ACOG指南：妊娠期高血壓疾病指南(專家解讀)

1、ACOG指南：妊娠期高血壓疾病指南(專家解讀)妊娠高血壓疾病是妊娠期常見的疾病，以高血壓' 水腫' 蛋白尿、抽搐' 昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點(diǎn)。在過去十年內(nèi)， 對(duì)子癇前期的認(rèn)識(shí)已取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，但是，包括美國(guó)在內(nèi)，對(duì)妊娠 高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范，為了推出一個(gè)基于循證 醫(yī)學(xué)成果的最佳診療指南.美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG )成立了關(guān)于妊娠高血壓疾病工作組 (American College of Obstetriciansand Gynecologists fTask Force on Hypertension in Pregnan

2、cy),該工作組由17名來自產(chǎn)科 學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)' 高血壓、內(nèi)科學(xué)'腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等領(lǐng)域的專家 組成，主要有3個(gè)任務(wù)：(1 )0顧全球已經(jīng)發(fā)表的妊娠高血壓疾病領(lǐng)域的文獻(xiàn)并進(jìn)行循證分級(jí)評(píng) 價(jià)，總結(jié)信息；(2)理解這些信息并形成臨床指南；(3)確立實(shí)驗(yàn)室和臨床研究的任務(wù)和方向。2013 年 11 月，備受關(guān)注的 ACOGAHypertensionin Pregnancy"通過 ACOG官方雜志"OBSTETRICS & GYNECOLOGY"發(fā)布(以下簡(jiǎn) 稱 ACOG201 3版指南)。該指南分為10章節(jié),分別是：(1 ) C

3、lassification ofHypertensive Disorders of Pregnancy (妊 娠期高血壓疾病的分類）;（2 ） Establishing theDiagnosis of Preeclampsia or Eclampsia （建 立子 癇前期或子癇的診斷）；（3 ） Prediction ofPreeclampsia （子癇前期的預(yù)測(cè)）；（4 ） Prevention ofPreeclampsia （子癇前期的預(yù)防）；（5 ） Management ofPreeclampsia and HELLP Syndrome （子癇 前期 和HELLP綜合征的處理）；（6

4、） Management of WomenWith Prior Preeclampsia （有子癇 前期病 史婦女的處理）；（7 ） Chronic Hypertension andSuperimposed Preeclampsia 。慢，性高 血壓并發(fā)子癇前期）；（8 ） Later-Life CardiovascularDisease in Women With PriorPreeclampsia （子癇前期病史婦女的晚年心血管疾?。唬? ） Patient Education （患者教育）；（10） The State of the Scienceand Research Recomm

5、endations（研究現(xiàn)狀及研究推薦）。本指南包括了約60條"推薦"，為了更好的指導(dǎo)臨床，每條推薦后面均列 出了“ Quality of evidence （證據(jù)質(zhì)量）"和“Strength ofrecommendation （推薦強(qiáng)度）盡管指南內(nèi)容詳實(shí)，面面俱到，但是只有1/10的推薦 是來源于高品質(zhì)的證據(jù)。本期將解讀ACOG2013版指南的第1-5章。1 妊娠期高血壓疾病的診斷和分類工作組建議繼續(xù)沿用以前的分類方法(該分類于1972年ACOG提出并且由1990和2000年的美國(guó)國(guó)家高血壓疾病教育大綱得到進(jìn)一步妊娠期高血壓疾病分為：(1 )妊娠期高血壓(孕20

6、周后新發(fā)血壓140/90mmHg,無(wú)蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常)；(2)子癇前期一子癇；(3)慢性高血壓(任何原因)；慢性高血壓并發(fā)子癇前期。解讀ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：(1 )血小板減少(血小板計(jì)數(shù)V 100,109/L)；(2 )肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上)；(3 )腎功能損害(血肌肝升高大于1.1 mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上)；肺水腫；(5 )新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷

7、標(biāo)準(zhǔn)未變，尿蛋白 的診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：尿蛋白定量300mg/24h ,尿蛋白/肌ffF0.3或 者 尿蛋白定性1 +(僅用于定量方法不可用時(shí))。特別強(qiáng)調(diào)，盡量使用24h 尿蛋白定量，如果沒有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酹比值。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期 (preeclampsia without severe features )和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇 前期 (preeclampsia with severe features )。子癇前期分為"輕度"或"重度 并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期"只能代表診斷

8、 時(shí)的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿 (5g/24h)不作為”子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于 子 癇前期胎兒生長(zhǎng)受限(FGR肖一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的 發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為"子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo) 準(zhǔn)。以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)：(1 )收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg (臥床休息，兩次血壓測(cè) 量間隔至少4h);血小板減少(血小板V 100x109 /L);(3 )肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上)；(4 )腎功能損害(血肌肝升高大于1.1 mg/

9、dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上)；肺水腫;(6 )新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2 子癇前期的預(yù)測(cè)許多因素會(huì)增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素：(1)初產(chǎn)；(2)前次妊娠并發(fā)子癇前期；(3 )慢性高血壓和/或慢性腎臟疾病；(4)血栓病史；(5)多胎妊娠；(6 )體外受精-胚胎移植;(7)子癇前期家族史；(8) 1型糖尿病或2型糖尿??；(9)肥胖；(10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(11 )高齡(240 歲)。ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)子癇前期有一定的價(jià)值，其對(duì)早發(fā)型子癇前期的檢出率為37% ,晚發(fā)型子癇前期的

10、 檢出 率為29%,假陽(yáng)性率為5%0目前尚無(wú)獨(dú)立可靠的預(yù)測(cè)子癇前期的方法。子宮動(dòng)脈多晉勒超聲檢查聯(lián)合生化標(biāo)志物檢測(cè),可能對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。解讀關(guān)于利用子宮動(dòng)脈多晉勒超聲來預(yù)測(cè)子癇前期已經(jīng)做了大量的研究。一些研究評(píng)估了該方法預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期的價(jià)值，陽(yáng)性似然比在5.0- 20之間，陰性似然比在0.1-0.8之間。但是單獨(dú)使用子宮動(dòng)脈多普勒超 聲對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，主要的原因是此項(xiàng)技術(shù)存在較大 的變異率,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較低。在孕婦的循環(huán)系統(tǒng)中，抗血管生成因子如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1 (sFIt- 1)、可溶性內(nèi)皮素，以及促血管生成因子如胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)和血管

11、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF )等的濃度會(huì)在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù) 月發(fā)生變化，所以它們可作為預(yù)測(cè)子癇前期的潛在生化標(biāo)志物，但臨床 上運(yùn)用其對(duì)子癇前期相關(guān)的不良妊娠結(jié)局的早期預(yù)測(cè)還有待進(jìn)一步研究。 還有一些研究表明，將早孕期循壞中的胎盤蛋白-13與其他預(yù)測(cè)標(biāo)志物 聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)能力。另外，檢測(cè)尿酸、循環(huán)血 管生成因子以及sFlt-1與PIGF的比 值等可能在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病 或子癇前期患者的不良預(yù)后中有價(jià)值。所有這些生化標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用 還需要大量的前瞻性研究來評(píng)估。值得注意的是，這些生化標(biāo)志物尚沒 有得到FDA的批準(zhǔn)，因此其臨床使用價(jià)值仍有待進(jìn)一步評(píng)估。3 子癇前期

12、的預(yù)防關(guān)于子癇前期的預(yù)防方式分為四類：(1 )抗凝藥物治療;(2)補(bǔ)充維生素C和維生素E；(3)補(bǔ)充鈣劑；(4)其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。3.1 抗凝藥物及抗氧化劑預(yù)防子癇前期ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史， 或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司 匹林(60-80mg)。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于有子癇前期高危因素的婦女來說,早期使用阿司匹林有預(yù)防作用，而 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦則沒有太大意義。低劑量的阿司匹林沒有太大的副作 用，也沒有證據(jù)證明服用低劑量的阿司匹林會(huì)增加出血或胎盤早剝的風(fēng) 險(xiǎn)。此法可被認(rèn)為是在高風(fēng)險(xiǎn)婦女中

13、預(yù)防子癇前期的首要方法。氧化應(yīng)激與子癇前期的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，因此有人提出抗氧化劑維生素C 和維生素E可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。但在大量隨機(jī)試驗(yàn)及安慰劑對(duì)照試 驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素C、E并不能降低子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此 并不建議使用維生素C、E來預(yù)防子癇前期的發(fā)生。3.2 補(bǔ)充鈣劑及其他干預(yù)措施ACOG2013版指南建議，對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過補(bǔ)充鈣 劑(1.5-2g )來預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預(yù)防子 癇前期,不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來預(yù)防子癇前期及其并發(fā) 癥。解讀研究表明補(bǔ)鈣能在一定程度上降低了子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（RR0.45 ;95%C10.31-0.6

14、5 ），尤其是在基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦中有很大的作用 （RR0.36;95%Cl0.20-0.65 ） 0還有研究發(fā)現(xiàn)限制食鹽攝入（研究對(duì) 象603人）和使用利尿劑（7000個(gè)隨機(jī)病人）并沒有減少子癇 前期的 發(fā)病率。也有研究懷疑維生素D缺乏是導(dǎo)致子癇前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但是補(bǔ) 充維生素D是否有用仍然未知。對(duì)于其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如：魚油、蒜） 目前還沒有足夠的證據(jù)說明可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。對(duì)于肥胖的孕婦來 說，應(yīng)避免限制蛋白和卡路里的攝入（限制蛋白和卡路里的攝入不會(huì)降 低發(fā)生孕期高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)）。 雖然臥床休息以前被認(rèn)為是一種預(yù)防策略，但支持其成立的證據(jù)不足， 并且

15、缺乏對(duì)臥床休息有關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的 評(píng)估。相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而 預(yù)防子癇前期的發(fā)生。在非妊娠患者中適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以減少高血壓和心 血管疾病的發(fā)生，建議正常妊娠婦女每日做30分鐘的適當(dāng)鍛 煉。但是 目前仍然缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)來預(yù)防子癇前期的效用的足夠證據(jù)，因此需要大 量的實(shí)驗(yàn)去評(píng)估適量運(yùn)動(dòng)是否可以改變母體內(nèi)皮功能紊亂及預(yù)防不良的 妊娠結(jié)局。4 .子癇前期和HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南關(guān)于子癇前期治療方式的最大改變?cè)谟冢簺]有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可在妊娠周以后）以及對(duì)產(chǎn) 后子癇前期重視程度的提高。在輕度妊娠期高

16、血壓和無(wú)嚴(yán)重表 現(xiàn)的子癇 前期病例中，孕婦和胎兒都是相對(duì)安全的，成熟新生兒分娩后并不需要 密切或長(zhǎng)時(shí)間的新生兒護(hù)理。所以對(duì)輕度妊娠期高血壓和 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的 子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評(píng)估結(jié)果、孕齡、有無(wú)胎膜破 裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿。4.1 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓和子癇前期患者的產(chǎn)前評(píng)估ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前 期患者，可連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄），連續(xù)監(jiān) 測(cè)血壓（每周2次），檢測(cè)血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高 血壓 的患者，可以門診檢測(cè)尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門 診測(cè)血 壓（至少每周

17、一次）。解讀輕度妊娠期高血壓可能在診斷后13周內(nèi)進(jìn)展為重度妊娠期高血壓或 子 癇前期，而無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進(jìn)展為重度子癇前 期，因此需要加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)測(cè)。4.2 妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓V 160/110mmHg的輕度妊娠高 血 壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高 血壓 的患者（持續(xù)血壓160/110|1111119）,建議降壓治療。沒有嚴(yán)重 表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者,不需要嚴(yán)格臥床休息。解讀 對(duì)于非重度高血壓病例中降壓藥物的使用并沒有達(dá)成共識(shí)。使用降壓藥 物可以降低進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能對(duì)

18、胎兒生長(zhǎng)造成損害。 一項(xiàng)關(guān)于輕到中度高血壓患者血壓控制的研究(4282名孕婦)發(fā)現(xiàn)， 與對(duì)照組相比，降壓治療可以使進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)減半(RR0.50 ; 95%C10.41-0.61 ),但是對(duì)于發(fā)生子癇前期(RR0.97 ；95%C10.83-1.13 ) *子癇、肺水腫、 胎兒或新生兒死亡(RR0.73 ；95%Cl0.50-10.8 )、早產(chǎn)(RR1.02 ； 95%CIO.89-1.1 6 )或小于胎齡 兒(RR1.04; 95%C10.84-1.27 )則沒有太大影響。因此并沒有足夠 證據(jù) 表明在非重度高血壓病例中降壓治療可以改善母兒預(yù)后，同時(shí)降壓治療 可減少胎盤和胎兒的血供。

19、治療重度高血壓的目的是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥(充 血性心衰，心肌缺血)，腎臟并發(fā)癥(腎損傷或腎衰)，或者腦血管并 發(fā)癥(缺血或出血性中風(fēng))的發(fā)生。研究證明，在發(fā)展中國(guó)家未進(jìn)行降 壓治療的重度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者中，心衰，肺水腫和死 亡的發(fā)生率增加。即使使用的降壓藥物的風(fēng)險(xiǎn)不確定，但 是考慮到高血 壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，指南推薦使用降壓藥物使孕婦的血壓維持在安全的范 圍內(nèi)。需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴 于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗(yàn)、藥物的副作用' 禁忌癥和成本等。妊娠高血壓疾病患者的治療中，不推薦常規(guī)臥床休息。另外，妊娠期間 長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息有

20、增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是工作組也認(rèn)為，對(duì)于個(gè) 別患者來說，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜匾摹?.3 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)ACOG2013版指南提出，沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，建議超聲檢 查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)(如胎心監(jiān)護(hù))來評(píng)估胎兒狀況。 子癇前期患者出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限(FGR )時(shí)，建議使用臍動(dòng)脈血流監(jiān) 測(cè)等方式來評(píng)估胎兒胎盤狀況。解讀盡管指南主張妊娠高血壓疾病應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，但是何時(shí)進(jìn)行胎兒 監(jiān)護(hù)' 監(jiān)護(hù)的頻率以及無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)采用什么監(jiān)測(cè)方法，這些問題 都還有待研究。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下，仍不確定產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù) 是否可以改善妊娠高血壓疾病的母兒結(jié)局。4.4 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或

21、子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，沒有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期 高血壓或子癇前期患者，孕周v 37周，可在母胎監(jiān)測(cè)下行期待治療。沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周37周時(shí)，建議 終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。解讀妊娠34-37周，無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者， 并沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)期待治療可以改善圍產(chǎn)期結(jié)局或是增加母兒危 險(xiǎn)，期待治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為重度高血壓(10%-15% )、子癇(0.2%-0.5%)、HELLP 綜合征(1 %-2% )、胎盤早剝(0.5%-2%)、胎兒生長(zhǎng)受限(10%-12%)和胎兒死亡(

22、0.2%-0.5% )，但是立即終止妊娠則會(huì)增加新生兒ICU入住率' 新 生 兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。與37周以后終止妊娠相比，雖然新生兒死 亡率輕微升高，仍建議沒有異常的胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果或嚴(yán)重情況(如胎膜早 破、早產(chǎn)或陰道出血)存在時(shí)，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)母胎狀況至37周終止妊 娠。4.5 有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，n34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或 者無(wú)論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定 后，立即終止妊娠。V 34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者， 如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進(jìn)行期待 治療

23、的患者，孕周S34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。解 讀重度子癇前期可導(dǎo)致母兒急性的和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。重度子癇前期繼續(xù)妊 娠可致孕產(chǎn)婦和胎兒病情進(jìn)行性惡化，因此，重度子癇前期的孕周達(dá)到 或超過34周，應(yīng)考慮終止妊娠。重度子癇前期而孕周V34周的孕婦， 出現(xiàn)肺水腫、 腎功能衰竭、胎盤早剝、嚴(yán)重血小板減少癥、彌散性血管 內(nèi)凝血、持續(xù)性頭痛、胎兒監(jiān)測(cè)異?；蛱核劳鰰r(shí)，立即終止妊娠是最 安全的選擇。V34孕周的重度子癇前期患者行期待治療，母體并發(fā)癥如ICU監(jiān)護(hù)率、 HELLP綜合征' 胎盤早剝、肺水腫' 子癇' 肝包膜下血腫' 腦卒中發(fā) 生率明顯增加；圍產(chǎn)兒并發(fā)癥如

24、死產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等發(fā)生率也增加。雖 然重度子癇前期行期待治療的研究不多，但是RCT研究顯示，妊娠高 血壓疾病患者產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素治療,可減少RDS (RR 0.50 ;95%C10.35-0.72)s 新生兒死亡(RR 0.50 ； 95%C10.29-0.87)、腦室出 血 (RR 0.38 ; 95%C17-0.87)的發(fā)生率。4.6 蛋白尿與子癇前期ACOG2013版指南指出，子癇前期的患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇不能依 賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。尿蛋白與不良妊娠結(jié)局之間并沒有密切關(guān)系，一項(xiàng)行期待治療的重度蛋 白尿(>5g/24h)病例(42例)，隨舂孕周延長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥并

25、沒有增加。 另一項(xiàng)研究將重度子癇前期患者根據(jù)蛋白尿的程度分為中度(v5g/24h)、 重度(5-9.9g/24h)、超重度(>10g/24h),每組的子癇、 胎盤早剝'肺水腫' HELLP綜合征、新生兒死亡發(fā)生率或新生兒病率并沒有明顯差異。雖然 在期待治療的過程中蛋白尿不斷增加，但是，這個(gè)現(xiàn)象不足以用于預(yù)測(cè) 圍產(chǎn)期結(jié)局?；谶@些研究數(shù)據(jù)，僅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改 變不能作為是否期待治療或者終止妊娠的指征。4.7 胎兒無(wú)存活力的子癇前期ACOG2013版指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時(shí)，在孕 婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)行期待治療。解讀重度子癇前

26、期患者在孕23周之前' 23周及24周時(shí)行期待治療，其胎兒 存活率分別為0%、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子癇前期小 于23-24孕周時(shí)行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無(wú)存活能 力的重度子癇前期，建議母體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠。4.8 終止妊娠的時(shí)機(jī)ACOG2013版指南建議，重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周 v 34周，而存在以下任何情況之一時(shí)，需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h擦 后終止妊娠：PPROM、臨巴血小板計(jì)數(shù)減少（< 100409/L）,持續(xù)性肝酶 升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR （第5個(gè)百分位數(shù)），嚴(yán)重 羊水過少（AFI <

27、1 25px ）,臍動(dòng)脈多晉勒舒張末期血流反流,新發(fā)的腎 功能損害或腎功能損害加劇。重度子癇前期患者胎兒有存活力而孕周V 34周，推薦使用糖皮質(zhì)激素。 但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不 能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇' 胎盤早剝' Die、不可靠的胎 兒狀態(tài)、死胎。解讀重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦孕周應(yīng)終止妊娠。34孕周之 前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征:反復(fù)重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復(fù)發(fā)作； 進(jìn)行性腎功能不全（血肌BT>1.1mg/dL或在沒有其他腎疾病存 在的情 況下血肌乾濃度是正

28、常的2倍）；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺 水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：孕周；嚴(yán)重FGR （超聲評(píng)估，胎兒體重V 5個(gè)百 分位）；持續(xù)性羊水過少（MVPV50px） ;BPP評(píng)分V 4/10 （兩 次間隔 至少6h）;臍動(dòng)脈多昔勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死 胎。4.9 分娩方式的選擇2013版指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù) 孕周、胎先露、 宮頸成熟度和母胎狀況決定。解讀如病情穩(wěn)定,經(jīng)陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會(huì)延長(zhǎng)孕 周，若進(jìn)行引產(chǎn)，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。4.10 硫酸鎂的使用血壓V 160/110m

29、mHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時(shí)，不 建 議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度 子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；子癇前 期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。解讀 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者使用硫酸鎂與安慰劑比較，發(fā)展為重度子癇 前期的百分比并沒有明顯差異（RR0.90 ;95%C10.52-1.54）,但研究人數(shù) 有限，不能得出有力的結(jié)論。盡管不建議對(duì)無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期患者常 規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模 糊及上腹疼痛等）時(shí)應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。硫酸鎂治療子癇患者(超過11,000病例)的研究表明，子癇的發(fā)生率降低 了 50% ( RR0.41 ；95%CI 0.29-0.58 )o 硫酸鎂的用法為:靜脈注射 4-6g , 隨后以1-2g/h的維持劑量，用藥至少24h。如果母胎 狀況穩(wěn)定，可行期 待治療約24-48