顱內(nèi)腫瘤護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1、顱內(nèi)腫瘤一、定義顱內(nèi)腫瘤（簡稱腦瘤）是發(fā)生在顱內(nèi)各種組織的原發(fā)性腫瘤以及身體其他部 位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腫瘤中最常見的良性腫瘤為腦 膜瘤；最常見惡性腫瘤為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；肺癌最常見的轉(zhuǎn)移為腦轉(zhuǎn)移。二、病因據(jù)統(tǒng)計25%-35%惡性腫瘤可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，已肺癌和乳腺癌占絕大多數(shù)。腦實 質(zhì)和腦膜是惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位。男性病人約80%的腦轉(zhuǎn)移來自肺，胃腸道 腫瘤和黑色素瘤為主。約80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在幕上大腦實質(zhì)。約528%的實體 瘤可發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移，最常見者為肺癌，乳腺癌，其次為非霍奇金淋巴瘤，黑色素 瘤及泌尿生殖道腫瘤。三、資料收集及評估（一）一般資料：入院2小時完成“成人評估

2、單”，飲食狀況、自理能力評 估。（二）主訴資料及評估.頭痛、惡心、嘔吐；.肢體活動不靈、失語；.癲癇、共濟失調(diào)；.吞咽困難、飲水嗆咳。（三）查體資料及評估.有無意識障礙；.營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評估；.瞳孔直徑大小及對光反射、視乳頭水腫；.肢體肌力、病理反射、腦膜刺激癥。四、治療要點腦腫瘤的治療方法主要是手術(shù)切除局灶。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療仍應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤 的性質(zhì)而定。對少數(shù)全身腫瘤控制良好，腦轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)灶（觀察一段時間）的 病人，可作手術(shù)切除和（或）放射治療（包括X刀或r-刀治療）。小細(xì)胞肺癌和 乳腺癌的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤，進(jìn)行全腦或局部腦照射，?？扇〉妮^好的姑息治療效 果。多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤與其他處腫瘤并

3、存或又有顱高壓時,應(yīng)先進(jìn)行減輕病癥的治療。 脫水和激素治療能減輕顱內(nèi)高壓，可為進(jìn)一步作腦部放射治療創(chuàng)造條件。在解決 腦部轉(zhuǎn)移的主要矛盾后再對其他部位腫瘤進(jìn)行放療或化療。具體治療方式有：（一）放射治療：不同腫瘤對放射治療的敏感度不同，通常惡性腫瘤對放射 治療較敏感，例如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤及局部轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)放 射治療后常可收到良好效果。局部良性腫瘤，例如垂體瘤對放射治療也較敏感。（二）化學(xué)治療：腦腫瘤的化學(xué)治療必須建立在對腦腫瘤手術(shù)切除的基礎(chǔ)上。 術(shù)后剩余腫瘤越少，化療效果越顯著，因此化療是惡性腦腫瘤手術(shù)治療的必要補 充,可在手術(shù)后與放射治療并用，或用于術(shù)后腫瘤再發(fā)而不能進(jìn)行再次手

4、術(shù)的患 者（三）介入治療：近年來，顱腦腫瘤的介入治療也發(fā)揮了重要作用。經(jīng)動脈 穿刺栓塞顱腦腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤組織發(fā)生壞死，從 而到達(dá)治療的目的。另外，經(jīng)鼻腔和蝶竇直接進(jìn)行垂體瘤切除，防止開顱手術(shù)對 腦組織的損害，取得了良好的效果。五、護(hù)理問題（一）疼痛：頭痛與腫瘤壓迫腦組織引起水腫有關(guān)。（二）軀體活動障礙與肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。（三）有受傷的危險與腦組織受損導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥:腦疝。（五）有感染的風(fēng)險與放、化療引起的白細(xì)胞下降有關(guān)。（六）有皮膚破損的風(fēng)險與放療局部射線照射有關(guān)。六、護(hù)理措施（一）頭痛護(hù)理措施.觀察頭痛時是否伴有惡心、嘔吐，雙側(cè)瞳孔

5、不等大，意識障礙等顱內(nèi)壓增 高引起腦疝的表現(xiàn)。如并發(fā)腦疝，立即通知醫(yī)生，給予降顱壓治療，并嚴(yán)密觀察 病情變化。.采用緩解疼痛的方法：評估患者疼痛的程度、性質(zhì)及部位，根據(jù)醫(yī)囑給予 鎮(zhèn)痛劑治療，并觀察鎮(zhèn)痛劑的不良反響，及時處理。也可采用緩慢深呼吸、聽音 樂、轉(zhuǎn)移注意力等。.防止誘因：保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。保持大便通暢。.用藥護(hù)理：甘露醇應(yīng)快速靜滴，應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管。觀察尿量，記錄24 小時出入量，定期復(fù)查電解質(zhì)。（二）軀體活動障礙的護(hù)理措施.生活護(hù)理：可根據(jù)Barthel指數(shù)評分確定病人的日常生活活動能力，并根 據(jù)自理程度給予相應(yīng)的協(xié)助。臥床及癱瘓病人應(yīng)保持床單元整潔、干燥、無渣屑， 減

6、少對皮膚的機械性刺激；癱瘓病人墊氣墊床或按摩床，抬高患肢，并協(xié)助被動 運動，必要時對舐尾部及足跟等部位給予減壓貼保護(hù)，預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓 形成；幫助病人建立舒適臥位，協(xié)助定時翻身、拍背；每天全身溫水擦拭1-2次， 促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠；病人需在床上大、小便時，為其提供方便的條件、 隱蔽的環(huán)境和充足的時間；指導(dǎo)病人學(xué)會和配合使用便器，便盆置入與取出要動 作輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚；鼓勵和幫助病人攝取充足的水 分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，便秘者可適當(dāng)運動和按摩下腹部，促進(jìn) 腸蠕動，預(yù)防腸脹氣，保持大便通暢；注意口腔衛(wèi)生，每天口腔護(hù)理2-3次，保 持口腔清潔；提供特

7、殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如 廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。.平安護(hù)理：運動障礙的病人重點要防止墜床的跌倒，確保平安。床鋪高度 適中，應(yīng)有保護(hù)性床欄；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及；運 動場所要寬敞、明亮，無障礙物阻擋，建立無障礙通道；走廊、廁所要裝扶手, 以方便病人起座、扶行；地面要保持平整干燥，防滑、防濕，去除門檻；病人最 好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應(yīng)寬松；病人在行走時不要在其身旁擦 過或在其面前穿過，同時防止突然呼喚病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降 的病人不要自行翻開水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不

8、穩(wěn)者，選 用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪護(hù)，防止受傷。.運動訓(xùn)練：運動訓(xùn)練應(yīng)考慮病人的年齡、性別、體能、疾病性質(zhì)及程度, 選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻度和進(jìn)展速度。癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從 助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓(xùn)練抗阻力活動；當(dāng)肌力小于2級時，一般 選擇助力活動，當(dāng)肌力到達(dá)3級時，訓(xùn)練患肢獨立完成全范圍關(guān)節(jié)活動，肌力達(dá) 到4級時應(yīng)給予漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練前應(yīng)告知病人并幫助做好相應(yīng)準(zhǔn)備，如合適 的衣著、管路的固定等。訓(xùn)練過程中應(yīng)分步解釋動作順序與配合要求，并觀察病 人的一般情況，注意重要體征、皮溫、顏色以及有無局部疼痛不適；同時應(yīng)注意 保護(hù)或輔助，并逐漸減少保護(hù)和輔助量。.心

9、理護(hù)理：關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達(dá)自己的感受, 指導(dǎo)客服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；防止任何不良刺激和傷害病人 自尊的言行，尤其在協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和如廁時不要流露出厭煩情緒；正確對 待康復(fù)訓(xùn)練過程中病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動性、畏難、悲觀及 急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我 照顧能力與自信心；營造和諧的親情氣氛和舒適的修養(yǎng)環(huán)境，建立醫(yī)院、家庭、 社區(qū)的協(xié)助支持系統(tǒng)。（三）有受傷的危險護(hù)理措施.日常生活護(hù)理臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚 的機械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨突受壓出，預(yù)防壓瘡；做好

10、大小便 的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者 應(yīng)每天口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染；澹妄躁動著加床欄，必要時作適當(dāng)?shù)募s 束，防止墜床和自傷、傷人；慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。.飲食護(hù)理給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；遵醫(yī)囑鼻飼流 質(zhì)飲食者應(yīng)定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給；進(jìn)食時到進(jìn)食后30分鐘抬高床頭 防止食物反流。.保持呼吸道通暢平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動性義齒，及 時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后綴、窒息、誤吸或肺部感染。.病情監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心， 嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血

11、和腦疝發(fā)生。（四）潛在并發(fā)癥腦疝的護(hù)理措施.病情評估 腦疝是指顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的一種 嚴(yán)重危象。應(yīng)密切觀察瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如病 人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進(jìn)行 性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)那么等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生。.配合搶救：立即為病人吸氧并迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘 露醇或靜脈注射吠塞米，甘露醇應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，防止藥物外滲。注意甘 露醇的致腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復(fù)查電解質(zhì)。備好氣管切開包、 呼吸機、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。（五）有感染風(fēng)險的護(hù)理措施.保護(hù)

12、性隔離：對于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對值WO. 5X1（）9/L）的病人， 應(yīng)采取保護(hù)性隔離，條件允許易住無菌層流病房或消毒隔離病房。盡量減少探以 防止交叉感染。加強口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。假設(shè)病人出現(xiàn)感染征象， 應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做血液、咽部、尿液、糞便或傷口分泌物的清潔衛(wèi)生。假設(shè)病人出現(xiàn)感 染征象，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做血液、咽部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑 應(yīng)用抗生素。.加強營養(yǎng)支持:鼓勵病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食， 必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)素，以滿足病人的抗病能力。對已有感染或發(fā)熱的病 人，假設(shè)病情允許，應(yīng)鼓勵其多飲水，補充機體喪失的水分和有助于增加細(xì)菌毒素 的排出。（六）有皮膚破損風(fēng)險的護(hù)理措施照射區(qū)皮膚護(hù)理：局部皮膚反響常表現(xiàn)為干燥瘙癢脫屑等嚴(yán)重時可出現(xiàn)放射 性濕性皮炎，臨床表現(xiàn)為水泡滲液或糜爛為主。應(yīng)保持局部皮膚清潔、干燥，放 療標(biāo)志清晰。防止物理或化學(xué)性刺激，禁止接觸碘酒、酒精。并戴透氣性好的太 陽帽。防止日光照射。對治療期間局部皮膚出現(xiàn)的干性反響防止搔抓不能用刺激 性肥皂擦洗。七、健康指導(dǎo)（一）出院指導(dǎo).照射野局部皮膚護(hù)理：應(yīng)保持局部皮膚清潔、干燥，放療標(biāo)志清晰。防止 物理或化學(xué)性刺激，禁止接觸碘酒、酒精。并戴透氣性好的太陽帽。