連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)質(zhì)量控制標準

1、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)質(zhì)量控制標準1 從業(yè)機構(gòu)及人員基本要求和職責(zé)1.1 醫(yī)院資質(zhì)要求 (1)CRRT需在二級及二級以上醫(yī)院中進行。 (2)設(shè)置獨立的腎臟內(nèi)科(或內(nèi)科腎臟病組)及腎臟內(nèi)科病房(或內(nèi)科病房內(nèi)設(shè)置腎臟病床)。 (3)設(shè)置符合質(zhì)控要求的血液透析室(中心)。 (4)能迅速獲得麻醉科、放射科、檢驗科及內(nèi)科和外科等相關(guān)科室的醫(yī)療、技術(shù)支持。1.2人員資質(zhì)要求 應(yīng)由持有執(zhí)業(yè)證書的腎臟內(nèi)科醫(yī)師、護士和技師完成CRRT治療，需接受過CRRT理論知識相關(guān)培訓(xùn)并獲得合格證書。醫(yī)師需具有3年以上腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床醫(yī)療經(jīng)驗，護士和技師需具有1年以上相關(guān)臨床工作經(jīng)驗。1.3人員職責(zé)1.3.1 醫(yī)師

2、(1)嚴格掌握CRRT適應(yīng)證和禁忌證，篩選患者。 (2)確定和調(diào)整個體化治療方案，發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 (3)進行CRRT相關(guān)醫(yī)療操作，包括深靜脈置管、治療參數(shù)設(shè)定及修改等。 (4)做好病歷記錄和CRRT登記。 (5)對患者進行隨訪。1.3.2 護士 (1)負責(zé)患者的宣教、護理及病情觀察。 (2)進行CRRT相關(guān)護理操作，包括上下機操作、深靜脈留置導(dǎo)管護理等。 (3)治療過程中密切患者生命體征及機器運行情況，處理機器報警，及時向醫(yī)師報告病情變化 (4)做好病歷記錄。1.3.3 技師 負責(zé)CRRT相關(guān)機器、設(shè)備的維護和保養(yǎng)。2 適應(yīng)證和禁忌證2.1 適應(yīng)證2.1.1 腎臟疾病 (1)重癥急性腎損傷

3、(AKI)伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、外科術(shù)后、嚴重感染等。 (2)慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2.1.2 非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征(MODS)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、嚴重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。2.2 禁忌證 CRRT無絕對禁忌證，但存在以下

4、情況時應(yīng)慎用。 (1)嚴重的凝血功能障礙。 (2)嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。3 治療時機 單純AKI患者血清肌酐354molL，或尿量0.3ml(kgh)，持續(xù)24h以上，或無尿達12h；重癥AKI患者血清肌酐增至基線水平23倍，或尿量35)者。9 操作程序及監(jiān)測 操作規(guī)范以CVVHDF模式、肝素抗凝為例。9.1 治療前準備 (1)準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。 (2)操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手，戴帽子、口罩、手套。 (3)檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。 (4)根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換

5、液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。 (5)進行管路預(yù)沖及機器自檢。如未通過自檢，應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機進行檢修。 (6)CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。9.2 治療開始 (1)設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時血流量設(shè)置在100mlmin以下為宜。 (2)打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。 (3)將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT機開始運轉(zhuǎn)，放出

6、適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。 (4)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。9.3 治療過程中的監(jiān)護 (1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)開到位。 (2)機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。 (3)核對病人治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準確執(zhí)行醫(yī)囑。 (4)專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小

7、時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。 (5)根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。 (6)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。9.4 治療結(jié)束 (1)需要結(jié)束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。 (2)按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾，分離管路動脈端與留置導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100mlmin以下，開啟血泵回血。 (3)回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。 (4)消毒留

8、置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。 (5)根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機器，推至保管室內(nèi)待用。10 治療并發(fā)癥及處理 CRRT并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術(shù)，但由于CRRT治療對象為危重患者，血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時間長，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機械因素相關(guān)并發(fā)癥。另外，由于治療時間長，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細胞壓積較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現(xiàn)凝血。如治療時間較長，則可導(dǎo)致維生素、微量元素和氨基酸等丟失，應(yīng)適當(dāng)補充。11 附錄 表1 CRRT常用治療模式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量(ml/min)50-10050-20050-20050-200透析液流量(ml/min)10-2010-20清除率(L/24h)12-3614-3620-40超濾率(ml/min)2-58-252-48-12中分子清除力血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流彌散有效性