CRRT的置換液配方調(diào)整分析課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療 置換液配方及調(diào)整廣西寧明縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科趙承錦2015.09.18第1頁，共46頁。CRRT機（費森尤斯）第2頁，共46頁。CRRT機（貝朗）第3頁，共46頁。置換液在CVVH治療中的作用1、CVVH治療的作用 主要通過對流方式清除體內(nèi)中分子物質(zhì)。其動力依賴于半透膜兩側(cè)的壓力差。（在此過程中仍有大量小分物質(zhì)通過彌散方式被清除）2、置換液的作用 補充在HF治療過程中由對流作用丟失的水分及基本晶體成分（電解質(zhì)及葡萄糖）。CVVH第4頁，共46頁。組成原則： 應根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓

2、第5頁，共46頁。單位(mmol/L)血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.255mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級) ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會第14頁，共46頁。兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學者認為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。第15頁，共46頁。根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應調(diào)整, 如低鈣可靜脈補充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加K

3、Cl, 酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL第16頁，共46頁。第17頁，共46頁。酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L第18頁，共46頁。操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進而影

4、響酸堿平衡。第19頁，共46頁。同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。第20頁，共46頁。優(yōu)點：離子濃度準確，NaHCO3在整個治療過程中均衡補充使酸中毒逐漸糾正。缺點：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。第21頁，共46頁。不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點：不含磷，長期應用易導致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽第22頁，共46頁。成分參考濃度(mmol/L)計算濃

5、度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計算第23頁，共46頁。配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305第24頁，共46頁。配成A、B

6、兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張增政等.血液凈化碳酸鹽置換液配制應用方法研究. 中國血液凈化，2004.第25頁，共46頁。枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療 (級證據(jù))(ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會)第26頁，共46頁。枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1

7、000mLACDA第27頁，共46頁。枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA第28頁，共46頁。置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CV

8、VH中的應用.中國危重病急救醫(yī)學雜志，2010,22(5):313-316第29頁，共46頁。枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補充葡萄糖酸鈣(10%)必要時可補充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA第30頁，共46頁。優(yōu)點：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風險；延長濾器壽命缺點：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應用受到限制。第31頁，共46頁。Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Thera

9、py: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585第32頁，共46頁。第33頁，共46頁。成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384第34頁，共46頁。超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過程中胰島素分泌受抑制, 導致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎, 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況

10、調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學會2008年全國重癥醫(yī)學研討會論文集 第35頁，共46頁。Na減小血漿/置換液濃度差

11、，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應不含Ca，濾器后補充第36頁，共46頁。K：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補磷第37頁，共46頁。pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 第38頁，共46頁。按照置換量3L/h計算，根據(jù)血氣分析決定的HCO3-目標值，確定B液NaHCO3輸入速度 NaHC

12、03(mL/h) = HCO3-目標值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會第39頁，共46頁。根據(jù)置換液中鈉濃度目標值，確定A液中注射用水的用量 A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標值(mmol/L)-HCO3-目標值(mmol/L)鈉濃度目標值一般為140mmol/L嚴重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)

13、整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會第40頁，共46頁。確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整通常給予23mmol/L,一般不宜超過5.5mmol/L以維持血鉀在3.54.5mmol/L為目標史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會第41頁，共46頁。氯化鈣和硫酸鎂的劑量開始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)結果調(diào)整，一般變化不大。史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會第42頁，共46頁。附：廣