麻醉藥物對中樞神經(jīng)影響

1、關(guān)于麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響理想麻醉藥的條件能夠降低腦氧代謝率；保持腦血流（CBF）和腦灌注壓（CPP）；保持足夠的CBF組織代謝需要；保持腦血管的自主調(diào)節(jié)功能及對CO2的反應性；具有抗癲癇作用；作用時間短，易于逆轉(zhuǎn)等。第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響吸入麻醉藥吸入麻醉藥都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入濃度范圍內(nèi)，CBF/CMRO2的變化與濃度大致呈直線相關(guān)。擴張腦血管:氟烷安氟醚氧化亞氮七氟醚=異氟醚。在1.5MAC異氟醚和七氟醚對CBF幾無影響。在1.0-1.5MAC的麻醉濃

2、度下，氟烷、安氟醚、異氟醚和七氟醚分別降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響吸入麻醉藥七氟醚(sevoflurane)無異味，可吸入誘導；B/G分配系數(shù)0.69，誘導迅速，易調(diào)節(jié)，蘇醒快；抑制CO2-MV反應和血壓-血流自主調(diào)節(jié)，但較異氟醚輕，1.5MAC時仍能保持；TPR心輸出量；臨床濃度不影響HR，高濃度HR（劑量相關(guān)性）；不增加腎上腺素的誘發(fā)心律失常作用；強化肌松作用；體內(nèi)分解多，低流量(CO ；HR ；不增加腎上腺素誘發(fā)心律失常作用；強化肌松作用；體內(nèi)分解少；遇干燥的吸附劑可產(chǎn)生一氧化碳；對EEG的影響同

3、七氟醚；對ICP的升高作用強于七氟醚。第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥巴比妥類: 如果PaCO2維持正常時，巴比妥類藥物對CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈劑量相關(guān)性抑制。作用順序:巴比妥類藥物腦代謝腦CO2 產(chǎn)生 腦PCO2趨于 腦血管收縮CBF和腦血容量（CBV） ICP 。對缺血或缺氧的腦組織有保護作用。但因嚴重缺血已造成腦功能活動消失時，則無保護作用。第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥依托咪酯: 收縮腦血管，呈劑量相關(guān)性降低CBF、CMRO2 和ICP。CBF對CO2的反應性良好，腦能量

4、狀態(tài)正常。與鈣通道阻滯劑一樣，對腦缺血具有保護作用。對循環(huán)功能的影響輕微。是神經(jīng)外科手術(shù)較好的全麻誘導藥。第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥氯胺酮: 氯胺酮麻醉中，CBF的自身調(diào)節(jié)機制完整，腦血管對PaCO2變化的反應性增加約60%。對腦血管具有直接擴張作用，能迅速升高CBF。促進腦代謝，增加CMRO2。鎮(zhèn)痛效應強，而對呼吸無明顯的抑制作用。適用于術(shù)中需要保留自主呼吸的腦干手術(shù)。這是其它麻醉藥物無法替代的。 第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥安定類: 能降低CBF和CMRO2。CBF對PaCO2 變化的

5、敏感性輕度增加。在無呼吸抑制的情況下不增加ICP。異丙酚：呈劑量相關(guān)性降低CBF和CMRO2。對ICP無影響或降低作用。抑制細胞外Ca+內(nèi)流，有腦保護作用。第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥神經(jīng)安定藥: 降低CBF，但對CMRg和CMRO2影響較小。氟哌利多和芬太尼合用時，腦血管對PaCO2的反應降低，CBF和CMRO2 分別降低50%和23%；輕度降低ICP。-羥基丁酸鈉: 用量增加，可出現(xiàn)代堿，腦血管收縮，CBF和腦氧代謝降低，而且減少的速度前者快于后者，故可造成暫時性、相對性腦缺血。使腦內(nèi)多巴胺合成加速、代謝減少，繼而影響多巴胺能神經(jīng)元的功能

6、。第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡: CBF輕度下降，CMRO2中度降低，CBF的自動調(diào)節(jié)機制完整。芬太尼: 對CBF和腦代謝的作用明顯受復合用藥的影響。單獨應用時，對CBF和CMRO2無明顯影響或CBF呈輕度增加。舒芬太尼: 對CBF和CMRO2呈劑量相關(guān)性抑制。隨劑量增大，腦電圖觀察癲癇發(fā)生率也增加。阿芬太尼: 腦血管對PaO2、PaCO2和MAP變化的反應性影響很小，腦血管自動調(diào)節(jié)的上、下閾限與對照值無明顯差別，但CMRO2降低。第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼(Remif

7、entanil)高選擇性受體興奮劑；快速被組織及血漿酯酶水解，代謝快，可控性強，調(diào)節(jié)方便；作用強度略強于芬太尼，但維持用量較大；劑量相關(guān)性呼吸抑制，無組織胺釋放作用；中樞性降低血管運動張力，同時刺激迷走神經(jīng)核，大劑量時可引起心動過緩和輕度低血壓；對ICP無明顯影響。第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響局部麻醉藥普魯卡因：于20分鐘內(nèi)靜脈滴注750 mg，對人的CBF動力學無影響。利多卡因：除具有突觸傳遞抑制作用外，還具有膜穩(wěn)定作用，從而降低膜離子泵負擔和CMRO2。據(jù)此認為利多卡因可能較巴比妥類具有更強的腦保護作用。利多卡因不降低腦內(nèi)能量，也不引起無氧代謝活

8、動。第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物對中樞神經(jīng)的影響肌肉松弛藥直接作用：肌松藥不能通過BBB，對腦血管無直接作用。間接作用：肌肉松弛可降低CVR和靜脈回流阻力，從而使ICP下降。肌松藥的組胺釋放作用，可使CBF在10-20分鐘持續(xù)增加。潘庫溴銨具有升高血壓的作用，在CBF 自動調(diào)節(jié)機制損害和顱內(nèi)病變病人，可明顯增加CBF和ICP。琥珀膽堿引起的骨骼肌成束收縮，可增加CBF1.5倍，并持續(xù)15分鐘。在CBF增加的同時伴ICP升高。腦電圖顯示有喚醒反應，可能系肌梭的傳入興奮所致。第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉全麻是一個復合狀態(tài)

9、，由四部分組成：神志消失：機體暫時失去思維、記憶和回憶功能；無疼痛：機體無疼痛的感覺；骨骼肌松弛；無明顯的應激反應：機體對傷害性及非傷害性刺激暫時失去反應或反應明顯減弱。全麻的過程一般分為三個階段：麻醉誘導、麻醉維持和麻醉恢復。第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉麻醉誘導和氣管插管理想的麻醉誘導應具備如下條件：誘導迅速，給藥后神志在1-2分鐘內(nèi)消失，病人對插管過程無記憶；對心血管功能抑制較輕；下頜松弛充分，聲門完全開放，利于氣管插管；無明顯的氣管插管反應（血壓升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、顱內(nèi)壓升高、嗆咳等）。鎮(zhèn)靜催眠藥+克服插管反應用藥+肌肉松

10、弛藥。第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉麻醉誘導和氣管插管鎮(zhèn)靜催眠藥+克服插管反應用藥+肌肉松弛藥芬太尼48微克/kg、維庫溴胺0.1 0.12mg/kg、硫噴妥鈉68 mg/kg或異丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.40.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉鏡時靜注艾司洛爾1 mg/kg，顯露聲門后，咽喉及氣管內(nèi)噴霧1丁卡因2 ml，然后行氣管插管。力爭整個插管過程在20秒內(nèi)完成。如果插管困難，每次操作不要超過20秒。需要時加用艾司洛爾30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉

11、麻醉維持吸入維持：1-1.3 MAC吸入麻醉藥。推薦1MAC。癲癇病人要避免吸入安氟醚。N2O有增加CBF和CMRO2、腦興奮、擴張腦血管、增加顱內(nèi)壓等作用，不適合用于神經(jīng)外科手術(shù)。靜脈維持：與靜脈誘導合用，呈全憑靜脈麻醉(TIVA)。將鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、應激反應抑制藥靈活聯(lián)合使用，達到所需的麻醉狀態(tài)。第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉理想的TIVA藥物應具備如下條件：易通過血腦屏障，與受體特異性結(jié)合效價高，作用部位-血漿藥物平衡時間短，作用起效快；持續(xù)時間短，量-效直線相關(guān)，連續(xù)給藥，可調(diào)性強，代謝產(chǎn)物無作用；無蓄積作用，作用消失迅速而干

12、凈；對臟器功能影響小，無毒性作用。常用的TIVA方法：持續(xù)短效止痛藥，間斷中長效鎮(zhèn)靜藥；持續(xù)短效鎮(zhèn)靜藥，間斷止痛藥； 持續(xù)鎮(zhèn)靜、止痛，間斷調(diào)節(jié)；持續(xù)鎮(zhèn)靜、止痛，間斷血管活性藥。第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉TIVA的主要優(yōu)點：可吸入高濃度O2，對于腦缺血病人較好；心血管抑制較輕；不需吸入麻藥的設(shè)備，可用于戰(zhàn)時、貧窮的地區(qū)；對N2O、吸入麻藥禁忌者可用；無誘發(fā)惡性高熱的危險；術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低；空氣污染小。靜吸復合維持： 低濃度（0.5-0.8 MAC）吸入麻醉藥與小劑量靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥復合，可以取長補短，常用于神經(jīng)外科麻醉。第二十張

13、，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉麻醉蘇醒要求迅速而平穩(wěn)，利于神經(jīng)功能的觀察。避免吸入麻醉蘇醒過程的副反應如高血壓、精神癥狀、興奮不安、寒戰(zhàn)等。為了防止麻醉后惡心嘔吐，減少誤吸的危險性，麻醉前可給予抗酸藥。保證通氣量，防止二氧化碳過度蓄積。避免劇烈的嗆咳。第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉術(shù)后需要保留氣管導管的情況：腦干實質(zhì)及鄰近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者；有后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽困難或/和嗆咳反射明顯減弱者；頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者；嚴重顱腦外傷伴有腦脊液鼻漏或/和口鼻出血者；經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)

14、或經(jīng)口斜坡手術(shù)后壓迫止血或滲血較多，而病人沒有完全清醒者。其它原因的呼吸功能不良術(shù)后需要呼吸機支持者。第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉優(yōu)點：循環(huán)功能穩(wěn)定，周圍組織灌注良好；可使顱內(nèi)壓下降； 降低腦耗氧量，增加腦對缺氧的耐受力；術(shù)后蘇醒快，蘇醒后仍可耐受氣管內(nèi)導管，安靜而不躁動，惡心嘔吐發(fā)生率低等。適應證：病人合作的短小手術(shù)：如顱骨成型術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、凸面顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)等。第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的神經(jīng)外科麻醉方法針刺鎮(zhèn)痛輔助麻醉方式：針刺或經(jīng)皮穴位電刺激（TAES）。復合局麻鎮(zhèn)痛：對合谷、魚

15、腰、風池穴位給予2Hz和100Hz的交替刺激，輔以氟哌啶-芬太尼合劑，用于開顱手術(shù)效果較好。復合全麻：TAES和全麻復合，可以減少全麻藥用量30-50%。優(yōu)點：取長補短，強化鎮(zhèn)痛，減少副作用。電刺激復合全麻時，利于觀察肌松作用。第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法基本監(jiān)測方法心電圖無創(chuàng)或/和有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度胸前聽診器呼末二氧化碳體溫（食道或鼻咽部）血色素或紅細胞壓積第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法特殊監(jiān)測方法腦電圖誘發(fā)電位（聽覺或/和體感）中心靜脈（右心房、肺動脈）置管測壓心前多普勒食道聽診器食道超聲心動圖腦血流（C

16、BF)顱內(nèi)壓腦代謝血漿滲透壓第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦血流監(jiān)測測量方法：133xenon（133氙）:定性。Stable xenon-CT：定位和定性。Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通過測定大腦中動脈直徑和流速變化來評價腦血流。術(shù)中頭位的變化對精確度有一定影響。CBFV也可用于手術(shù)中直接監(jiān)測主要腦動脈。Functional MRI：活動和用藥前后的相對變化。腦血流圖：定性或相對變化。

17、激光多普勒：腦局部血流，其臨床價值有待進一步探討。第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦血流監(jiān)測正常值：4050ml/100g/min.意義:絕對值：判斷有無腦缺血。腦外傷后最初6h內(nèi)即有30%病人有CBF下降(CBF約18ml/100g/min)，然后回升，甚至超過正常。估測腦血流自動調(diào)節(jié)和CO2反應性：嚴重腦外傷，2/3病人自動調(diào)節(jié)受損；輕中度腦外傷，25%受損。指導過度通氣治療：過度通氣使總的CBF下降，而缺血局部CBF反而增多。判斷SAH的腦血管痙攣。第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測方法腰部腦脊液壓測定：

18、方法簡單，校正及采集CSF容易。硬腦膜外ICP測定：通過氣體壓力傳感器或?qū)毫鞲衅髦苯臃胖迷谟材X膜外，多用于術(shù)后監(jiān)測。硬腦膜下ICP測定：腦室內(nèi)置管測定ICP：將導管置入側(cè)腦室內(nèi)，傳感器的零點與外耳道水平進行測定。腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測：采用光導纖維導管通過鉆孔插入腦實質(zhì)，壓力通過導管末端光反應膜的運動被感應，通過數(shù)字或類似方式來顯示。第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測意義數(shù)值：正常0.7-1.8kPa(5.3-13.5mmHg).2kPa為高。壓力波形分析：ICP波形分A波、B波與C波。A波：又稱高原波，由一組810kPa的壓力波構(gòu)成，壓力在一般水

19、平，突然上升，持續(xù)520分鐘后，下降到原壓力水平。如高原波反復出現(xiàn)，預示ICP代償能力耗竭，腦血管舒縮的自動調(diào)節(jié)趨于消失，顱內(nèi)血容量增加，致ICP驟升。A波出現(xiàn)頻繁時，要考慮病情兇險，預后欠佳。B波：為壓力0.651.3kPa的陣發(fā)低幅波，代表ICP順應性降低。C波：為偶發(fā)單一的低或中波幅波形，無特殊意義。第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦代謝監(jiān)測腦氧代謝率（CMRO2）：CMRO2=CBF(CaO2-CjvO2)， 即CaO2-CjvO2= CMRO2/CBF。 =Hb1.34( SaO2-SjvO2)/100 +( PaO2-PjvO2) /1000.3

20、 當CBF不變時，腦動靜脈氧含量差(CaO2-CjvO2或AJDO2)可以反映CMRO2的變化規(guī)律。正常值:CBF=4050ml/100g/minCMRO2=33.5ml/100g/minSjvO2=5475%CaO2-CjvO2 =59 ml%第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦代謝監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)方法：抽血間斷測或置探頭連續(xù)測。意義：它只能代表多個腦區(qū)域的綜合結(jié)果，不能預見腦局部血流障礙。當PaO2、Hb恒定，SjvO275%，AJDO24ml%，表示氧供大于氧耗，為奢侈灌注（luxury perfusion），但不能保證有局灶性腦缺

21、血。Sj vO27.5ml%,提示低灌注狀態(tài)，有腦缺血的可能。 SjvO29ml%，提示大腦半球缺血。第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦代謝監(jiān)測局部腦血氧飽和度 (rSO2)：它是應用近紅外線分光譜，無創(chuàng)傷測定經(jīng)選擇的局部腦組織的氧飽和度，它代表局部腦組織中的動脈、靜脈及毛細血管三種成分的信號。由于腦血管床中靜脈占主要成分（7080%），所以rSO2主要反映靜脈血氧飽和度（SvO2)。在腦氧耗正常的情況下，當?shù)脱獕?、CBF降低、或嚴重貧血使腦氧供降低時，由于腦組織對氧的攝取，很快引起SvO2降低，表現(xiàn)為rSO2的降低。臨床上將rSO255%作為腦組織缺氧的

22、界限，實際上連續(xù)監(jiān)測動態(tài)變化規(guī)律更有意義。第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦代謝監(jiān)測腦組織氧分壓(Invasive regional brain PO2)方法：將換能器直接插入腦組織(硬膜下227mm)，直接測量腦組織的PO2，也可同時測PCO2、pH、SO2、溫度。PO2正常值：為3712 48 13mmHg。意義：低于25mmHg提示預后不好；17mmHg為最低限；411mmHg表明有嚴重缺氧。第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦代謝監(jiān)測腦糖代謝率：從頸內(nèi)靜脈球部和動脈同步抽血測定血糖，可計算出腦糖代謝率。腦乳酸產(chǎn)生

23、量：從頸內(nèi)靜脈球部和動脈同步抽血測定乳酸含量，可計算出腦乳酸的產(chǎn)生量。第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦電生理監(jiān)測內(nèi)容：腦電圖（EEG）；誘發(fā)電位（Evoked potentials, EP)；肌電圖。術(shù)中監(jiān)測的目的：判斷麻醉深度；指導手術(shù)操作，精確切除病灶，減少手術(shù)造成的中樞損傷。第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦電圖監(jiān)測原始EEG：波幅、頻率、形狀等。腦電功率頻譜：采用Foriers氏分析對原始腦電波進行分析。選取一段原始EEG波經(jīng)微機處理，將其分解成不同頻率，然后計算各頻率下的功率強弱。壓縮頻譜（Compressed Spectral Array，CSA）：將每單元的功率譜分析所得坐標曲線隨時間的推移而排列而成。第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測方法腦電圖監(jiān)測邊緣頻率（SEF）：常用95%和50%邊緣頻率。雙頻指數(shù)(Bispectral index, BIS)：雙頻譜分析是將某波段腦電（一般取 波段既0. 5-3. 9Hz）