ECMO的護(hù)理?xiàng)钊暄嗾n件

1、山東省胸科醫(yī)院ICU 楊汝燕ECMO的護(hù)理第1頁，共35頁。監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)CRRT ECMOECMO患者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼第2頁，共35頁。ECMO患者與一般重癥患者不同患者在很長時(shí)間內(nèi)幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問題可直接致命。家屬被告知ECMO為最后拯救手段，一旦不成功就沒有其他治療選擇，對(duì)他們來說ECMO支持階段是一種心理煎熬。ECMO支持的患者臨床表現(xiàn)常常看起來沒有實(shí)際情況嚴(yán)重，就會(huì)產(chǎn)生病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺而對(duì)各種不良后果準(zhǔn)備不足。第3頁，共35頁。 ECMO護(hù)理需要護(hù)理人員具有良好的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理要求差異性大，責(zé)任心強(qiáng)對(duì)于不穩(wěn)

2、定的ECMO患者護(hù)理壓力大，護(hù)理要求高，溝通技巧第4頁，共35頁。ECMO護(hù)理Content 03Content 02Content 01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后第5頁，共35頁。安裝前麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師護(hù)士醫(yī)生適應(yīng)癥、建立和撤除、診療前期系統(tǒng)調(diào)試、管 理日常護(hù)理協(xié)助監(jiān)測(cè)配合、溝通團(tuán)隊(duì)第6頁，共35頁。 ECMO及耗材預(yù)充液電源、氣源吸引裝置搶救設(shè)施其他備物，備藥安裝前第7頁，共35頁。安裝前 患者準(zhǔn)備 備齊搶救藥品、物品，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)蘇 密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥 呼吸支持 化驗(yàn)檢查 評(píng)估置管部位 備皮 合血 全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置管血?dú)?、 ACT 血常規(guī)等化驗(yàn)評(píng)

3、估血運(yùn)、借助血管超聲第8頁，共35頁。預(yù)沖管路安裝中緊密配合、熟練流程、無菌操作第9頁，共35頁。一、直視下置管置管方式第10頁，共35頁。二、經(jīng)皮穿刺置管第11頁，共35頁。ECMO安裝后Content 03Content 02Content 01初始階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)終止階段監(jiān)護(hù)第12頁，共35頁。 一、初始階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸 氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè)SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)ACT 血常規(guī)（血小板、HB等）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥末梢涼？暖？-保暖、水箱調(diào)控？足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢顏色：紅潤？灰暗？花斑

4、？第13頁，共35頁。二、支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查 化驗(yàn)的追蹤呼吸機(jī) ECMO氧合器監(jiān)測(cè)強(qiáng)化護(hù)理措施第14頁，共35頁。 支持階段監(jiān)護(hù)ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)?、生化檢查無活動(dòng)出血ACT160 200s 有活動(dòng)出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb100g/L,HCT30%,應(yīng)補(bǔ)入血細(xì)胞有無低蛋白 水腫有無黃染第15頁，共35頁。氧合器氧合不良氧合器支持時(shí)間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測(cè)氧合能力 支持階段-機(jī)械并發(fā)癥血栓形成第16頁，共35頁。 膜肺血漿滲漏 從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高第17頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理

5、措施一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動(dòng)作等 應(yīng)密切觀察瞳孔變化，呼喚患者認(rèn)真作好記錄,給予必要的藥物治療第18頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施二、氣道的強(qiáng)化護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護(hù)理,防止VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 按需吸痰,嚴(yán)格無菌操作，密閉及防護(hù)第19頁，共35頁。三、體溫的觀察溫度過低 凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂體溫過高 耗氧量增加維持體溫在35-37 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施第20頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施四、胃腸道與營養(yǎng)支持密切監(jiān)測(cè)胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,

6、排便情況使用腸內(nèi)營養(yǎng)，防止胃腸脹氣適時(shí)使用TPN禁脂肪乳、異丙酚第21頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施五、出入量的監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)入量,尿量、超濾量等出量評(píng)估皮膚彈性每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入第22頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施六、各種管路的護(hù)理保證管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、避免牽拉,打折-安全！污染的物品及時(shí)更換：三通,接頭治療,給藥均嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理第23頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施 七、皮膚護(hù)理 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表項(xiàng)目4分3分2分1分感覺未受損輕度受限非常受限完全受限潮濕很少潮濕有時(shí)潮濕潮濕持續(xù)潮濕活動(dòng)能力可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)

7、坐輪椅臥床靈活程度（移動(dòng)力）不受限輕微受限嚴(yán)重受限無法活動(dòng)營養(yǎng)豐富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-無明顯問題有潛在問題有問題12分為高度危險(xiǎn)。第24頁，共35頁。 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施 八、心理支持患者多表現(xiàn)為煩躁,焦慮醫(yī)護(hù)人員言語撫慰適時(shí)使用鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛避免感染，嚴(yán)禁陪護(hù)嚴(yán)格探視-心情焦慮第25頁，共35頁。 可能會(huì)遇到的問題 1 心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理 增加血管活性藥用量,提高呼吸機(jī)輔助條件 _ - 繼續(xù)ECMO輔助2 系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理- 迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找 原因 - 準(zhǔn)備撤離物品,藥品,

8、搶救設(shè)備 - 做好床旁監(jiān)測(cè)三、終止階段第26頁，共35頁。ECMO并發(fā)癥的護(hù)理觀察出血限制ECMO成功率的重要因素 感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥第27頁，共35頁。 一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位第28頁，共35頁。 觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血 注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血護(hù)理觀察第29頁，共35頁。二、栓塞腦部 肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏

9、色、溫度； 運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法第30頁，共35頁。三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡第31頁，共35頁。四、溶血觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師第32頁，共35頁。 細(xì)心,責(zé)任心、有效溝通、關(guān)注細(xì)節(jié), 在ECMO治療中良好的護(hù)理配合能有效地減少ECMO并發(fā)癥的發(fā)生和惡化。 新的技術(shù)和治療方法將會(huì)帶來更多的護(hù)理問題，這有待于所有的護(hù)理同仁在今后的護(hù)理實(shí)踐中不斷積累。我們的經(jīng)驗(yàn)第33頁，共35頁。第

10、34頁，共35頁。11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文

11、教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石

12、遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。

13、峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)

14、構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而

15、明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，

16、需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，

17、移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場(chǎng)景映在太守的眼里，便

18、多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒

19、，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到