連續(xù)性血液凈化治療之基本概念與原理

1、關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理1第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述二、清除機(jī)制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式四、其他相關(guān)概念第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3第一部分 概念及概述第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4CBP的概念CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5起源及發(fā)展史第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6起源及發(fā)展史第六張

2、，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7起源及發(fā)展史第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月8起源及發(fā)展史第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月9起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切第九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月10CBP的優(yōu)點(diǎn)平穩(wěn)的血流動力學(xué)。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除

3、毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。有利于營養(yǎng)和支持治療 。第十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月11CBP包括一系列的治療方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月12與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過UF：ultrafiltration超濾A：absorption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動

4、脈V：venous 靜脈HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血漿第十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月13CBP包括一系列的治療方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過動靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月14透析模式：血液

5、透析 血液濾過 超濾 吸附血管通路：動脈-靜脈 靜脈-靜脈第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月15第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月16第二部分 清除機(jī)制第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月17CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對流（convection）吸附（absorption）水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透 （）第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月18溶質(zhì)的清除第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月19彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最

6、終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月20彌散模式圖第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月21對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月22對流模式圖第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月23彌散與對流的比較透析對小分

7、子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月24吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中第二十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月25吸附模式圖第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月26全血吸附第二十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月27血漿吸附第二十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月28全血與血漿

8、對比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第二十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月29吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動。 滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。第三十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月31第三部分 CVVH、CV

9、VHD、 CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月32CVVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點(diǎn)是較HD有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。第三十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月33QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h

10、)Post-filter replacement fluid第三十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月34實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）血液濾過器置換液管路第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月35床邊CRRT機(jī)多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無透析液裝置第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月36血液濾過器高通量血液濾過器。中空纖維型血液濾過器 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜

11、。第三十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月37置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無菌、無致熱原！第三十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月38實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月39置換液離子濃度mEp/L第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月40置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜

12、脈管道中輸入第四十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月41前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量（2030L/次），溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險。適用：所有無特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋第四十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月42第四十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月43

13、第四十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月44CVVH管路血泵動脈壓監(jiān)測濾前壓監(jiān)測前置換液泵 置換液泵置換液 廢液肝素泵 濾器 超濾泵漏血檢測裝置超濾壓監(jiān)測 靜脈壓監(jiān)測 空氣捕捉器和檢測器空氣檢測夾第四十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月45CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透 膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜 兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分 子清除至體外。通過彌散的原理清除溶質(zhì)通過超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡第四十五張，PP

14、T共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月46血液透析裝置：血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路第四十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月47QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)第四十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月48透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢.臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血

15、透組高，且在營養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢 第四十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月49透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)生物相溶性差不能杜絕液中細(xì)菌進(jìn)入血液中，即反超現(xiàn)象。無吸附功能。對中分子清除能力差。高通合成膜的特點(diǎn)較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強(qiáng)的吸附能力（如AN69膜）。對中分子物質(zhì)的清除率高。第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月50IHD與CBP常用的治療參數(shù) IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量 250350 150200 透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治療時間34h24h/d 膜的通透性低高抗凝短時持續(xù)總超濾量10

16、301535（CVVH）凈超濾量103012尿素清除率2002501535第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月51CVVHDF 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月52CVVHDF結(jié)合CVVH的對流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要置換液和透析液第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月53QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(

17、0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月54血液透析濾過原理圖第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution第五十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月56SCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對流

18、清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭) 包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多第五十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過多,無溶質(zhì)清除第五十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對流對流對流彌散少量對流彌散少量對流彌散對流 彌散對流血管通路靜靜動靜靜靜動靜靜靜動靜靜靜泵驅(qū)動有無有無有無有超濾率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 00010001000100

19、01000置換量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 彌散0001416141618201820對流 2571015172525101013各種CBP技術(shù)的主要特征第五十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月59其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過CPFA：連續(xù)性血漿濾過吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP） 血漿置換（SPE） 免疫吸附（IA） 雙重血漿濾過（DFPP） 1.應(yīng)用高通量濾器2.彌散、對流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個泵控制超濾率5.不用置換液1.每天置換液輸入量超過50L2.增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性

20、3.炎癥介質(zhì)清除率高1.血漿濾過器分離血漿2.濾過的血漿進(jìn)入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi)第五十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-flux HD第六十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月61血液灌流原理圖第六十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月62血漿置換原理圖第六十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月63血液雙重濾過原理圖第六十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月64血漿吸附原理圖第六十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物

21、白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第六十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第六十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月67血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿

22、置換雙重濾過血液吸附第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月68血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月69血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月70血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化

23、學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第七十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月71第五部分 其它相關(guān)概念第七十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月72透析率：評價透析器的效果超濾率：評價濾器的效果影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對分子量、膜阻力 血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動力學(xué) 溫度第七十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月73纖維膜和合成膜的比較第七十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月74 纖維膜 合成膜第七十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月75有關(guān)膜器的相關(guān)