增加少量的交叉結(jié)構(gòu) 可大大增加支撐強(qiáng)度但骨密度及骨量增加很少圖 2 增加對骨結(jié)構(gòu)起重要作用的骨小梁數(shù)量可明顯提高骨強(qiáng)度但對骨密度影響很小目前全世界有2億人患Osteoporosis,發(fā)病率：居全世界常見病的第七位流行病學(xué)流行病學(xué)據(jù)北京、上海調(diào)查結(jié)果顯示 60歲以上的女性骨質(zhì)疏松患者占4050%而60歲以上的男性骨質(zhì)疏松患者只有20% 女性骨丟失情況 絕經(jīng)前： 0。30。5% / 年絕經(jīng)后：05年 1。52。5% / 年 610年 12% / 年 1020年 1% / 年 80歲以上丟失50

4、%女性骨丟失情況女性尤其髖部、脊柱、腕部骨折而男性一生中只有2030%丟失補(bǔ) 鈣 原 則我國屬于低鈣攝入國家，建國以來四次 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查結(jié)果表明：居民攝入量不足500mg /日臨 床 治 療1。雌激素療法：須長期服用，有副作用2。碳酸鈣： 屬抗酸劑 服后消耗大量胃酸，副作用多 若 4g / d 高鈣血癥，異位鈣沉積 老年人、兒童服后 呃逆3。氯化鈣陰離子可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂4。葡萄糖酸鈣 9 % 含量低，用量大 乳酸鈣 13 % 其中乳酸鈣不能長期服用，易產(chǎn)生身體疲勞的乳酸 有腎結(jié)石患者慎用，貧血的病人會影響鐵的吸收。鈣的二膦酸鹽： 固邦、依膦可增加鈣鹽的沉著，但骨的脆性 10年內(nèi)不吸收，一旦骨折

5、，難以愈合樂力 400mg / 片 含 D3鈣爾奇 600mg / 片 含 D3羅蓋全 腎功能不全時慎用依膦： 咀嚼片 1片/ 天 X15 天，間隔75天固邦 作 用 機(jī) 制密 蓋 息 抑制破骨細(xì)胞活性，但并不使破骨細(xì)胞凋亡，骨細(xì)胞破壞后，形成一個陷窩，爾后由新生的骨細(xì)胞修復(fù)，骨量增加不多，但 1型膠元增多，使骨的韌性改善，通過降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨的強(qiáng)度以及骨的彈性。緩解腰背脊柱及全身性骨痛，提高骨質(zhì)疏松病人的生活質(zhì)量，改善病人的疼痛情緒，提高位置站立覺，減少病人摔跤的危險性 ，降低醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)制：對中樞神經(jīng)受體的直接作用骨性鎮(zhèn)痛作用鼻噴劑未見過敏者，不會對消化道、腎產(chǎn)生副作用，順應(yīng)性好。安全性

6、用 法 鼻噴劑 每支 2800 I U 可用1428次 最合適的劑量是： 200 I U / 日臨床及實(shí)驗研究表明用量大小無正向比關(guān)系最合適劑量 2 0 0 IU / 天 用藥11個月，管三年有效 美國：華盛頓大學(xué)研究1200例絕經(jīng)期婦女中，至少已有一處或多處脊柱骨折，再骨折的危險性大。 經(jīng)過 5 年的比較研究 對照組只用鈣劑，密鈣息鼻噴劑組 ：200 IU 與 400 IU用藥1。5年再骨折發(fā)生率可降低 36 % （脊柱）沒有明顯的劑量關(guān)系，其原因不明，因此推薦200IU 長期使用無抗藥性。密鈣息不僅可提高 BMD 達(dá) 6 % ，同時增加 1 型膠元 ，提高骨的韌性 。雷諾烯芬（Raloxi

7、fene）可提高BMD2% ，也可 增加骨的1 型膠元和韌性二膦酸鹽：阿倫膦酸鈉（Alendronate ),只增加BMD，不改善其彈性，可使骨折率下降50%，但骨的脆性增加臨 床 研 究 觀察骨質(zhì)的微觀變化：髖、跟、腕 病理學(xué)用藥前后變化 高分辨 MRI （300IU） 微量CT： 觀察骨小粱密度、斷裂、小孔多少骨質(zhì)疏松是首先發(fā)生水平小梁斷裂 吸收 消失雖然垂直小梁仍然存在，但是脊柱發(fā)生壓縮性骨折的可能性大大增加，經(jīng)治療，若水平骨小梁能保存下來，就可以降低骨折的發(fā)生率。Suqiaoping:二、Pagets disease 畸形性骨炎骨痛神經(jīng)并發(fā)癥骨轉(zhuǎn)換增加，表現(xiàn)為血清堿性 磷酸酶升高和尿羥

8、脯氨酸排泌增加病變骨骨折骨科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備高鈣血和/或高鈣尿癥三、腰椎管狹窄腰椎管狹窄伴間歇性跛行的降鈣素治療(附31例報告）頸腰痛雜志1998年第1期第19卷 林華等：為了探討降鈣素治療腰椎管狹窄伴間歇性跛行(NICL)的療效及作用機(jī)制。應(yīng)用鰻魚降鈣素對31例腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者進(jìn)行治療。結(jié)果：治療4周后72%患者的步行能力提高，下肢疼痛癥狀減輕；8周后83%患者的步行能力明顯提高，相伴出現(xiàn)的下肢痛亦有所改善。結(jié)論：認(rèn)為降鈣素不僅能迅速有效地緩解骨質(zhì)疏松骨痛，而且可有效地提高腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者的步行能力，改善神經(jīng)功能，其作用機(jī)制可能是由于降鈣素能增加馬尾神經(jīng)組織的血供。四、骨關(guān)節(jié)

9、炎降鈣素對治療青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎有用對于青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者，鼻內(nèi)給予降鈣素對于骨質(zhì)再吸收和疼痛緩解有一些有益的作用。來自希臘Ioannina大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科的A Challa博士對10名患有嚴(yán)重的青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的年齡在歲的兒童進(jìn)行了骨質(zhì)密度和骨代謝的生化指標(biāo)的研究。 五、降鈣素有增加鈦內(nèi)置物周圍骨量的作用Effect of Calcitonin on Bone Formation Around Titanium Implant. A Histometric Study in Rabbits Braz Dent J (2001) 12(3): 158-162 ISSN 0103-6440

10、. In conclusion, the administration of salmon calcitonin to healthy animals may improve bone mass at the later stages of bone healing following titanium implant insertion.六、用于治療慢性疼痛綜合癥：癌癥性疼痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、中風(fēng)后中樞神經(jīng)痛、幻肢痛、偏頭痛。Cancer-related pain, postherpetic neuralgia, painful diabetic neuropathy, mi

11、graine headache，phantom-limb pain and central poststroke pain are chronic pain syndromes機(jī)理不清與骨塑性無關(guān)。證據(jù)：一周后起效、偏頭痛等。Adjunctive Agents in the Management of Chronic Pain Pharmacotherapy 2002 Volume 22，Number 5 Szanto J, Adv N, Jozef S. Pain killing with calcitonin nasal spray in patients with malignant t

12、umors. Oncology 1992;49:180-2. Hindley AC, Hill EB, Leyland MJ, et al. A double-blind controlled trial of salmon calcitonin in pain due to malignancy. Cancer Chemother Pharmacol 1982;9:71-4. Roth A, Kolaric K. Analgesic activity of calcitonin in patients with painful metastases of breast cancer. Onc

13、ology 1986;43:283-7. 3、降鈣素對軟骨和骨折愈合的作用促進(jìn)骨痂血管化和軟骨增殖加速骨折修復(fù)時間許 多 文 獻(xiàn) 報 導(dǎo)降鈣素（CT）對微小骨折和大的骨折有促進(jìn)愈合作用，與用藥時間有正比關(guān)系，但其骨量不一定增加的很多。鮭魚降鈣素只降低破骨細(xì)胞的活性，不使其凋亡，不影響成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的生理功能。同時還增加骨的1型 膠元，改善骨的韌性。密蓋息緩解脊柱骨質(zhì)疏松性 骨折疼痛的療效觀察 降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥骨疼已有諸多報道。自1999年至2001年，對14例因骨質(zhì)疏松癥致使脊柱骨折引起的疼痛，應(yīng)用降鈣素治療，收到了較為滿意的療效，現(xiàn)向諸位專家作以匯報。 臨 床 資 料本組14例：其中女

14、12例；男2例。最小年齡56歲，最大年齡80歲，平均年齡歲。 單純胸椎壓縮骨折4例；單純腰椎壓縮骨折5例；胸椎、腰椎均骨折5例。骨折病史最短 1天， 最長10天。 本組14人均有脊柱X線平片，8人作了CT，6人作了MRI，3人作ECT。行雙能X骨密度檢測均提示為重度骨質(zhì)疏松。 治 療 方 法1.臥床休息,調(diào)節(jié)飲食 (食療).2.鈣劑 + VD 制劑.3.降鈣素 (密鈣息)密鈣息針50U,肌注, 1次/日。 一般肌注3至5支，疼痛可明顯緩解，部分病人要求下地活動。典 型 病 歷 馬喜翠 F.67Y;重度OP;T11.12壓縮骨折MRI檢查結(jié)果 岳桂蘭.F.74Y;重度OP;L1壓縮骨折 ECT 檢