特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診療規(guī)范

1、特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診療規(guī)范特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是原發(fā)性腎小球疾病中常見的病理類型之一，臨床主要表現(xiàn)為不同程度蛋白尿，其中70的成人患者表現(xiàn)為腎病性蛋白尿，部分患者可發(fā)生高血壓。FSGS自然病程短，預(yù)后較差，一般在發(fā)病510年后約20-30的患者可進入終末期腎功能衰竭。由于FSGS患者腎小球病變表現(xiàn)多樣，因此對治療的反應(yīng)和預(yù)后也不完全相同。目前認為細胞型、頂端型一般對治療反應(yīng)好，非其他型、門周型和塌陷型治療效果不佳。1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，常為腎病性蛋白尿，可伴有鏡下血尿，腎功能下降，30-45的患者可發(fā)生高血壓。2 病理 光鏡：硬化性病變僅累及部分

2、腎小球(50)和部分毛細血管襻(50)，早期病變僅累及皮髓交界處腎小球。免疫熒光：可見IgM，伴或不伴有C3在腎小球系膜區(qū)或血管袢呈團塊狀沉積。光鏡下將FSGS分為五型，包括非其他型(not otherwise specified，NOS型，或經(jīng)典型)、門周型(臍部型)、細胞型、頂端型和塌陷型。具體表現(xiàn)見下表。3 診斷要點和鑒別診斷確診FSGS依賴腎活檢。另需除外各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性FSGS：如足細胞相關(guān)蛋白異常(肌動蛋白4突變、podocin突變等)，HIV感染，藥物中毒(海洛因、干擾素、鋰等)，腎發(fā)育不全，腎臟手術(shù)，孤立腎，寡腎小球巨大癥，肥胖，糖尿病，紫紺型先天性心臟病等等。FSGS病理

3、分型（IRPS，2004年）FSGS類型硬化部位分布玻璃樣變粘連足細胞增生肥大腎小球肥大系膜增生小動脈玻璃樣變非特殊型任何部位節(jié)段+2+門周型門部節(jié)段2+3+3+2+細胞型任何部位節(jié)段+2+2+頂端型尿極節(jié)段+3+2+塌陷型任何部位節(jié)段球性+3+4 治療原則4.1 非腎病綜合征的治療 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：ACEI或ARB具有降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，因此被廣泛使用。建議在能耐受的情況下，逐漸增加ACEI或ARB劑量，使蛋白尿1gd。應(yīng)用過程中應(yīng)注意咳嗽、高血鉀及腎功能的改變等。 (2)血壓控制：在ACEI、ARB治療的基礎(chǔ)

4、上，可同時給予鈣拮抗劑、利尿劑、受體阻斷劑等控制血壓。當?shù)鞍啄?gd時，降壓治療的靶目標為13080mmHg；當?shù)鞍啄?gd時，降壓治療的目標為12575mmHg。 (3)其他：魚油、維生素E、降脂、抗凝等治療對FSGS也有益處。4.2 腎病綜合征的治療 對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的FSGS，由于自發(fā)緩解罕見，總體預(yù)后較差，建議在上述治療基礎(chǔ)上給予免疫抑制劑。4.2.1 初次發(fā)作的FSGS治療 (1)糖皮質(zhì)激素 建議強的松的起始劑量為1mg(kgd)，最大量不超過80mgd，最少給予4周，最長不超過4個月，或臨床達到完全緩解，之后逐漸減量，一般獲得完全緩解的平均時間為34個月。為減少長期激素治療

5、的副作用，對于老年患者可采取隔日療法。此外，F(xiàn)SGS患者的誘導(dǎo)治療也可采取甲基強的松龍靜脈治療。 治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測感染、高血壓、高血糖、胃粘膜損害、骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭壞死等副作用的發(fā)生，可給予骨化三醇、鈣劑、胃粘膜保護劑等預(yù)防。 (2) 鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑 對于不能耐受糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素抵抗的FSGS可作為一線用藥，但存在的問題是停藥后復(fù)發(fā)比例較高。 1)環(huán)孢素A(CsA) 一般CsA的起始劑量為3-4mg(kgd)，每12小時服用一次，服藥一周后測定血藥谷濃度，根據(jù)CsA的谷值濃度調(diào)整劑量，要求CsA濃度維持于125-175ngmL。 目前多采用CsA與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。同時

6、可聯(lián)合應(yīng)用CCB、ACEI、ARB，以減輕CsA的毒副作用。注意觀察肝腎功能，以及血鉀變化。 2)普樂可復(fù)(FK506) 對于CsA治療無效的FSGS，亦可考慮使用FK506。 一般FK506的起始劑量為0.05-0.1mg(kgd)，每12小時服用一次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，要求FK506的濃度維持于510ngmL。三個月后根據(jù)病情開始逐漸減量。FK506可與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。 (3)環(huán)磷酰胺(CTX) 常與激素聯(lián)合應(yīng)用。 CTX靜脈注射治療，0.5-0.75g次，每月一次，連用6次，以后每3-6月一次，總累積量812g。 (4)驍悉(MMF) 在其他藥物治療療效差或出現(xiàn)嚴重副作用不能耐受時，可考慮MMF。 一般MMF的治療起始劑量在1.02.0gd，療程大于3個月。 (5)其他 雷公藤多甙、來氟米特、硫唑嘌呤等藥物用于治療FSGS也有一定的效果。新型單克隆抗體如美羅華、阿達木單抗等對FSGS可能也有療效，但臨床應(yīng)用少，尚缺乏經(jīng)驗。4.2.2 復(fù)發(fā)FSGS的治療 對激素治療有效的FSGS如果復(fù)發(fā)可再次給予激素誘導(dǎo)治療。對于激素依賴的FSGS如果復(fù)發(fā)，可在激素治療的基礎(chǔ)上同時加用其他免疫抑制劑。4.2.3 激素抵抗型FSGS的治療 對于激素抵抗FSGS的治療目前仍較為困難，建議給予CsA或FK506，同時加用小劑量強的松。 目前僅有很少的研究提示：CTX、MMF、雷帕