執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必備各類口訣-妊娠期合理用藥

1、長久以來，以往的學生和諸多同事、同行給我打電話詢問最多的問題就是妊娠期和哺乳期如何用藥，可能對于大多數(shù)干牙科的朋友來說，工作中更專注于手上的活兒，特殊情況的用藥就有些吃力了。 今兒有空，順勢把我平時講課的一篇資料曬一曬（部分也是網(wǎng)上搜下來的，我不過是綜合而已），大伙兒見笑了。一 妊娠期抗生素的應用抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物，根據(jù)美國FDA頒布的藥物對妊娠的危險分為5個等級標準(A類，對胎兒未見不良影響，危險性極小；B類，動物實驗未見對胎仔有危害，但在人類的安全性缺乏臨床對照研究，多種臨床用藥屬于此類；C類，動物實驗中對胎仔有不良影響，但在人類的安全性缺乏臨床對照研究；D類， 對胎兒有危害，

2、但臨床非常需要，又無替代藥物時，應充分權衡利弊后使用；X類，已證實人類有致畸作用，危害極大，禁止使用)，娠期婦女可以有消化道、泌尿道、呼吸道等處感染，選用抗生素常常是一個面臨的重要問題。這就要求臨床醫(yī)師既要掌握抗生素的作用原理，用量，毒副作用；也要掌握這些抗生素對胎兒的影響。既要達到治愈的目的，又要安全，減少對胎兒的影響。下面分別妊娠期可選用的，妊娠期慎用的，妊娠期禁用的三類分述于下。1 妊娠期選用的抗生素此類抗生素比較安全，對母體和胎兒基本無危害。1.1 青霉素類 青霉素類殺菌的原理是阻礙細菌細胞壁的合成，哺乳類動物無細胞壁。故對人體毒性最小，不致胎兒畸形，其缺點是；抗菌譜較窄，對-內(nèi)酰胺酶

3、不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥性，又對酸不穩(wěn)定，不能口服；易出現(xiàn)過敏反應。而現(xiàn)在投入使用的半合成復合青霉素類制劑已從多方面彌補了這些缺點，既耐酸，又耐酶，而且抗菌譜也增廣；還不易產(chǎn)生過敏反應，這類青霉素藥又不引起胎兒畸形，所以在妊娠期全過程均可使用，如氨卞青霉素，氧哌嗪青 霉素等，口服阿莫西林等。1.2 頭孢菌素類 此類抗生素與青霉素類極為相似，對母體及胎兒影響比較小，它比青霉素優(yōu)在抗菌譜廣，對酸及各種細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過敏反應發(fā)生率低，第一代頭孢菌素有一定的腎毒性，第二代腎毒性較低，第三代基本無毒性，孕婦全過程可使用。如頭孢派酮鈉。頭孢克洛等。1.3 大環(huán)內(nèi)脂類 大環(huán)內(nèi)脂類抗生素系抑菌劑，抗菌譜

4、與青霉素相似，對一般細菌引起的呼吸道感染很有效，尤其對衣原體，支原體，弓形體等細菌感染亦有效。組織分布，細胞內(nèi)移行良好，毒性低，變態(tài)反應也少，是孕期全過程可安全使用的抗生素，對呼吸道感染，而青霉素過敏的孕婦可首選。如阿奇霉素。2 妊娠期慎用的抗菌藥這類藥在孕婦使用時需要權衡利弊，確認利大于弊時方可使用。2.1 哇諾酮類 該類藥毒性低，可致畸形突變作用，可引起年幼兒關節(jié)病變。影響軟骨發(fā)育。對神經(jīng)、精神方面亦有影響，故妊娠期避免使用。2.2 磺胺類藥 該藥可通過胎盤進入胎體，與胎兒血中膽紅素競爭血漿蛋白的結合部位，使血漿游離型膽紅素增高，血漿游離膽紅素為脂溶性膽紅素可滲入血腦屏障；致胎兒腦損傷或出

5、生后新生兒黃疽。故妊娠期避免使用。2.3 抗菌的中藥 大青葉直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可早產(chǎn)，孕婦慎用，白藍根亦有類似作用也慎用。3 妊娠期禁用的抗菌藥該類藥對胎兒的危害確實，除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮使用。3.1 氨基糖試類 對耳、腎毒性大，是因為腎對該類藥清除能力差，藥物的濃度個體差異大；易使內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高。嬰兒出現(xiàn)聽力障礙，主要與用藥量有關，發(fā)生率為3-11%，該藥在妊娠全過程避免使用。如鏈霉素、卡那霉素等。3.2 四環(huán)素 該藥有典型的致胎兒畸形作用，孕早期可致胎兒四肢發(fā)育不良和短肢畸形，孕中期可致牙蕾發(fā)育不良；可發(fā)生先天性白內(nèi)障，孕后期可引起孕婦肝功能衰竭，如四

6、環(huán)素、土霉素等。3.3 紅霉素脂化物 該類藥可導致孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥和肝實質(zhì)損害，引起轉氨酶升高，肝腫大及阻塞性黃疽，其發(fā)生率高達40%，該藥在孕婦全過程應避免使用。如無味紅霉素、唬乙紅霉素。3.4 抗菌中成藥 穿心蓮可對抗孕酮，抑制絨毛滋養(yǎng)細胞生成，可導致流產(chǎn)，早孕都禁用。六神丸可引起子宮收縮引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，故孕婦禁用。4 妊娠期用藥原則4.1 正確選擇對胎兒無損害又對孕婦疾病治療最有效的藥物。4.2 用一種藥物解決問題的，應避免聯(lián)合用藥，用小劑量能達到治療目的，不用大劑量。4.3 未確定對胎兒有不良影響的藥盡量少用。4.4 孕期應盡量避免不必要的用藥，包括保健品，有報導人參有對胚胎致畸作用

7、，甘草可使孕婦早產(chǎn)。4.5 應先選擇對胎兒影響較小的藥物。4.6 防止胎兒畸形，妊娠前3個月不用二、三類藥，妊娠3個月后使用二類藥也應權衡利弊，三類藥禁止使用。附表：常用藥物分級（源于美國FDA）。 1、 抗組胺藥 氯苯那敏（B） 賽庚啶（B） 異丙嗪（C） 苯海拉明（C） 西咪替丁（B）2抗感染藥 慶大霉素（C）卡那霉素（D） 鏈霉素（D）妥布霉素（C） 兩性霉素乙（B）制霉菌素（B） 青霉素類（B）頭孢菌素類（B） 四環(huán)素類（D）氯霉素（C） 紅霉素（B）多粘菌素（B） 甲氧芐啶（C）對氨基水楊酸（C） 異煙肼（C）乙胺丁醇（B） 利福平（C）氟胞嘧啶（C） 金剛烷胺（C）碘苷（C） 磺胺

8、藥（B/D，長期大劑量服用成為D）呋喃妥因（B）甲硝唑（C） 氯喹（D）伯氨喹（C） 卡巴胂（D）雙碘喹啉（C） 哌嗪（B）噻吩嘧啶（C） 3、 抗腫瘤藥 氨基蝶呤（E）硫唑嘌呤（D） 博來霉素（D）環(huán)磷酰胺（D） 阿糖胞苷（D）柔紅霉素（D） 氟尿嘧啶（D）丙卡巴肼（D） 塞替哌（D）長春堿（D） 4自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物 氯卡巴膽堿（C）新斯的明（C） 毒扁豆堿（C）毛果蕓香堿（C） 阿托品（C）后馬托品（C） 東莨菪堿（C）多巴胺（C） 麻黃堿（C）腎上腺素（C） 異丙腎上腺素（C）去甲腎上腺素（D） 普萘洛爾（C） 5、 抗凝藥/凝血藥香豆素類（D）肝素（C） 尿激酶（C）氨甲苯酸（C） 6

9、、 心血管系統(tǒng)藥物地高辛（B）雙嘧達莫（C） 奎尼?。–）維拉帕米（C） 可樂定（C）二氮嗪（D） 肼屈嗪（B）甲基多巴（C） 米諾地爾（C）硝酸甘油（C）7、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物對乙酰氨基酚（B）阿司匹林（C/D） 可待因（C/D）哌替啶（B/D） 嗎啡（B/D）納洛酮（C） 吲哚美辛（B/D）保太松（D） 地西洋（D）乙琥胺（C） 苯妥黃鈉（D）苯巴比妥（） 氯丙嗪（） 氟哌啶醇（） 鋰監(jiān)（D）咖啡因（B） 乙醇（D/E） 8、 利尿藥 乙酰唑胺（C）氫氯噻嗪（D） 依他尼酸（D）呋塞米（C） 螺內(nèi)酯（D）氨苯蝶啶（D） 甘露醇（C） 9激素類藥物可的松（D）地塞米松（C） 潑尼松（B）雌二

10、醇（D） 己烯雌酚（E）口服避孕藥（D） 黃體酮類（D）氯丙磺脲（D） 胰島素（B）氯米芬（C/E） 10其他藥物氨茶堿（C）青霉胺（D） 沙利度胺（E）氯貝丁酯（C） 妊娠期其他用藥只好等到我的新書出來，大伙兒再詳細瞧吧。二 哺乳期用藥注意事項哺乳期婦女用藥宜選擇正確的用藥方式。如果不得不需要接受藥物治療時，應該選用乳汁排出少，相對比較安全的藥物。服藥時間應該在哺乳后30min至下一次哺乳前34h。最安全的辦法，是在服藥期間暫時不哺乳或者少哺乳。 一般來說，哺乳期婦女服用的藥物是以被動擴散的方式從母血通過乳腺轉到乳汁中。大部分藥物可以從乳汁中分泌出來，濃度也比較低，其乳汁中排出的藥量不超過日

11、攝入藥量的1%。只有紅霉素、磺胺甲基異惡唑、卡馬西平、地西泮等分子質(zhì)量較小或脂溶性較高藥物，從乳汁排出量較大，可使新生兒體內(nèi)血藥濃度達到或接近母體血液濃度?？偟膩碚f，哺乳期用藥特別注意藥物在乳汁中的排泄和用藥對嬰兒的影響。1藥物在乳汁中的排泄。母親用藥一般都能進入乳汁，但其中的含量很少超過母親攝入量的1%2%，故一般不至于給嬰兒帶來危害，然而某些藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應該考慮對哺乳嬰兒的危害，避免濫用。藥物在乳汁中的排泄受下列因素的影響：（1）藥物的分子量200的藥物難以通過細胞膜。（2）藥物在脂肪和水中的溶解度。（3）藥物與母體血漿蛋白結合的能力。只有在母親血漿中處于游離狀態(tài)的

12、藥物才能進入乳汁，而與母親血漿蛋白結合牢固的藥物，如：抗血凝的藥物不會在乳汁中出現(xiàn)。（4）藥物的離解度，離解度越低，乳汁中藥物濃度也越低。（5）藥物的酸堿度，堿性藥物如紅霉素易于在乳汁中排泄，而酸性藥物如青霉素、磺胺噻唑較難排泄。2哺乳期婦女用藥對嬰兒的影響2.1抗生素及磺胺類不同的抗生素自乳汁中排泄差異很大，其中從乳汁中排泄量較大的有紅霉素和林可霉素。紅霉素靜滴時，乳汁中濃度較血清濃度高5倍，但青霉素肌注或靜滴時，乳汁中濃度僅為血清濃度的2%20%。盡管有些抗生素在乳汁中濃度很高，可是達到嬰兒體內(nèi)的藥量有限，不能達到有效濃度，但可引起嬰兒過敏反應和導致耐藥菌株的發(fā)生。有些抗生素如卡那霉素和異

13、煙肼給乳母應用后，有可能導致嬰兒中毒，宜禁用?；前奉愅ㄟ^乳汁的藥量足以使磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的嬰兒發(fā)生溶血性貧血，或由于它從血漿蛋白中置換膽紅素而致新生兒黃疸。2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥據(jù)報道，癲癇病乳母每日口服苯妥英鈉和苯巴比妥各400mg，嬰兒出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥、全身瘀斑、嗜睡和虛脫；服用安定可使新生兒體重下降和發(fā)生高膽紅素血癥；服用眠爾通可導致新生兒中毒；服用溴化物和撲癇酮引起嬰兒嗜睡、皮疹等，故哺乳期婦女應避免長期服用這類藥物。2.3維生素乳母患有維生素1缺乏癥時，導致某種輔酶減少，碳水化合物代謝障礙，其氧化不全的中間產(chǎn)物如乳酸、乙酰醋酸、甲基乙二醛、丙酮酸在組織和體液包括乳汁中大量聚集，嬰兒吸入這種乳汁可發(fā)生中毒。2.4其他抗甲狀腺藥物、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰、抗癌藥、汞