民營(yíng)醫(yī)院制度匯編(醫(yī)務(wù)篇)

1、精品資料推薦精品資料推薦規(guī)卡制/匯編國(guó)務(wù)篇目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 一、醫(yī)療核心制度11、首診負(fù)責(zé)制度12、三級(jí)醫(yī)師查房制度13、術(shù)前討論制度24、疑難危重病例討論制度25、死亡病例討論制度26、危重病人搶救制度37、醫(yī)療查對(duì)制度38、病歷書(shū)寫(xiě)制度59、值班、交接班制度610、臨床用血管理制度611、會(huì)診制度812、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度913、醫(yī)患溝通制度（試行）1014、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度1315、抗生素使用管理制度13二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度141、青島麗人婦科醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案142、全程醫(yī)療質(zhì)

2、量控制實(shí)施方案213、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報(bào)告制度26附件一：醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分類、常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件30附件二：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）登記表32附件三：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報(bào)告表334、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求35三、手術(shù)質(zhì)量管理制度371、青島麗人婦科醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理工作制度（試行）372、術(shù)前病例討論制度413、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度41附件：手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表455、圍手術(shù)期管理制度455、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度47 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程48附件三：青島麗人婦科醫(yī)院手

3、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表496、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度50附件一：非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程52附件二：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表52此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫(yī)務(wù)部。537、術(shù)后患者管理制度與處理工作流程548、手術(shù)安全核查管理制度56附件：手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程569、重大手術(shù)上報(bào)審批制度5710、手術(shù)中輸血制度58四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益581、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度582、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程593、手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖604、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程615、急診預(yù)檢分診制度616、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度617、醫(yī)院外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理

4、的規(guī)定與程序638、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度639、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度6510、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法6611、醫(yī)療安全管理制度6912、醫(yī)療質(zhì)量管理制度7013、關(guān)于會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定7014、人員緊急替代制度與程序7215、住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度73附表：“住院時(shí)間超過(guò)30天的患者”專項(xiàng)登記表75附表：住院時(shí)間超過(guò)30天的患者檢查監(jiān)督評(píng)價(jià)表7617、醫(yī)療告知制度7818、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度7919、患者病情評(píng)估管理制度7920、患者參與醫(yī)療安全管理制度8021、 青島麗人婦科醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度81急值報(bào)告制度補(bǔ)充規(guī)定8322、約束器具使用制度8523、醫(yī)

5、院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度85附件：青島麗人婦科醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表8724、病案室工作制度8825、病歷管理制度88精品資料推薦精品資料推薦26、病案服務(wù)管理制度8927、臨床路徑管理工作制度8928、臨床路徑知情同意告知管理制度9329、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度9329、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度9530、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度9631、醫(yī)療登記統(tǒng)計(jì)工作制度9732、非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度97五、麻醉科相關(guān)工作制度991、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度992、麻醉恢復(fù)室的管理制度1023、麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作制度1034

6、、麻醉恢復(fù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1035、恢復(fù)室護(hù)士職責(zé)1036、病人交接制度（與手術(shù)室、與病房）1047、毒、麻限制藥品管理制度1048、醫(yī)療器械使用、消毒和保養(yǎng)制度1049、外來(lái)人員參觀制度10510、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度10511、麻醉前病情評(píng)估與討論制度10612、麻醉科術(shù)后訪視制度10613、麻醉前知情同意制度10714、麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度10715、康復(fù)治療效果滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)制度108六、急診科管理制度1091、急診科建設(shè)與管理指南1092、首 診 負(fù) 責(zé) 制1123、急診病人接診及護(hù)送入院制度1124、急診病人須知1135、急診程序1136、急診觀察室工作制度1137、急診

7、留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度1148、急診就診制度1149、急診科查房制度11510、急診科工作制度11511、急診科規(guī)范11612、急診科設(shè)施配置及管理11713、急診搶救室工作制度11714、急診搶救室規(guī)章制度11815、急診搶救制度11816、急診清創(chuàng)手術(shù)室規(guī)章制度11917、急診收住制度11918、急診死亡病例討論制度11919、急診診區(qū)規(guī)章制度12020、急診轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度12021、緊急外派搶救制度12022、培訓(xùn)與教育制度12023、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報(bào)告制度12124、院內(nèi)急救接診，診療管理制度12225、院前急救管理制度12426、災(zāi)害事故急救管理制度12527、急危重癥優(yōu)先處置制度

8、12628、急診手術(shù)管理制度127七、門診工作制度匯編1281、門診管理工作制度1282、I,J診首診負(fù)責(zé)制1293、門診部會(huì)議制度1294、門診疑難病會(huì)診制度1295、縮短患者等候時(shí)間的措施及規(guī)定1296、門診危重患者優(yōu)先處置措施1307、醫(yī)師出診管理規(guī)定和管理措施1318、門診流量監(jiān)測(cè)與醫(yī)療資源調(diào)劑措施1319、門診與輔助檢查之間的協(xié)調(diào)機(jī)制13210、門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案13211、門診部便民措施13412、門診高峰應(yīng)急預(yù)案13413、門診預(yù)約診療管理制度135八、中醫(yī)工作相關(guān)制度1351、中醫(yī)科工作制度1352、中醫(yī)病歷管理制度1363、中醫(yī)特色分級(jí)查房制度1374、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控

9、制考核制度1385、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度139九、科教工作制度1401、新職工上崗前培訓(xùn)制度1402、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度1403、急診醫(yī)務(wù)人員職能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)制度1414、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度1435、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度（試行）1436、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度1447、醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度145一、醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度（-）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的 檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚

10、未明 確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的 事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非 所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送; 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì) 診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理 由

11、推諉或拒絕。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1 次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī) 師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查 看患者

12、并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告 及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化 驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意 見(jiàn)，并做出明確的指示。（六）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后 的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查 或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī) 囑：詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者

13、進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意 見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食 等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、 重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決 定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主

14、任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù) 士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或 單位領(lǐng)導(dǎo)參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特 殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外, 以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻 醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。4、疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等 均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有

15、關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做 好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論 目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。5、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例， 科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn) 題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論

16、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分 析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷 以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、死亡討論應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要 記入病例中。6、危重病人搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù) 規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī) 療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等） 由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科

17、或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通， 口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、 快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí) 行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具 體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記, 并加以說(shuō)明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”， 即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。7、醫(yī)療查對(duì)制度一、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或

18、進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) （門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前 查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、 用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不 符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù) 核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意 配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證 安全。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷

19、、手術(shù)名 稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部 位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、 規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì) 大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格

20、、劑量、含量用法 與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝 是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓶針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期：查對(duì)姓名、年 齡；交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性 別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目 的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)

21、、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù) 量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。六、放射（CT）科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、 種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）【司頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和

22、有無(wú)斷針。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢 查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。8、病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（按照2015版要求書(shū)寫(xiě)）病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系 并定期開(kāi)展工

23、作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù) 士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn) 行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合 目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門111醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的 檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、 護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病 歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書(shū)

24、寫(xiě)規(guī)范的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、 新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明 等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)， 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首 次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首 次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

25、員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者 每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄 時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者 至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程 記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件， 如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院 病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)

26、請(qǐng)本院相 關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷） 歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù) 人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰 機(jī)制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷 應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。八、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借

27、閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照保密法 予以保密。9、值班、交接班制度一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小 和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班 時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本, 并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師

28、對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄, 并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院 病員及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷、給予必要的醫(yī)療處 理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí) 應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開(kāi)時(shí)，不得超過(guò)醫(yī)院范圍，時(shí)間不超 過(guò)半小時(shí)，同時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況 給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治

29、醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完 成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。10、臨床用血管理制度一、申請(qǐng)輸血1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn) 簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良 反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū) 上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血， 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意、備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天

30、之內(nèi)的。2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供 血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh (D)血型(急診搶救患 者緊急輸血時(shí)Rh (D)檢查可除外)，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃 縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血 小板應(yīng)A B。血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選 試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。5、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后 自己復(fù)核，并填寫(xiě)配

31、血試驗(yàn)結(jié)果。三、發(fā)血1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病 室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤 時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1).標(biāo)簽破損、字跡不清；2),血袋有破損、漏血；3),血液中有明顯凝塊；).血漿呈乳糜狀或暗灰色；).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；).未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；).紅細(xì)胞層呈紫紅色；).過(guò)期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2 6 C冰箱，至少7天， 以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。四

32、、輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查 血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、 年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì) 血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血 液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸 注。5、輸血過(guò)程

33、中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察 受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；).立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查 找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理 鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí).,做以下核對(duì)檢 查：）.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；）.核對(duì)受血者及供血者A B 0血型、Rh （D）血型。用保存于冰箱中 的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)A B0血型、 R h （D）血型

34、、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；）.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定 血漿游離血紅蛋白含量；）.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗 體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；）.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；）.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；）.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5 7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。6、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單， 上報(bào)醫(yī)務(wù)科。7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病

35、歷中， 并將血袋至少保存一天。五、其他要求1、檢驗(yàn)科儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制 在26,血小板應(yīng)當(dāng)控制在2024 （6小時(shí)內(nèi)輸完），儲(chǔ)血保管人員應(yīng) 當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30的屬輸血適應(yīng)癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需由科主任 簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。4、用血的醫(yī)療文書(shū)資料隨病歷保存5、室應(yīng)針對(duì)實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血，成分輸血率必須大于50。11、會(huì)診制度 ）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院

36、外會(huì) 診等。（二）急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通 知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分 鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難 病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等 進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師 報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn), 提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者, 需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目

37、的, 送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診 時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào) 醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì) 診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室 人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和 醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管 醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并

38、將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、 借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人 員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生 部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身 體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況, 制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。一、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。二、新

39、醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條 件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診 療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技 術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng) 濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。四、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成） 及科

40、室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù) 項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建 議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和 限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果 和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫 理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具 備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任

41、同意后，填寫(xiě)“新技 術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。六、科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本 院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為 本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，山醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織 審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。七、申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件 等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；2、擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明 以及技術(shù)人員情況；3、擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操

42、作規(guī)程；4、擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)。受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科 進(jìn)行形式審查；首先由醫(yī)務(wù)科依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估; 各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家 評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會(huì)組織審 核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。13、醫(yī)患溝通制度（試行）為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文 關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意 權(quán)，與患者建立相互尊重、

43、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增 強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院 要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu) 筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交 流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層 次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也 永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)

44、患溝通的時(shí)間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助 檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治 療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處 置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史 采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要 的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、 擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)

45、識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水 平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病 情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均 應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分 了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)：對(duì)于 欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查 和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原 則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì) 特殊情況下變更

46、診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告 知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。4、出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及 疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后 果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電

47、話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通, 對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在 出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8） 初期預(yù)后判斷等。2、診療過(guò)程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢 查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良 反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者

48、或家屬 的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床 醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治 療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通 內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者， 并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級(jí)溝通溝通時(shí)要注

49、意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù) 后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求 不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí) 上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案 等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療 小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正 式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主 持召開(kāi)全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治 療方案向患者或家屬說(shuō)

50、明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確 認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn) 行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度 與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的 恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于 增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病 人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將

51、值 班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人 員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另 換其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。（3）書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù) 的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用 書(shū)面形式進(jìn)行溝通。（4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí); 應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí) 醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之 間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，

52、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解 釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病 情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴， 對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。（2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況 及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。（3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留 意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。（4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、

53、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì) 方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng) 求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。五、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記 錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評(píng)價(jià)1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)U,納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參 照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。14、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)重度高危孕婦必須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)市婦保院保健科。二、對(duì)危重的孕產(chǎn)婦搶救必爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)到達(dá)，展開(kāi)急救施治。三、對(duì)危重的

54、孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)師和護(hù)士必持執(zhí)業(yè)證書(shū)，具備單獨(dú)處理危重癥孕 產(chǎn)婦的能力，對(duì)疑難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，最大限度地減少對(duì)危重孕產(chǎn)婦的 傷害，及時(shí)把危重孕產(chǎn)婦的情況上報(bào)科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。 四、對(duì)所有需要搶救的危重孕產(chǎn)婦，要無(wú)條件進(jìn)行緊急救治，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難 的，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院五、對(duì)危重孕產(chǎn)婦的搶救記錄要及時(shí)完成，對(duì)因進(jìn)行搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種 記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，書(shū) 寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘，一式兩份，及時(shí)上報(bào)科室和醫(yī)院。15、抗生素使用管理制度為了避免濫用抗菌藥物而延誤診斷引導(dǎo)起不良反應(yīng)，雙重感染，細(xì)菌耐藥性及藥 物浪費(fèi)，必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物

55、的適應(yīng)癥及有關(guān)事宜，其具體管理辦法如下： 一、臨床抗生素的使用在我院感染科的監(jiān)督指導(dǎo)下，由我科進(jìn)行指導(dǎo)，在藥房組 長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)日常工作。二、住院藥房收集各種抗菌素的作用與資料，并及時(shí)反饋與臨床，嚴(yán)格掌握適應(yīng) 癥禁忌癥，聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防用藥的指針，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。三、藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)督全院抗生素的使用和管理，每月對(duì)各個(gè)科室抗生素的使用管 理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。不定時(shí)對(duì)抗生素用藥處方點(diǎn)評(píng)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。四、對(duì)各科室抗感染使用提出合理化建議，負(fù)責(zé)抗感染藥物使用咨詢指導(dǎo)。五、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向藥事委員會(huì)反映。六、及時(shí)向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素更新?lián)Q代的信息，并做好隨訪記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、青島麗人婦科

56、醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量 必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場(chǎng)的重要法寶。為不斷提 高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特 制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系 統(tǒng)質(zhì)量控制及改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行力，降低 醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)作效率和運(yùn)行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所 有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施II劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處 理

57、等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過(guò)程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量：醫(yī) 院質(zhì)量管理是一個(gè)全面、全過(guò)程、全員參與的一個(gè)全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則根據(jù)質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī) 院質(zhì)量管理的基本原則是：1、樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理的原則。2、預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的原則。3、系統(tǒng)管理的原則，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開(kāi)拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精

58、， 竭誠(chéng)奉獻(xiàn)。以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服 務(wù)宗旨，最終達(dá)到患者滿意的目的。開(kāi)拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來(lái)加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院 發(fā)展的動(dòng)力和保證。精益求精,竭誠(chéng)奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量, 造就高素質(zhì)的隊(duì)伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委 員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、傳染病防 治管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、儀器 設(shè)備管理委員會(huì)、社會(huì)治安綜合治理委員會(huì)、健康教育管理委員會(huì)

59、等十二個(gè)專門 委員會(huì)組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛 靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。各專門委員會(huì)分別由相關(guān)職能科室牽頭開(kāi)展工 作，至少每季度召開(kāi)一次例會(huì)，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點(diǎn)分析存在及需要解 決的問(wèn)題，并嚴(yán)格建立工作記錄本。會(huì)后形成會(huì)議紀(jì)要或簡(jiǎn)報(bào)，報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)參考 決策及質(zhì)控科備案。醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與管理委員會(huì)藥物管理與藥物治療委員會(huì)傳染病防治管理委員公臨床輸血管理委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)儀器設(shè)備管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)醫(yī)醫(yī)護(hù)藥院醫(yī)輸務(wù)務(wù)理劑感務(wù)血部部部科科部科醫(yī)后務(wù)勤部科醫(yī)務(wù)部1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員

60、會(huì)為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的最高管理機(jī)構(gòu)，直接 對(duì)院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；3、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；4、制訂或修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)，考核細(xì)則及獎(jiǎng)懲制度；5、不定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行督查；6、對(duì)重大質(zhì)量缺陷及事故進(jìn)行評(píng)估、分析、調(diào)研、落實(shí)責(zé)任及獎(jiǎng)懲，并制 定持續(xù)改進(jìn)方案。（二）各專業(yè)委員會(huì)職責(zé)1、各專業(yè)委員會(huì)為本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)控制與持續(xù)改進(jìn)的具體管理機(jī)構(gòu)，其牽 頭職能科室為具體實(shí)施部門，對(duì)本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù) 責(zé)。2、負(fù)責(zé)制訂落實(shí)本專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)的具體措施；3、對(duì)本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)及措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查；4、對(duì)本專業(yè)質(zhì)量管理情況進(jìn)