高危消化性潰瘍出血診治

1、關(guān)于高危消化性潰瘍出血的診治第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高危因素年齡特殊潰瘍（部位、巨大、臨近血管、深等）長期NSAID藥物第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍出血的病死率病死率10%ASGE National Survey 1978-79第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍出血的病死率病例數(shù)病死率ASGE National Survey(1978-79)222510.8%OMGE InternationalSurvey (1978-86)44319.2%UK National Audit(1995)418514%Morgon AF. Scan J

2、 Gastroenterol 1988(Supp);144;51-58Rockall TA. Lancet 1995;346(8971)346-50第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年患者潰瘍出血的病死率增加年份例數(shù)60歲80歲 病死率%Jones40-476873329.9Schiller53-6721494888.9Johnston67-6881749910.6Mayberry72-78583NANA10.3Katchinski84-861017631811.8Rockall19934185682711.0Jones FA. BMJ 1947;ii441-46Schiller

3、 KFR. BMJ 1970;ii7-14Johnston SJ. BMJ 1973;655-60Mayberry JF. Postgrad Med J 1981;57:627-32Katchinski BD. Postgrad Med J 1989;65:913-17Rockall TA. BMJ 1995;311(6999)222-6第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年患者的特點(diǎn)10-20% 的老年患者 (65 歲) 正在使用NSAID40% 老年患者每年至少服用一種 NSAID6% 患者每年服用NSAID 天數(shù)超過 75%Cryer B. Am J Gastroentero

4、l 2005;100:1694-5Dubois RW. APT 2004;19:197-208第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎ゛噴射樣出血55b活動(dòng)性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月IaIIIIIaIIbIIcIb第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PU出血內(nèi)鏡表現(xiàn)Forrest 7%Forrest a8%Forrest b13%Forrest c23%Forrest49%第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月各

5、類潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出血緊急處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓監(jiān)測(cè)血壓、脈搏識(shí)別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療血液常規(guī)檢查、血型交叉及備血評(píng)估出血的嚴(yán)重程度第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克的處理至少2個(gè)粗靜脈留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸液P、BP及中心靜脈壓，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb80g/L第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療Palmar

6、KR. Guideline Gut 2002a，b，a，bc，第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療局部注射腎上腺素?zé)崽筋^止血夾第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合較單獨(dú)注射效果更好聯(lián)合治療注射腎上腺素Calvet X, et al. Gastroenterology 2004;126:441-50第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合內(nèi)鏡下治療對(duì)高危潰瘍出血療效對(duì)照研究的薈萃分析組別比較內(nèi)容研究數(shù)病例數(shù)A注射止血夾 VS 注射4362B注射熱探頭 VS 注射3376C注射注射 VS 注射101075D注射止血夾 VS 止血夾32

7、34E注射熱探頭 VS 熱探頭3425薈萃分析20項(xiàng)研究：2472例患者M(jìn)armo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合內(nèi)鏡下治療對(duì)高危潰瘍出血療效結(jié)局OR (95% CI) p 值再出血0.59 0.44-0.800.0001手術(shù)0.66 0.49-0.890.03死亡0.68 0.46-1.020.06Marmo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P

8、、CVP初次內(nèi)鏡治療療效不確切1224h后可追加治療Palmar KR. Guideline Gut 2002第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療抑酸藥物抗纖溶藥物生長抑素第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑酸藥物應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝塊發(fā)生溶解Palmar KR. Guideline Gut 2002第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月H2RA 對(duì) 消化性潰瘍合并出血的療效僅對(duì)胃潰瘍合并出血有一定療效Collins 1985僅能輕度減少胃潰瘍合并出血再出血率及手術(shù)治療率Levine 2002

9、第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI預(yù)防PUB內(nèi)鏡止血后再出血香港中文大學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究胃或十二指腸消化性潰瘍活動(dòng)性出血1：10000腎上腺素注射+熱探頭凝固PPI組：洛賽克 80mg bolus + 8 mg/hr X 72 hrs(n=120)對(duì)照組：安慰劑(n=120)James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術(shù)后再出血比例James Lau, Joseph Sung, Sydney Chu

10、ng N Engl J Med 2000;343:310-6第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大劑量PPI減少手術(shù)和死亡第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用2006年臺(tái)灣的隨機(jī)對(duì)照研究胃或十二指腸消化性潰瘍活動(dòng)性出血1：10000腎上腺素注射止血大劑量：洛賽克 VD 40mg q 6h X 72Hrs + 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=60)常規(guī)量: 洛賽克 VD 40mg

11、 q 12h X 72Hrs 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=67)對(duì)照組：西米替丁 VD 0.4 q 12h X 72Hrs + 0.4 口服 2/日X 2月 (n=67)Am J Gastroenterol 2006;101:500505第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術(shù)后再出血死亡Am J Gastroenterol 2006;101:500505第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療后持續(xù)PPI預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅芯坷龜?shù)治療方案再出血omeprazole IV對(duì)照Hasselgren133380 mg

12、 + 8 mg/hr72 小時(shí)安慰劑顯著降低總積分Schaffalitzkyde Muckadell226580 mg + 8 mg/hr72 小時(shí)安慰劑總體情況改善顯著降低再出血率Lin310040 mg + 160 mg/d72 小時(shí)CIM 300 mg +1200 mg/天顯著降低3天及2周的再出血率Lau424080 mg + 8 mg/hr72 小時(shí)安慰劑顯著降低3、7及30天的再出血率1. Hasselgren G, et al. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3283332. Schaffalitzky de Muckadell OB, et al

13、. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3203273. Lin HJ, et al. Arch Intern Med. 1998;158:54584. Lau JYW, et al. NEJM 2000;343:310316第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療后間斷PPI預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅芯坷龜?shù)治療方案再出血omeprazole IV對(duì)照Daneshmend1114780 mg + 40mg q8hr3次安慰劑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Orti251980 mg + 40mg q8hr 2天RAN50mg IV50mg IV q6hr無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Villanu

14、eva38680 mg + 40mg q8hr 4天RAN50mg IV q6hr無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Lanas45180 mg + 40mg q12hrRAN50mg IV q4hr無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1. Daneshmend TK, et al. BMJ. 1992;304:1431472. Orti E, et al. Rev Esp Enferm Dig. 1995;87:4274303. Villanueva C, et al. Endoscopy. 1995;27:3083124. Lanas A, et al. J Clin Gastroenterol. 1995;21:103106第二十八張

15、，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口服PPI預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅芯績?nèi)鏡治療方案例數(shù)再出血P值Kuroo1無OME 40mg q12hr5天11033.0%0.001安慰劑11017.0%Javid2有OME 40mg q12hr5天8221.0%0.02安慰劑847.0%Kaviani3有OME 40mg q12hr5天7136.4%0.022安慰劑7810.9%1. Khuroo M, et al. NEJM 1997;336:105410582. Javid G, et al. Am J Med. 2001;111:2802843. Kaviani MJ, et al. APT. 200

16、3;17:211216第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI的價(jià)值OmeprazoleN=179安慰劑N=190P, OR(95%)內(nèi)鏡治療 n, % 潰瘍出血 其它28, 15.6%19959, 31.1%4019.001, 2.4 (1.5-4) .002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療后PPI應(yīng)用情況下能否早期恢復(fù)使用阿司匹林阿司匹林 80mg/d安慰劑至第56天第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月早期使用低劑量阿司匹林后再出血率低劑量阿司匹林安慰劑PN=78N=78再出血率 (%)14 (18.1) 0.289 (12.0).28 第3天3 (3.9)2 (2.6) 第30天13 (16.8)9 (12.0) 第56天14 (18.1)9 (12.0)第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其他指標(biāo)變化低劑量阿司匹林安慰劑PN=78N=78平均輸血(單位)2.7 2.33.0 2.00.36手術(shù)0 (0)1 (1.82)1.00平均住院天數(shù)6.5