運動想象療法

1、運動想象療法一、概述運動想象療法(mental practice, mental imagery)是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象， 沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達到提高運動功能的目的。早在20世紀30年代，學者就發(fā)現想象做某一種動作可以提高簡單運動的功能水平。以后的研究將運 動想象運用到體育心理學領域中。在體育領域，運動想象療法的主要目的是提高特異的運動技能。研究者 常常將研究對象分為3組或4組：對照組無任何治療；至少2個觀察組(一組接受運動想象療法，一組進 行軀體運動)；還可以加接受運動想象療法與軀體運動相結合的一個觀察組。Brouzivne等

2、研究了運動想象 加軀體練習對高爾夫新手擊球技術的影響。他們將大學體育系的23名志愿者(高爾夫新手)分為3組，第1 組為軀體練習(physical practice)加運動想象，第2組為單純軀體練習，第3組從事其它體育活動。結 果發(fā)現，第1組學生的擊球技術比第2組要好，提示運動想象可使初學者獲得新技能。由此可以看出，運 動想象療法已經有半個多世紀的歷史，但主要是用于體育心理學領域。在1950年Hossack提出心理意象(mental imagery)的概念，即在中樞神經系統(tǒng)的參與下，在感官沒 有受到相應的刺激時，產生了一種類似感受器受刺激所產生的反應(體驗)。心理意象也稱想象或心靈呈像， 往往是

3、以往意識經驗的一種重塑，而且有一定的可預見性，在記憶、動機中占有重要的位置。在視空間推 理及發(fā)明創(chuàng)造中，也占有很大的比重。運動想象以后被提出，但沒有很明確的定義Decety認為運動想象 是一種代表特殊的運動功能狀態(tài)，這種狀態(tài)在工作記憶中內在再激活而沒有任何明顯的運動輸出，并且 遵循中樞運動控制的原則。也有人認為運動想象(motor imagery， mentalpractice mental training)指 運動活動在內心(cognitively)反復地模擬、排練，而不伴有明顯的身體活動。有報道認為“運動想象”和身體鍛煉相結合具有改善肌力、耐力和活動的精確性，促進運動或新技巧 的學習，提

4、高老年婦女的平衡能力，矯治異常脊柱彎曲患者的姿勢，增強活動能力等作用。20世紀80年 代末、90年代初運動想象技術開始逐漸應用于功能訓練。近年來的研究發(fā)現“運動想象”還可改善腦卒中 偏癱患者的運動功能，可作為激活運動網絡的一種手段，作為“另辟蹊徑”的治療方法，適用于腦卒中的 任何階段，同時這種療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動運動密切相關。然而腦損傷可影響正常運動想象的進行。對腦卒中患者，病變部位會影響運動想象療法的兩個因素， 即精確性和及時性。例如，頂葉具有產生和保留運動模式的功能，頂葉損傷的患者實施運動想象療法的精 確性會受到影；干擾初級運動皮質(the primary motor

5、 cortex)的功能會延長運動想象的反應時間；頂葉 或額葉損害也會影響運動想象的精確性和及時性。腦卒中后患者仍具備一定的運動想象能力，但精確性和 及時性都受到了影響，即混亂運動想象(chaotic motor imagery)，表現為不能夠進行精確的運動想象。 或者可以進行精確的運動想象而不能在時間上配合。二、作用機制的理論研究盡管一些研究發(fā)現實際運動和“運動想象”時出現功能活動區(qū)的重疊，但兩者有各自的優(yōu)勢功能活動 區(qū)。目前公認的“運動想象”療法改善運動學習的最有力的解釋依舊是心理神經肌肉理論 (psychoneuromuscular theory， PM理論)PM理論是基于個體中樞神經系統(tǒng)

6、已儲存了進行運動的運動計劃 或“流程圖”(schema)這一概念，假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”，在“運動想象”過程中可 被強化和完善，因為想象涉及與實際運動同樣的運動“流程圖”。想象通過改善運動技巧形成過程中的協(xié) 調模式，并給予肌肉額外的技能練習機會而有助于學會或完成活動。腦損傷患者盡管存在身體功能障礙，但運動“流程圖”可能仍保存完整或部分存在。任何隨意運動， 總是在腦內先有運動意念，然后才有興奮沖動傳出直至出現運動。腦卒中不全偏癱肢體在運動時也總是先 有運動意念，然后才有肌肉收縮和肢體運動，康復的作用之一是反復強化這一從大腦至肌群的正常運動模 式，運動意念更能有效地促進這一正常運動

7、傳導通路的強化。早期應用運動想象可以增強感覺信息的輸入， 促進潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低神經功能的損害程度， 配合其他治療，可提高康復治療效果，降低腦卒中的致殘程度。對于完全癱瘓的患者，通過運動想象，可 促使受損運動傳導路的修復或重建，這也支持中樞神經損傷后有部分休眠狀態(tài)的突觸能蘇醒并起到代償作 用，其閾值隨頻繁的使用而降低的理論。較之被動活動肢體，運動想象可能更符合正常由大腦到肢體的興 奮傳導模式，從而更能有效地促進正常運動反射弧的形成。三、運動想象療法的臨床研究發(fā)現及現狀運動想象療法在健康人中的應用近幾年神經科學方法的研究表明，運動想象療法激活的腦

8、部區(qū)域與實際進行同一運動所激活的區(qū)域類 似。Lafleur等對19例健康人進行左側踝關節(jié)背屈和跖屈的運動想象與實際運動的對比研究，通過正電子 發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)觀察腦部代謝活動，結果發(fā)現進行實際運動早期， 主要激活雙側運動前區(qū)背側皮質、小腦及左側頂下小葉；練習1h后主要激活雙側額葉眶面皮質內側及紋 狀體，進行運動想象時激活區(qū)域類似。Porro等采用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術進行的研究發(fā)現，想象拇指與手指的對指運動激活初級運動區(qū)(M1)的程度較單純視覺 想

9、象要高，但低于實際對指運動。該研究還發(fā)現，想象對指運動也可以激活初級感覺皮質(S1)，但激活 程度低于單純視覺想象。Gerardin等采用fMRI研究發(fā)現，同休息狀態(tài)相比，想象手指運動與實際手指運動都可以激活雙側運 動前區(qū)及頂葉、基底核、小腦。與實際手指運動相比，想象手指運動更多激活雙側運動前區(qū)、額葉前區(qū)、 輔助運動區(qū)(supplementary motor area)、同側頂葉后區(qū)及尾狀核。他們認為，與實際運動相比，運動想 象更多激活額葉前部及頂葉后部。運動想象與實際運動一樣可以使皮質代表區(qū)發(fā)生變化。由于二者在激活皮質區(qū)域及神經生理的相似 性，因此運動想象可以影響實際運動。對健康人群的研究表

10、明，運動想象可以增加肌力及改善執(zhí)行能力。 一項薈萃分析顯示，運動想象可以改善運動技巧，其改善程度與作業(yè)類型、以前經驗及訓練時間有關。運動想象療法在腦卒中康復中的應用自20世紀90年代開始，根據神經影像學的研究結果，運動想象療法開始應用于腦卒中患者，近幾年 已經成為腦卒中康復治療的研究熱點。Stevens等 研究了想象腕部運動及功能活動對2例腦卒中偏癱恢復期患者的療效，他們讓患者想象 腕部伸展、前臂旋前及旋后運動，采用內有鏡子的盒子(mirror box apparatus)進行及物與操作物體功 能活動的想象刺激。每周治療3次，每次治療1 h，共治療4周，結果發(fā)現，通過運動想象療法治療后患 者F

11、ugl-Meyer 上肢評分提高、關節(jié)活動度改善及作業(yè)時間縮短，治療后3個月隨訪仍顯示有療效Page 等等采用隨機雙盲對照方法研究了運動想象療法的療效，32例慢性腦卒中伴中度偏癱患者每周接受2次、 每次30min、共6周的訓練，訓練內容側重于日常生活活動(ADL)，將32例患者隨機分為觀察組和對照組， 觀察組接受軀體訓練后進行30 min的運動想象訓練，對照組接受與觀察組相同的軀體訓練后放松30min 等。采用上肢運動研究試驗(action research arm test)和FuglMeyer上肢部分進行評定。結果發(fā)現， 接受想象療法的患者，上肢功能明顯改善，獲得了新的ADL功能。Liu等

12、采用隨機對照方法研究了運動想 象療法對腦卒中患者的療效。他們選擇46例60歲以上的腦梗死患者，將患者隨機分為2組，一組接受15 次(1次/d，共3周)的ADL運動想象療法訓練，另一組接受15次(1次/d，共3周)的常規(guī)ADL訓練。評 定方法包括：15項訓練和5項未訓練的作業(yè)項目，Fugl-Meyer運動功能評分法，顏色跟蹤試驗(Color Trails Test)。結果發(fā)現，接受運動想象療法訓練的患者獲得的訓練和未訓練的作業(yè)項目的能力均高于接 受常規(guī)ADL訓練的患者，而且在訓練療程結束后仍然保持這種能力。運動想象療法對腦卒中患者下肢功 能恢復也有療效，Malouin等研究了運動想象療法對腦卒中

13、患者2項移動作業(yè)的影響，通過想象站立及坐 下2項作業(yè)，患者偏癱側負重能力明顯增加，這種療效可以持續(xù)24 h。刺激在成人大腦損傷后的神經功能重組中發(fā)揮著重要作用，運動想象是一種內部運動刺激。通過事 件相關功能fMRI，Johnson-Frey發(fā)現，l例腦卒中后嚴重偏癱患者在進行運動想象后癱瘓肢體對側運動 前區(qū)、頂葉及運動皮質被激活。由于實際運動與運動想象均有療效，而且二者激活的大腦皮質區(qū)域類似，因此腦運動環(huán)路受損后，既 可導致實際運動損害，也可導致運動想象損害。Sirigu等研究發(fā)現，與對照組及初級運動皮質受損的一 例患者相比，頂葉受損患者運動想象也受損，提示頂葉有與想象有關的重要環(huán)路。Saba

14、te等研究發(fā)現， 左腦損傷患者雙手運動想象速度下降，而右腦損傷患者只影響左手的運動想象oSchwoebel等的研究發(fā)現， 額葉和/或頂葉背外側受損較腦其它部位受損更容易導致運動想象受損。Kimberley等采用fMRI技術觀察了嚴重偏癱患者想象腕部運動后的皮質激活過程，發(fā)現健康對照組的 運動想象均受對側腦控制，而腦卒中患者運動想象主要激活對側初級感覺區(qū)(primary sensory area)、 同側初級運動區(qū)(primary motor area)及同側輔助運動區(qū)(supplementary motor area)。在進行運動想象 時，腦卒中患者病變同側腦信號強度變化的百分比大于健康人群。

15、綜上所述，運動想象療法在腦卒中患者中的應用已經取得了較好的療效。運動想象療法 與實際運動 所激活的腦部區(qū)域類似，它是對大腦的一種內部刺激，促進了腦損傷后的功能重組。四、運動想象能力的評定在進行運動想象療法之前，一般應先對患者的運動想象能力進行評定。評定方法有多種，其中一種為 運動覺及視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaine， KVIQ)。KVIQ 是運動想象問 卷(movement imagery questionnaire，MIQ)的修訂版，它將l0個姿勢的運動覺及視覺成分分為5級。 采用的運動姿勢包括頭部運動(屈曲一伸展)、肩部

16、運動(上抬)、軀干運動(屈曲)、上肢運動(肩關節(jié)屈曲、 肘屈曲一伸展、對指)、下肢運動(膝伸展、髖外展、髖內旋、足拍打地面)。受試者需要實際進行這些運 動，然后立即想象做同樣的運動。受試者根據2種方法一種方法是評定想象后的清晰度(視覺評分)；另 一種方法是感受到的運動程度(運動覺評分)對自己誘導的運動想象能力進行評分(分為5級，1分為低 想象力，5分為高想象力)。另一種評定運動想象能力的方法是運動想象篩選試驗(motor imagery screening test，MIST)。讓受 試者想象邁步運動(即將足邁上高度為3cm的臺階，然后下臺階)，在每次上臺階時用口語講出來，直到 評定者叫停為止

17、。每一次試驗時間不同(25, l5, 35 s，隨機進行)。然后讓受試者在同樣時間內進行實 際上臺階運動。除了記錄上臺階的次數外，也要用秒表記 錄每一次上臺階的時間，以便對想象上臺階運 動與實際上臺階運動進行比較。對非癱瘓側下肢進行試驗，想象運動在實際運動前進行。由于腦損傷后運動想象能力也可能受損，因此在進行運動想象療法前應該進行運動想象能力的評定。五、運動想象療法的臨床應用一)適應證“運動想象”具有臨床治療效果，但其最佳適應證目前還不清楚，許多研究未對研究對象進行詳細描 述，納入及排除標準不一，是臨床應用過程中存在的一個主要問題?；颊叩倪x擇和治療的實施應有以下幾方面的考慮：患者應具備一定的想

18、象能力。運動想象能力的常 用評估工具有三種，即運動想象問卷(movement imagery questionnaire， MIQ)、運動想象清晰度問卷 (the vividness of motor imagery questionnaire， VMIQ)和運動覺一視覺想象問卷 (the kinesthetic and visual imagery questionnaire， KVIQ)。MIQ、VMIQ都有改良版本，較新的評價方法KVIQ已在健康和殘 疾受試者的評估上得到證實。運動想象控制能力量表(the controllability of motor imagery scale) 則

19、是一種常用的替代評估方法。任務的種類和熟悉程度。熟悉是運動想象療法成功使用的前提，患者對 某項活動的體驗越深，“運動想象”療法的效果越好。工作記憶。包括儲存和處理信息的復雜程序，可 分為視覺、言語和肌肉運動覺記憶等，工作記憶是否完整對治療效果有重要影響。動力。動力大、焦慮 少的患者運動想象療效更好，而治療本身可增加患者的動力和自信，因此，動力小而較焦慮的患者應鼓勵 加入，不應該排除。依從性。雖然已出現幾種評估依從性的方法，但目前尚無有效的評估工具來排除不 依從患者。在實際應用時，還要求患者能聽懂指導語，故有學者提出治療時應除外明顯的智力障礙、感覺性失語 及不能進行運動想象（MIQ評定積分25分

20、）的患者，也應排除混亂運動想象者，并嘗試排除依從性較差者 等。運動想象和運動實際執(zhí)行時心率和呼吸頻率都是增加的，且正常情況下運動完成時間也十分接近。因 此，在臨床實踐中還可通過兩種途徑初步判斷運動想象療法是否適用：自主調節(jié)的改變情況。治療師可 以根據患者想象治療時心率或呼吸頻率的增加程度進行簡單評估：心理測時法。通過想象動作和實際身 體動作完成時間的差值評估，但此法存在較多局限和爭議。二）訓練程序及注意事項運動想象是整個康復過程都可運用的治療手段，不依賴患者殘存的運動活動能力。Jackson等提出運 動想象和傳統(tǒng)功能訓練必須一起使用，但運動想象僅作為一種輔助方法盡管如此，運動想象療法仍可獨立

21、用于改善運動執(zhí)行，并可促進腦的可塑性變化等。實施通常包括6個操作步驟：說明任務，預習，運動想 象，重復，問題的解決，實際應用。盡管運動想象訓練不要求出現活動，但在實際操作中，好強或急于康復的患者不停地想象肢體的運動， 可能導致焦慮或痙攣加重，也可能把一些不必要的因素人為地摻雜進去。因此，對腦卒中患者的依從性的 激活活動要簡單，應在盡量短的時間內完成，同時加強對患者的練習進行監(jiān)督和指導，叮囑患者注意休息。 對依從性較差者的操作比較難，但卻是有效手段。在具體實施運動想象療法時需要考慮以下四個影響因素：不能夠正確實施運動想象或者精確性不夠： 依從性差；使用替代方法，如視覺想象，但目前還沒有提出客觀的

22、評估方法進行檢測；不能夠抑制實際運 動，在訓練時可采用一些方法監(jiān)測各種可見或隱蔽的動作出現，如肌電圖的應用等。三）操作方法運動想象方案設計因人而異，不同的訓練目標有不同的運動想象模式，內容和方法上也多種多樣， 但可作為指導臨床治療的規(guī)范方案尚未提出。目前認為“想象”的活動應是有針對性地從功能訓練活動中 選擇出來的一些動作，可結合電腦技術予以實施。運動想象療法治療時間應短于物理療法一般1215min 為宜。一般操作是在每次功能訓練后。讓患者移至安靜的房間聽10min“運動想象”指導語錄音帶（頭兩次治 療可有人陪伴）?；颊唛]目仰臥于床上，用23min進行全身放松。指導患者想象其躺在一個溫暖、放松

23、的地方，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用57min提示患者進行間 斷的“運動想象”，想象的內容應集中于某項或某幾項活動，以改善某種功能，同時強調患者利用全部的 感覺。最后2min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者回到了房間，讓其體會身 體的感覺，然后讓其注意聽周圍的聲音，最后解說者從10倒數至1，在數到1時讓患者睜開眼。在患者的功能訓練中，技巧學習首先是產生運動意念，隨后發(fā)展適應環(huán)境需要的運動模式控制能力。 當患者對簡單活動獲得較好控制能力和力量后，對這些活動的直接注意力就會減少，因此治療師應注意提 供適當的訓練條件，且應注意引導患者把從特定的

24、康復環(huán)境中學會的活動技能不斷在其他復雜多變的環(huán)境 中應用?？稍谧鳂I(yè)治療中加入運動想象等技術，注重日常生活活動能力的訓練。運動想象療法的具體實施方法有3種方式：聽錄音指令、自我調節(jié)及觀察后練習。Page等的研究中所使用的是聽錄音指令的方法，運動想象訓練在PT訓練后進行，訓練場所為單獨房 間，或患者在家中進行。運動想象作業(yè)項目取自？丁室訓練的作業(yè)項目。運動想象療法所采取的作業(yè)項目有：OT訓練作業(yè)中的功能性ADL訓練，即用偏癱側上肢移動木塊、及 物及抓住杯子、拿杯子喝水，做飯，購物，增加步行速度及對稱性，踝關節(jié)運動等。Jackson等對l例腦卒中患者進行了運動想象療法訓練?；颊哐雠P位，盡可能快而準確

25、地做踝關節(jié)運 動，聽到高音調（2000Hz）聲音后做背屈動作，在聽到低音調（100Hz）聲音后做跖屈動作?；颊咝枰葘⒆?放在中立位，然后才能促發(fā)下一個聽覺刺激。熟悉運動動作后，讓患者做一個序列（6個動作）的踝部背屈 及跖屈運動（上一下一下一上一下一上）。每一次治療做5組動作，每一組做6個序列的運動，因此每一次 治療包括30個序列動作。他們設計的指令為：假定一個舒適的坐位或仰臥位；以第一人稱來想象運 動，仿佛你實際做這些運動；避免你的頭部及下肢運動或肌肉收縮，保持放松狀態(tài)；記住像實際運 動那樣看到及感覺到運動；在進行一組訓練時要一直閉上眼睛；對想象動作進行計數（可以用手指）， 必須想象每一組做

26、6個序列的運動；如果在每一組訓練過程中精力分散，應睜開眼睛，放松片刻，然后 從頭開始；記住盡可能快而且準確地做動作。運動想象療法的具體實施辦法因想象作業(yè)項目的不同而不同，一定要在安靜的環(huán)境中進行治療，而且 患者應該處于放松狀態(tài)。四）訓練效果“運動想象”療法目前在腦卒中康復中的臨床應用還不是很多，但已有的研究表明此療 法可應用于 急性或慢性、輕度或嚴重的偏癱患者，有利于提高患者手、踝、坐一站、日常生活活動能力（ADL）和功能 性任務再學習（家務、做飯、購物等）等能力，改善單側忽略等障礙，對慢性腦卒中患者的功能恢復也有較 深入的研究。近幾年隨著對該療法在腦卒中康復領域應用的關注，相關研究及探討也逐

27、漸增多。運動想象療法對腦卒中患者上肢功能的康復作用仍在進一步研究中。如Page等指出，運動想象療法 作為一種特殊的運動技巧可激活與物理治療訓練相同的肌肉和神經區(qū)域，研究表明功能訓練同時接受運動 想象療法的治療組具有新的執(zhí)行有意義活動的能力，提示功能訓練結合運動想象可提高慢性腦卒中患者上 肢功能和日?；顒幽芰?。朱士文的實驗結果顯示：強制性運動療法和運動想象療法是提高腦損傷患者上肢 運動功能的有效治療方法，對于符合治療條件者，無論處于恢復期或慢性期，選擇強制性運動療法與想象 療法治療，尤其是兩者的聯合治療是一個非常有效的治療方法，且不需要過多的醫(yī)療設備，易于推廣應用。 國內外還有許多針對該療法對上

28、肢功能康復效果的研究，在該領域的文獻中占有較大的比例。運動想象療法對腦卒中患者下肢功能的康復作用近來也逐漸引起研究者的關注Malouin等發(fā)現想象 與實際訓練相結合可明顯提高被訓練者的下肢負重能力，且負重能力的提高與被訓練者的工作記憶能力明 顯相關，提示“運動想象”的效果與保持工作記憶的能力有關o Dunsky等為了解運動想象療法對腦卒中患 者家庭內步態(tài)訓練的影響，讓4例慢性腦卒中后患者進行步態(tài)訓練時接受運動想象療法，每周3d，持續(xù)6 周，并在治療前、中、后及隨訪中進行評估。結果顯示患者的步長、步速、步頻和患側單足支撐時間均增 加，雙足支撐時間減少，可見運動想象療法對腦卒中后偏癱患者的步態(tài)恢復

29、具有促進作用。閆彥寧等通過 選擇20例病情穩(wěn)定且病程6個月的腦卒中偏癱患者進行兩階段交叉實驗研究，探討常規(guī)功能訓練結合運 動想象對偏癱患者步態(tài)恢復的影響，結果在常規(guī)功能訓練結合應用運動想象階段與僅進行常規(guī)功能訓練 階段相比，10m最快步行速度、跨步長差異均有顯著性意義，提示在常規(guī)功能訓練中結合應用運動想象可 以改善腦卒中慢性期偏癱患者的步態(tài)，提高步行能力。此外，王剛等通過對60例腦卒中偏癱患者隨機分組治療，觀察“運動想象療法”對恢復期腦卒中偏 癱患者功能恢復的影響，提出“運動想象療法”結合常規(guī)功能訓練可促進腦卒中偏癱患者的功能恢復，可 在不增加功能訓練強度的情況下提高患者功能恢復程度，與已有的康復治療方法相比，其投入成本不增加， 不需