心血管內(nèi)科常見疾病診療指南和操作技術(shù)規(guī)范(醫(yī)務(wù)科定稿)

1、 目錄第一篇心血管內(nèi)科常見疾病診療指南3第一節(jié)高血壓病（二部心內(nèi)二科雷夢(mèng)覺）3第二節(jié)心力衰竭（二部心內(nèi)二科雷夢(mèng)覺）9第三節(jié)心律失常（心內(nèi)一科阮冬云）16第四節(jié)ST段抬高心肌梗死（心內(nèi)二科）57第五節(jié)慢性穩(wěn)定性心絞痛（心內(nèi)一科余茂生）7496第六節(jié)非ST段抬高型急性冠脈綜合征（心內(nèi)一科余茂生）第七節(jié)瓣膜性心臟?。ㄐ膬?nèi)一科周裔忠）120一、二尖瓣狹窄120二、二尖瓣關(guān)閉不全127三、主動(dòng)脈瓣狹窄132四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全137五、三尖瓣狹窄142六、三尖瓣關(guān)閉不全144七、肺動(dòng)脈瓣狹窄146八、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全148第八節(jié)先天性心臟?。ㄐ膬?nèi)一科周裔忠）150一、房間隔缺損150二、室間隔缺損154

2、二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉158第九節(jié)心肌炎（心內(nèi)二科邱赟）162第十節(jié)心包炎（心內(nèi)二科邱赟）166第十一節(jié)感染性心內(nèi)膜炎（心內(nèi)二科胡耀）171第十二節(jié)心肌病（心內(nèi)二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、擴(kuò)張型心肌病181二、限制性心肌病187第十三節(jié)心臟驟停195第二篇心血管內(nèi)科常用技術(shù)操作規(guī)范208第一節(jié)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）208第二節(jié)起搏器植入術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）224第三節(jié)心電生理與射頻消融術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）232第四節(jié)先天性心臟病介入診療術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）255第五節(jié)瓣膜病球囊成形術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）308第六節(jié)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）317

3、第七節(jié)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（心內(nèi)一科劉元慶）321第八節(jié)其他有創(chuàng)操作技術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）342第九節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)（二部心內(nèi)一科洪明）364第十節(jié)心臟電復(fù)律與除顫（二部心內(nèi)一科洪明）370第一篇心血管內(nèi)科常見疾病診療指南第一節(jié)高血壓病（二部心內(nèi)二科雷夢(mèng)覺）高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病即腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等最主要的危險(xiǎn)因素，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并其他疾病的情況。因此，在高血壓的定義與分類中，除仍

4、將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓之外，還應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和同時(shí)合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。【高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素】1、高鈉、低鉀膳食：我國大部分地區(qū)，人均鹽攝入量12g/天。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究中，反映膳食鈉、鉀量的24h尿鈉/鉀，我國人群在6以上，而西方人群僅為2一3。2、超重和肥胖：BMI24kg/m，發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常體重的3一4倍；腰圍90（男性）或85cm（女性），發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。3、過量飲酒4、長(zhǎng)期精神過度緊張5、年齡增長(zhǎng)、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)【

5、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】血壓水平分類和定義（mmHg）分類收縮壓舒張壓正常血壓V120和（或）v80正常高值血壓120139和（或）8089高血壓140和（或）901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）90992級(jí)高血壓（中度）160179和（或）1001093級(jí)高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140【診斷性評(píng)估】和v901、詢問患者生活方式2、準(zhǔn)確測(cè)量血壓及穩(wěn)定狀態(tài)下血壓值3、尋找心血管其它危險(xiǎn)因素；4、評(píng)估靶器官損害以及相關(guān)臨床疾病5、篩查繼發(fā)性高血壓【血壓測(cè)量】測(cè)量血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平以柯氏音第1音和第5音（消失音）確

6、定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測(cè)量2次，每次至少間隔1一2分鐘，若2次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸）；血常規(guī)；尿常規(guī)；微量白蛋白尿測(cè)定【功能檢查】心電圖；24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；超聲心動(dòng)圖；頸動(dòng)脈超聲；脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）。【繼發(fā)性高血壓篩查】血漿腎素活性、血醛固酮；血和尿皮質(zhì)醇；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；腎血管超聲檢查；腎動(dòng)脈造影?！驹u(píng)估

7、靶器官損害】1、心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常，超聲心動(dòng)圖在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖；2、血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）；3、腎臟：血肌酐，微量白蛋白尿測(cè)定；4、腦：頭顱MRI、MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變【非藥物治療】1、減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，鈉鹽攝入量v6克以下。2、控制體質(zhì)量：BMIv24kg/m;腰圍v90cm（男）v85cm（女）。3、戒煙。4、不過量飲酒：每天白酒v50ml，或葡萄酒v100ml,或啤酒v300ml。5、體育運(yùn)動(dòng)：中等量強(qiáng)度

8、，每周3一5次，每次持續(xù)30分鐘。6、減輕精神壓力,保持心理平衡?！舅幬镏委煛?、降壓目標(biāo)值:般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmg以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為v140/90mmHg。2、降壓達(dá)標(biāo)速度：一般高血壓患者，中輕人2一3周血壓達(dá)標(biāo)，老年人4一6周血壓達(dá)標(biāo)。病程較長(zhǎng)或有并發(fā)癥患者達(dá)標(biāo)時(shí)間宜長(zhǎng)。3、降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開始,優(yōu)先使用長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化治療。4、常用降壓藥

9、物：鈣拮抗劑（CCB）:氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:卡托普利、依那普利、貝拉普利、福辛普利、培哚普利。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺緩釋片受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、酒石酸美托洛爾醛固酮拮抗劑:螺內(nèi)酯復(fù)方制劑：馬來酸依那普利片葉酸【老年高血壓】1、臨床特點(diǎn)：、收縮壓增大，脈壓增大，單純收縮期高血壓是老年高血壓主要類型。、血壓波動(dòng)大，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓。白大衣高血壓增多。合并左心室肥厚、左房擴(kuò)大常見。2、老年高血壓治療

10、：應(yīng)依據(jù)不同靶器官損害程度，確定收縮壓和舒張壓目標(biāo)值，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者，舒張壓不應(yīng)下降太低，一般維持在6070mmHg以上。對(duì)于沒有典型冠心病患者，或有中風(fēng)傾向患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下。但降壓速度不宜過快?！靖哐獕杭卑Y和亞急癥】1、定義：高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120Hg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔

11、出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層、子癇等，應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多的患者有服藥順從性不好或治療不足的問題。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。2、高血壓急癥的治療：高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害，一般使用短效靜

12、脈降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等。初始階段（數(shù)分鐘至1小時(shí)）應(yīng)根據(jù)不同臨床疾病而確定不同降壓目標(biāo)值，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性左心衰、子癇、主動(dòng)脈夾層等初始目標(biāo)血壓應(yīng)降低些，2一6小時(shí)血壓降至安全水平。如腦梗死患者則初始目標(biāo)血壓應(yīng)維持在較高水平。3、高血壓亞急癥治療：對(duì)高血壓亞急癥患者可通過服降壓藥控制，初始用藥5一6小時(shí)觀察血壓下降程度和臨床癥狀，可在2448h將血壓緩慢降至160/100mmHg以下。第二節(jié)心力衰竭（二部心內(nèi)二科雷夢(mèng)覺）一、慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心室充盈或射血能力受損導(dǎo)致不能有效攜氧以滿足組織代謝需

13、要的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受損），以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定一個(gè)月以上稱穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，可稱慢性心衰加重，如突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為新發(fā)心衰?！九R床主要表現(xiàn)】1、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和

14、腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。【輔助檢查】1、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病。2、超聲心動(dòng)圖：測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測(cè)量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）；舒張功能，組織多普勒。3、心電圖檢查了

15、解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。血清鐵、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能列為常規(guī)。5、生物學(xué)標(biāo)志物檢查：血漿利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。6、心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定cTnl、心肌酶可評(píng)價(jià)心肌損傷、壞死及嚴(yán)重程度，重癥心衰患者往往存在心肌細(xì)胞壞死、cTnI水平持續(xù)升高。7、核素心室造影及核素心肌顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)，后者可診斷心肌缺血。8、冠狀動(dòng)脈造影：可鑒別缺血性心肌病和非缺血性心肌病?！拘乃コ潭鹊呐袛唷?分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后，6分

16、鐘步行距離150m為重度心衰，150450m為中度心衰，450m為輕度心衰。NYHA心功能分級(jí)。I級(jí)：活動(dòng)量不受限制；II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限；III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限；IV級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀加重。如無需靜脈給藥，可在床邊或室內(nèi)活動(dòng)為IVa級(jí)、不能下床并需靜脈給藥為IVb級(jí)?！驹\斷與鑒別診斷】診斷：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF降低。2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF正常或輕度降低和左室不擴(kuò)大；相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)異常（左室肥厚和左房擴(kuò)大）和或左室舒張功能異常

17、。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。【治療】1、一般治療去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血監(jiān)測(cè)體質(zhì)量：每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。調(diào)整生活方式：控制鈉鹽和水分?jǐn)z入心理和精神治療：應(yīng)予心理治療，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，2、藥物治療。利尿劑：是心衰治療基礎(chǔ)，氫氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可選用。速尿：起始劑量2040mgbid;每天最大劑量100】60mgbid:托拉塞米：起始劑量20mgqd;每天最大劑量40mgbid:托伐普坦：起始劑量7.5】5mgqd;每天最大劑量60

18、mgqd:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利：起始劑量6.25mgtid;目標(biāo)劑量50mgtid依那普利：起始劑量2.5mgbid;目標(biāo)劑量10mgbid培哆普利：起始劑量2mgqd;目標(biāo)劑量48mgqd苯那普利：起始劑量2.5mgqd;目標(biāo)劑量1020mgqd福辛普利：起始劑量5mgqd;目標(biāo)劑量2030mgqdb-受體阻滯劑：從小劑量開始，每隔2一4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持?？ňS地洛：起始劑量3.125mgbid，靶劑量2550mgbid。比索洛爾：起始劑量1.25mgqd，靶劑量10mgqd。琥珀酸美托洛爾：起始劑量11.875一23.75mgqd，靶劑量142.5190mg

19、qd。醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯：2040mgqd。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦：起始劑量75mgqd,目標(biāo)劑量150mgbid;纈沙坦：起始劑量80mgqd,目標(biāo)劑量80一160mgbid;坎地沙坦：起始劑量4mgqd目標(biāo)劑量32mgqd;氯沙坦：起始劑量50mgqd。目標(biāo)劑量100一150mgqd地高辛：0.125mg0.25mgqd3、非藥物治療心臟再同步化治療ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。是由于心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成心排血量急劇降低,導(dǎo)致急性肺淤血、肺水腫和組織器官灌注不足的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最為常見

20、?！炯毙孕乃サ某Ｒ姴∫颉?、慢性心衰急性加重;2、急性心肌壞死和或損傷,如急性廣泛心肌梗死,重癥心肌炎。3、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙。急性心衰的誘發(fā)因素】1、快速性心律失常，嚴(yán)重性緩慢性心律失常；乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；急性肺栓塞；高血壓危象。2、各種感染：慢性支氣管炎急性加重，支氣管哮喘等3、貧血、腎功能不全、腫瘤化療、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。4、靜脈輸入液體過多過快。【生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)】1、利鈉肽：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷，BNP100ng/L,NT-proBNP300ng/為排除急性心衰切點(diǎn)。測(cè)定值判斷應(yīng)注意影響因素。2、心肌壞死標(biāo)志物：cTnT,心肌酶是評(píng)價(jià)是否有心肌損傷和壞死及其嚴(yán)重程度

21、?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸30-50次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，可進(jìn)展為心源性休克。2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別?！局委煛?、體位：患者取雙腿下垂坐位。2、吸氧：低流量鼻導(dǎo)管吸氧適用輕度缺氧而患者；無二氧化碳潴留患者可用50%70%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧；也可以面罩吸氧。3、嗎啡：3mg5mg緩慢靜脈注射。4、快速利尿：起始速尿20-40mg靜脈注射

22、，起初24小時(shí)不超過200mg。也可以托拉塞米20mg靜脈注射，依據(jù)癥狀和尿量增加劑量。5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：10“g/min靜脈滴注開始，可酌情逐步增加劑量至50250“g/min,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。硝酸甘油：5一10Mg/min靜脈滴注開始；逐步增加劑量，最大劑量100200Mg/min,防止血壓過度降低。適用急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液體靜脈注射。7、多巴胺(dopamine):較小劑量(35Mg/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。如果血壓偏低則增加劑量。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮1受體增

23、加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。8、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。米力農(nóng)：0.25一0.5“g/kg.min靜脈滴注。大劑量則降低血壓和引起心律失常。第三節(jié)心律失常（心內(nèi)一科阮冬云）竇性心動(dòng)過速1.1概述竇性心動(dòng)過速可由多種生理（如運(yùn)動(dòng)、興奮）因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動(dòng)過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。少見情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速屬于廣義室上性心動(dòng)過速的范疇2,3。診治要點(diǎn)注意與室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速的鑒別

24、。竇性心動(dòng)過速頻率過快（如超過150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別2-4。尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重不良后果。可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時(shí)使用P受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用B受體阻滯劑。室上性心動(dòng)過速概述室上性心動(dòng)過速可分為狹義和廣義兩類。本節(jié)所述室上性心動(dòng)過速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AV

25、NRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。診治要點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過速，在診斷室上性心動(dòng)過速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等鑒別。室上性心動(dòng)過速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、VI導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波(F波)的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。一般發(fā)作期的處理2-6:首先

26、可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見附表。維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過速終止后即刻停止注射。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺

27、苷（ATP）終止室上性心動(dòng)過速的報(bào)道7,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。地爾硫卓、受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無效,或伴有器質(zhì)性心臟病,尤其存在心力衰竭時(shí),或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過速患者,特別適用于因各種原因無法用藥者,如有心動(dòng)過緩病史。具體方法見三.1食管調(diào)搏術(shù)。特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療：a.伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。b伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。伴有慢性阻塞性肺

28、部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦合并室上性心動(dòng)過速，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用8。房性心動(dòng)過速概述房性心動(dòng)過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。診治要點(diǎn)2-4注意鑒別診斷。房性心動(dòng)過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖

29、發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動(dòng)過速的病因和誘因。持續(xù)房性心動(dòng)過速可選擇藥物治療。終止房性心動(dòng)過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、“受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速是造成心動(dòng)過速性心肌病的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持

30、續(xù)性房性心動(dòng)過速者首選應(yīng)考慮心動(dòng)過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用B受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用b受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過速。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)概述心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動(dòng)。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)

31、，可將心房顫動(dòng)分為四種類型：在7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)（2次），以及持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者,為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過7天，以及持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)；不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動(dòng)，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。診斷注意點(diǎn)心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為

32、室上性心動(dòng)過速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一,其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。心房顫動(dòng)患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以休息及夜間睡眠時(shí)常見，也見于藥物作用。若不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時(shí)總體心率不十分緩慢，心率可隨活動(dòng)及休息而相應(yīng)變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動(dòng)總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長(zhǎng)RR間期，或出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)5秒以上停

33、搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀。急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防）預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝：準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）；瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表1）；有其他抗凝指征的心房顫動(dòng)患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分1分

34、者均應(yīng)抗凝治療。表1非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension1分年齡75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分心房顫動(dòng)急性加重期的抗凝治療：a抗凝藥物選擇：若患者已服華法林，且INR2-3,可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝9-11。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量，將活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素500

35、0U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間v48小時(shí)，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，然后銜接華法林治療(INR2-3)至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考

36、慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝詳見圖2II近期出現(xiàn)的此稱整動(dòng)常規(guī)抗凝瞎徑J倉件趙聲覓培常JS抗粽戟冷世麹聲心揺IS動(dòng)停用抗爵藥物氏刪杭枇祈療II如無韻呢旭:隔固耒鎧世肌逬海后雄續(xù)抗獗4冏.h如棄宦探蚩臨險(xiǎn)囲殿或已仃血怡在&述諛2剛抗駅.肝素低廿丁川：肝啟肝累低廿fMJK點(diǎn)心臟蜜性節(jié)律1T魁險(xiǎn)國畫2血血液動(dòng)力學(xué)齒定的心廉扳劫.fiWtll的急性削抗軽治療流榨不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用服抗凝藥。4.1.

37、5心房顫動(dòng)心室率控制12,13心房顫動(dòng)伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項(xiàng)基本治療措施。對(duì)于大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)控制心室率。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注意查血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心房顫動(dòng)患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋

38、地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。4.1.6心房顫動(dòng)的復(fù)律治療急性復(fù)律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)采用電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可選電復(fù)律，也可根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病選擇藥物。詳見圖3。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則抗凝治療。首次心房顫動(dòng)原則上不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常圖3心房顧動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程4.1.6.1電復(fù)律用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)9,1

39、0或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)在藥物復(fù)律無效或不適用時(shí)，或患者自愿選擇電復(fù)律。具體詳見心律失常緊急處理常用技術(shù)。復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖等），直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。推薦復(fù)律前給予胺碘酮（用法見附表）。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻復(fù)律。在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時(shí)間。電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100200J（雙相波），200J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。4.1.6.2藥物復(fù)律9-11對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但

40、癥狀明顯的患者可使用藥物復(fù)律。藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。對(duì)于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病者，推薦靜脈普羅帕酮。新發(fā)心房顫動(dòng)無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度1.4cm）,血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4小時(shí)必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速）。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用服胺碘酮200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次

41、服普羅帕酮450600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。心房撲動(dòng)概述心房撲動(dòng)有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。4.2.2診治要點(diǎn)與其它心律失常鑒別。心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的撲動(dòng)波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上性心動(dòng)過速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波的痕跡。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。心房撲動(dòng)在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。心房撲動(dòng)的總體治療原則和措施與心房顫動(dòng)相同，包括抗凝2,3,

42、11,14,15。心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，可從雙相波50J開始。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。4.3預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)4.3.1概述預(yù)激合并心房顫動(dòng)時(shí)可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。4.3.2診治要點(diǎn)預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找30秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

43、定。分為伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。8.2診治建議1,16有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮，劑量及用法詳見附表18。靜脈胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量加維持量的方法，應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈應(yīng)用一般為34天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持劑量。靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，且因人而異。

44、有時(shí)需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動(dòng)過速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說明胺碘酮無效，若無副作用應(yīng)堅(jiān)持使用。若有服胺碘酮指征，可于靜脈使用當(dāng)天開始，起始劑量200mg/次，每日三次。靜脈使用的早期，應(yīng)盡早取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌證，為服用藥的觀察留下對(duì)比資料。胺碘酮療效與累積劑量相關(guān)，應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，服劑量，日總量（靜脈加服），以便計(jì)算累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。胺碘酮溶液的配制應(yīng)使用葡萄糖注射液，不應(yīng)用鹽水或其他溶液。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。避免靜脈推注過快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)每日復(fù)查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯

45、肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，減少靜脈炎。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。近年來由于其療效及安全性的問題，應(yīng)用減少。用藥方法及劑量詳見附表。不間斷室性心動(dòng)過速這是特殊類型的持續(xù)性室性心動(dòng)過速。多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速，室率120-160次/分，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，藥物治療無效，其間可穿插出現(xiàn)1-2個(gè)竇性心搏，但竇性心律不能持久?？梢娪谔匕l(fā)性室性心動(dòng)過速，也見于結(jié)構(gòu)性心臟病如心肌梗死后室性心動(dòng)過速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。不間斷室性

46、心動(dòng)過速較難終止。不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復(fù)雜化。應(yīng)用IC類藥物或維拉帕米等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)負(fù)性變力性作用，更不易處理。只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷量時(shí)（7-10克），多數(shù)能終止室性心動(dòng)過速發(fā)作。在胺碘酮負(fù)荷過程中可再試用電復(fù)律。也可試用消融治療。無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速亦稱特發(fā)性室性心動(dòng)過速，較少見。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正常或右偏圖形，左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速也稱分支型室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)QRS波呈右束支阻滯和電軸左偏

47、圖形。大多數(shù)特發(fā)室性心動(dòng)過速一般血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。用法詳見附表。終止后建議患者射頻消融治療。加速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多為6080次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療時(shí)，也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊

48、治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。10多形性室性心動(dòng)過速10.1概述多形性室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。不同類型多形室性心動(dòng)過速的搶救治療措施完全不同。10.2診治總原則1,16血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動(dòng)過速應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，TdP）、QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過速和短QT間期多形性室性心動(dòng)過速，給予相應(yīng)治療。詳見圖4。蚩形性室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期延長(zhǎng)（尖端擁

49、轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速）QT間期正常寥形性室性心動(dòng)過速先天性貌得性p覺體阻滯劑利務(wù)卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除頗器去除誘因硫酸鏤補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘園糾正病因胺碩酮利零卡侗卩愛體阻滯剤圖4多形性室性心動(dòng)過速處理流程10.3尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。心電圖顯示QT間期延長(zhǎng)（校正的QT間期女性480ms，男性470ms）?？煞譃楂@得性和先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征，獲得性多見。10.3.1獲得性QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速1910.3.1.1概述常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑

50、郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗酒等所致。心電圖除明顯QT間期延長(zhǎng)外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長(zhǎng)RR間歇依賴的巨大T波或U波。RR間期越長(zhǎng)，其后的T波或U波改變?cè)矫黠@，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速頻率在160250次/分，有反復(fù)發(fā)作和自行終止的特點(diǎn)，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。診治要點(diǎn)根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)【19】尋找QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊撸e極糾正危險(xiǎn)因素，防止TdP的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。硫酸鎂

51、緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。積極靜脈及服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.55.0mmol/L。臨時(shí)起搏適用于并發(fā)心動(dòng)過緩或有長(zhǎng)間歇者。常需70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。與心動(dòng)過緩相關(guān)的TdP，未行臨時(shí)起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述療措施無效時(shí)，臨時(shí)

52、起搏基礎(chǔ)上可考慮B受體阻滯劑和利多卡因治療。不推薦使用其他抗心律失常藥物。10.3.2先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速概述少見遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見發(fā)作前QTU間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。診治要點(diǎn)通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長(zhǎng)的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征。減少或避免誘發(fā)因素,如減少或避免劇烈體力活動(dòng)、聲響刺激、精神刺激或情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。先天性QT間期

53、延長(zhǎng)所致的TdP有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。“受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的b受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量（靜息心率維持50-60次/分）。利多卡因及服美西律對(duì)先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征第3型可能有效。急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否有埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。10.4QT間期正常的多形室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動(dòng)過速較QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速多見，常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心力衰竭、低氧血及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動(dòng)過速，常是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征

54、兆。應(yīng)積極糾正病因和誘因，如對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者糾正缺血，有利于室性心律失?？刂?。偶爾出現(xiàn)的短陣多形室性心動(dòng)過速，沒有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，可觀察或服b阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。糾正病因和誘因同時(shí)，若室性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用B受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因。10.5某些特殊類型的多形室性心動(dòng)過速10.5.1.伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過速伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過速少見，通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期(280300ms)。發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾?/p>

55、室顫動(dòng)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作。口服維拉帕米或普羅帕酮、“受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者即刻電復(fù)律。建議植入ICD。Brugada綜合征Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)發(fā)作，室性心動(dòng)過速呈短聯(lián)律間期。心臟超聲等其他檢查無異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。異丙腎上腺素可選用。植入ICD是預(yù)防心源性猝死的唯一有效方

56、法?？剐穆墒СＫ幹委熜Ч缓谩翰璺影访舾行远嘈问倚孕膭?dòng)過速兒茶酚胺敏感性多形室性心動(dòng)過速是指無器質(zhì)性心臟病患者在應(yīng)激情況下發(fā)生的多形性室性心動(dòng)過速，典型者呈雙向性室性心動(dòng)過速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥，可進(jìn)展為心室顫動(dòng)。多見于青少年，靜息心電圖正常。發(fā)作伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選B受體阻滯劑。植入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效方法。心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速概述心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速是心臟驟停的常見形式。治療建議20-22盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J,單相波3

57、60J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR,直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。b對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。在無胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。心臟驟停為TdP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用。心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。室性心動(dòng)過速/心室

58、顫動(dòng)風(fēng)暴概述室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)2次，并需緊急治療的臨床癥候群1。診治建議1糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮篴.首選胺碘酮?？焖侔返馔?fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天?？剐穆墒СＫ幍幕A(chǔ)上聯(lián)合使用B_受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)

59、定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動(dòng)力學(xué)障礙。有些心動(dòng)過緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生TdP,產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。13.2診治建議1,16積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁

60、心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。輕度的心動(dòng)過緩（如心率50-60次分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療：阿托品可用于竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。不宜用于II度II型房室傳導(dǎo)阻滯、III度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用。多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動(dòng)過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)